K9: Komplexní léčba kožních defektů v praxi dětského chirurga

Cílem sdělení je zhodnotit dlouhodobé zkušenosti s léčbou kožních defektů a s prevencí jizev v průběhu let 1983–2013.

Léčba kožních defektů je nedílnou součástí dětské chirurgické praxe, kromě termických a ztrátových poranění, léčení komplikací primárně znečištěných a devastovaných ran a ran primárně infikovaných (především pokousání zvířetem, štípnutí hmyzem, uštknutí hadem a další) řeší denně dětský chirurg problémy, které vznikají při léčbě v pediatrii, neonatologii, neurologii, dlouhodobě u hematoonkologických pacientů a pacientů hospitalizovaných na KAR (Klinika anestezie a resuscitace).

Cílem dlouhodobého úsilí je kromě vyléčení pacienta i snížení dopadu následků nejen na pacienta, ale celou jeho rodinu. Během výše uvedeného období se na KDCH FNM podařilo zkrátit a pro pacienty i jejich rodiče zpříjemnit dobu léčení a omezit tvorbu hypertrofických jizev po různých typech poranění.

Dlouhodobá péče

Roky 1983–2013 přinesly užití hydrokoloidních obvazů v kombinaci s enzymatickou nekrektomií – alginogelů, významnou složkou léčby zůstává laserterapie biostimulačním laserem s aplikací kompresí, masáží, vhodné rehabilitace a ergoterapie. Na urychlení hojení se podílí rovněž celková enzymoterapie (Wobenzym). V jednotlivých případech léčení je vždy uplatňován individuální přístup, v němž jsou kombinovány různé postupy.

Příznivým aspektem kombinované léčby alginogely je nízká frekvence výměny obvazů, umožňující maximální využití ambulantní péče, které příznivě ovlivňuje psychiku pacientů a celé jejich rodiny a vede k dalšímu zkvalitnění a zkrácení doby léčení.

Hydrokoloidy a enzymy

Hydrokoloidní obvazy odvozují svůj původ již od starověku. Podle dochovaných pramenů léčil Hippokrates popáleniny okluzním obvazem z přírodního kaučuku. Současné hydrokoloidy vznikly na bázi fyziologického prostředí mořské vody a jejich původním účelem bylo zachování vlhkého prostředí v ráně při její současné dekontaminaci.

Enzymy se schopností působení na všechny typy nekrotické eschary při zachování vitálních buněk v nekrotické tkáni (jedním z prvních užitých enzymů byla kolagenáza) se jako prostředek, umožňující rychlou, dostatečně účinnou a při tom organismus nezatěžující nekrektomii, začaly plně využívat počátkem 90. let 20. století. Enzymatická aktivita, která má v běžném prostředí velmi omezenou délku trvání, se významně prodlužuje působením vlhkého prostředí. Nejlepšího léčebného účinku je proto dosaženo kombinací s hydrokoloidy – nyní alginogely.

Prototypem nekrolytických enzymů byla kolagenáza (enzymatická mast Iruxol firmy Knoll), hydrokoloidy byly zastoupeny dlouhé období krytem Aquagel (Rybus a Rybus). Od roku 2000 byly tyto prostředky nahrazeny výrobky firmy Flen Pharma (Belgie) Flamigel, Flaminal Forte a Flaminal Hydro, především pro jejich univerzální vlastnosti, které lze využívat při léčbě popálenin, ztrátových kožních poranění, hlubokých nehojících se defektů a dekubitů, nehojících se nebo sekundárně infikovaných ran zvláště u pacientů s poruchou imunity a v těžkém septickém stavu, u onkologických pacientů, u novorozenců a kojenců, stejně jako prostředku pro zlepšení kosmetického efektu hojení ran při úrazech, standardních i plastických operacích.

Flamigel je baktericidní hydrokoloidní gelové krytí, udržující konstantní hladinu vlhkosti pro optimální průběh hojení rány. Podporuje granulaci a tvorbu nového epitelu, kyselé prostředí (pH 4,5) a metyl a propylparaben hydroxybenzoáty ničí absorbované bakterie.

Flaminal Forte je hydroaktivní koloidní gel obsahující alginát a enzymy – alginogel. Obsahuje dva druhy enzymů: glukózo-oxidázu a laktoperoxidázu, má zvýšenou baktericidní schopnost i absorpční kapacitu, zajišťuje selektivní přístup k bakteriím a keratinocytům.

Flaminal Hydro obsahuje totožné enzymy, pozměněnou formou makrogolu má zvýšenou hydratační schopnost.

Baktericidní schopnosti alginogelů byly opakovaně prokázány ve srovnávacích studiích (viz literatura).

Laserterapie a prevence jizev

Účinky působení červeného světla na hojení ran a kožních defektů jsou rovněž známy již od starověku. Laserterapie je na Klinice dětské chirurgie FN v Motole používána jako léčebná metoda od roku 1987. Laserové červené záření o vlnové délce 632,8 nm a všech délek v pásmu 630–680 nm má výrazný biostimulační efekt v poškozené tkáni.

Přímé působení laserového paprsku je s modulací prostorového uspořádání fibroblastů kromě mechanické komprese nejefektivnější prevencí i léčbou hypertrofických jizev.

Základní podmínkou pro vytvoření uspokojivého kosmetického efektu léčení je použití trojkombinace: alginogel+enzymy+laser. Plošný okluzní kompresivní obvaz s nízkou frekvencí převazů zabraňuje vytváření hypertrofických jizev. Pacienti jsou nejčastěji ambulantně ošetřováni jednou za 3–5 dní.

Další kombinace

Ani osvědčené zavedené postupy nemusí vždy vést k rychlému úspěšnému hojení. Za tímto účelem jsou i na našem pracovišti aplikovány další metody (chirurgická úprava jizev, autotransplantace) a prostředky, včetně celkové enzymoterapie, aplikace kolagenu a dalších.

Soubor pacientů

V letech 1983–2013 bylo na KDCH FNM hospitalizováno ročně v průměru 3 000 pacientů a 17 800 pacientů projde ročně ambulantní složkou kliniky, 33 % ambulantních pacientů je léčeno pro některý z výše uvedených problémů. Průměrná doba léčení defektu je 15,6 dne včetně rozsáhlých a velmi hlubokých. Průměrná doba dekontaminace rány byla v letech 2010–2011 7 dní.Většina pacientů je v posledních 10 letech léčena ambulantně. Výskyt hypertrofických jizev poklesl z 29,9 % v roce 1983 na 3,1 % v průběhu roku 2010.

Spokojený pacient

Současným trendem je uspokojivý kosmetický efekt hojení. Nezastupitelnou úlohu při terapii hraje odborná psychologická péče o celou rodinu, rehabilitace a návrat ke sportu, ergoterapie zvláště u postižení horních končetin, hra na hudební nástroje.

Požadovaným výsledkem kombinované terapie, mezioborové spolupráce a individuálního přístupu je spokojený pacient a jeho rodina.