K 44: Vysoké amputace – hra čísel nebo skutečný nárůst, a proč?

V roce 2010 bylo podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky (obr. č. 1) v České republice 45 100 pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN), což představovalo 5,6 % diabetiků. 8 501 pacientů bylo ve stejném roce po amputaci. V roce 2011 bylo podle téže statistiky 44 011 pacientů se SDN, procentuální podíl těchto pacientů se ve srovnání s předchozím rokem výrazně nezměnil (5,3 % diabetiků). Po amputaci ale bylo 10 408 pacientů, což je o 1 907 osob více než v předchozím roce. Nemůžeme opomenout, že statistické zpracování poprvé zohlednilo v roce 2013 i výši amputace: 3 939 osob (37,8 %) mělo tzv. vysokou amputaci, tj. nad kotníkem. Nelze vyloučit, že nárůst amputací je dán pečlivějším hlášením nízkých amputací.

Otázkou tedy je, zda počet amputací u diabetiků u nás narůstá, klesá nebo je stejný? Víme, že počty vysokých amputací bývají nejčastějším parametrem při hodnocení kvality péče o pacienty se SDN. Tento parametr je předmětem diskuse – s ohledem na regionální diskrepance v distribuci incidence vysokých amputací, s ohledem na výsledky ze specializovaných podiatrických center a z běžných nemocnic, s ohledem na nejrůznější individuální charakteristiky pacientů v daném regionu apod.

Značné regionální rozdíly v incidenci vysokých amputací u diabetiků na 1 000 pacientů s diabetem za rok publikovali autoři např. v Anglii, kde je systém zdravotnictví podobný krajským nemocnicím u nás a sdružuje se pod názvem NHS (National Healthcare System). Dá se předpokládat, že při tomto systému zdravotnictví jsou obdobné podmínky pro podiatrickou péči v celé zemi. Autoři článku přesto předpokládají, že rozdíly v incidenci vysokých amputací jsou způsobeny především dostupností kvalitní péče, rozdílným rasovým složením místních obyvatel a rozdíly v charakteristikách pacientů (jejich přidruženými onemocněními, pokročilostí onemocnění SDN).

Nelze zapomínat, že SDN je známkou multiorgánového postižení. Hlavním faktorem je ale podle uvedené studie podcenění závažnosti onemocnění SDN jak pacientem, tak lékařem. Východiskem pro snížení amputací je proto včasná detekce SDN a specializovaná péče v podiatrické ambulanci. Dokladem pro to je jiná studie ve Švédsku, kde byla zjištěna nižší amputace v oblastech, kde byli pacienti posíláni do podiatrických ambulancí přímo regionálními sestrami než tam, kde byla organizace péče zdlouhavější, a pacienti měli doporučení od praktických lékařů.

Nízké amputace byly ve velké evropské studii Eurodiale nutné během jednoho roku léčby nově vzniklých ulcerací u 194 z 1 088 (18 %) pacientů. Mezi 14 velkými podiatrickými centry z 10 zemí Evropy byla poměrně velká variabilita ve frekvenci nízkých amputací a pohybovala se mezi 2–33 %. Frekvence vysokých amputací byla všeobecně nízká – do 5 %.

Cílem kvalitní podiatrické péče je dosáhnout nejen snížení celkových amputací, ale také změnit poměr mezi nízkými a vysokými amputacemi, které by neměly tvořit více než pětinu. Víme, že vysoké amputace jsou spojeny s vysokou mortalitou a s invaliditou, méně než 40 % pacientů přežívá 3 roky!

Jak jsme již naznačili, je obtížné zjistit, zda u nás vysoké amputace narůstají a ještě obtížnější je analyzovat příčiny. To, co můžeme dokumentovat, je vývoj vysokých amputací a chirurgických zákroků na noze u diabetiků hospitalizovaných v našem diabetologickém centru v IKEM (obr. č. 2).

Je zřejmé a statisticky signifikantně prokazatelné, že v našem centru počet chirurgických zákroků na noze u hospitalizovaných diabetiků narůstá a že se i mírně, i když nesignifikantně, zvyšuje počet bércových amputací. Za hlavní příčinu považujeme pozdní hospitalizaci pacientů, kteří buďto přijdou na podiatrickou ambulanci sami až s hlubokým defektem nebo flegmónou, nebo jsou k nám posláni na konzilium až ve stadiu sepse. Na zvyšování chirurgických intervencí se podílí i těžká ischemie dolních končetin u pacientů s diabetem, která může být dána nejen dlouhodobě špatně vyrovnaným diabetem, ale také kouřením a dalšími rizikovými faktory aterosklerózy, které se u pacientů s diabetickou nohou ne vždy vyšetřují a ovlivňují. V neposlední řadě si myslíme, že vyšší počet velmi sofistikovaných chirurgických zákroků na noze může být i výsledkem dobré spolupráce s chirurgií a erudicí specializovaného chirurga, který v rámci kurativní chirurgie nohy provádí speciální operace jako resekce metatarzofalangeálních kloubů, ulcerektomie a plastiky plantárních defektů apod.

Snížení vysokých amputací v rámci celé republiky je možné dosáhnout především důslednou realizací Národního diabetologického programu, který počítá s kvalitní péčí v podiatrických ambulancích realizovanou vysoce specializovanými odborníky. Nezbytná je také spolupráce těchto center s ostatními lékaři a sestrami pečujícími o diabetiky.