Použití rivaroxabanu v prevenci cévní mozkové příhody u pacienta s chronickým srdečním selháním a nevalvulární fibrilací síní –  kazuistika

Souhrn

Rivaroxaban je přímý orální inhibitor faktoru Xa, který je indikován k prevenci tromboembolických příhod u pa­cientů s nevalvulární fibrilací síní. Kazuistika z reálné praxe ukazuje možnost použití rivaroxabanu v primární prevenci cévní mozkové příhody u pa­cienta s chronickým srdečním selháním a vysokým rizikem tromboembolické příhody a se středně vysokým rizikem krvácení. Toto sdělení zdůrazňuje nutnost opakovaných laboratorních kontrol u těchto vulnerabilních pa­cientů se sledováním především renálních parametrů během epizod kardiální dekompenzace.

Klíčová slova:
nevalvulární fibrilace síní –  srdeční selhání –  renální funkce –  antikoagulační terapie –  rivaroxaban

Úvod

Rivaroxaban je přímý orální inhibitor faktoru Xa, který je indikován k prevenci tromboembolických příhod u pa­cientů s nevalvulární fibrilací síní (FS). Poznatky o jeho účinnosti a bezpečnosti vycházejí především z randomizované studie III. fáze klinického výzkumu ROCKET-AF [1]. Tato studie prokázala u 14 264 pa­cientů s nevalvulární FS, že rivaroxaban je stejně účinný ve snížení rizika cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolizace jako warfarin se srovnatelným rizikem krvácivých příhod. Výjimkou byl výskyt intracerebrálních krvácení a fatálních krvácení, kde výskyt těchto příhod byl významně nižší u pa­cientů léčených rivaroxabanem [2,3]. U pa­cientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) jsou přítomny všechny tři podmínky vzniku trombózy podle Virchowovy triády: zpomalení krevního toku, poškození cévní stěny a zvýšená srážlivost krve. Zpomalení krevního průtoku je způsobeno nejen snížením srdečního výdeje, ale i dilatací srdečních oddílů a zvýšenou viskozitou krve. I přes tyto skutečnosti je evidence tromboembolických příhod u SS poměrně nízká. Výskyt CMP, plicní a periferní embolie se odhaduje na 2 % ročně, což je méně než výskyt infarktu myokardu (IM) (3 % ročně) a náhlé srdeční smrti (5– 10 % ročně). Incidence trombotických vaskulárních příhod však může být podhodnocena, protože jsou často klinicky němé. Koronární trombóza může být u pa­cientů s CHSS příčinou náhlé srdeční smrti a progrese srdeční insuficience. Žilní trombóza a embolie je častější u pa­cientů s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory, u pa­cientů s ejekční frakcí levé komory pod 20 % se zvyšuje riziko žilní trombózy až 40krát. U srdečního selhání se zvyšuje i riziko nitrosrdeční trombózy, a to jak v levé komoře, tak v levé síni. Prevalence trombu v levé komoře se u pa­cientů s CHSS odhaduje na méně než 10 %. U pokročilého SS prokazují echokardiografické studie spontánní echokontrast jako nepřímou známku zvýšené viskozity krve [4– 7]. Riziko tromboembolických příhod významně zvyšuje FS.

Popis případu

Pa­cient ve věku 68 let s anamnézou diabetes mellitus 2. typu na perorální terapii (PAD), s chronickým onemocněním ledvin, ischemickou chorobou srdeční po IM spodní stěny v roce 1995 a po trojnásobném aortokoronárním bypassu v roce 1996, s poinfarktovou srdeční dysfunkcí a ejekční frakcí levé komory 30% s rozvojem CHSS od roku 2009 měl poprvé evidenci o flutteru síní v roce 2000, kdy podstoupil radiofrekvenční ablaci (RFA) kavotrikuspidálního istmu. V této době byl přechodně léčen antikoagulační terapií antagonistou vitaminu K warfarinem. Při této terapii měl nežádoucí gastrointestinální účinky léčby, terapie warfarinem však byla přerušena až za jeden rok po RFA při opakovaně dokumentovaném sinusovém rytmu. U pa­cienta došlo od roku 2009 k progresi symp­tomů srdečního selhání až do funkční třídy NYHA III. Vzhledem k srdeční dysfunkci a šíři QRS komplexu nad 150 ms bylo u pa­cienta indikováno zavedení srdeční resynchronizační léčby spolu s implantací automatického defibrilátoru. Anamnestické údaje ukazuje tab. 1.

V dalším průběhu byla u pa­cienta zjištěna perzistující FS, podstoupil elektrickou kardioverzi a následně izolaci plicních žil v červenci 2014. Farmakoterapii pa­cienta v době zjištění fibrilace síní ukazuje tab. 2. U pa­cienta byla zahájena terapie warfarinem s cílem INR 2– 3 (international normalized ratio). Indikace k antikoagulační terapii byla dána zjištěním aktuálního rizika CMP. Rizikové skóre pa­cienta spolu s rizikem krvácení je uvedeno v tab. 3. K posouzení rizika CMP a rizika krvácení byly použity laboratorní výsledky, které ukazuje tab. 4

V dalším průběhu pa­cient špatně toleroval léčbu warfarinem s gastrointestinálními příznaky a při opakovaném měření byla zjištěna opakovaně hodnota INR mimo terapeutické rozmezí 2– 3. S pa­cientem byla probrána možnost změny antikoagulační léčby na novou anti­koagulační látku (NOAK). Protože pa­cient jednoznačně preferoval dávkování jednou denně, byla u nemocného zahájena terapie rivaroxabanem v úvodní dávce 20 mg jednou denně. U pa­cienta v průběhu roku 2015 došlo k recidivě FS, recidiva arytmie byla spojena s epizodami dekompenzace SS vyžadující zvýšení dávek diuretik. Změny koncentrace kreatininu při epizodách kardiální dekompenzace ukazuje tab. 5.

Vzhledem k poklesu odhadované glomerulární filtrace bylo nutné redukovat dávku rivaroxabanu. U pa­cientů se středně závažnou (clearance kreatininu 30–49 ml/ min) nebo závažnou (clearance kreatininu 15–29 ml/ min) renální nedostatečností platí doporučení pro dávkování: pro prevenci CMP a systémové embolizace u pa­cientů s nevalvulární FS je doporučené dávkování 15 mg jednou denně. Použití se nedoporučuje u pa­cientů s clearance kreatininu < 15 ml/ min.

V našem případě pa­cient pokračuje dávkou 15 mg rivaroxabanu denně. Pa­cient podstoupil 25. srpna 2015 úspěšnou reizolaci plicních žil a od té doby má trvale sinusový rytmus (resp. síní spouštěnou biventrikulární stimulaci) a nebyl hospitalizován. Při poslední kontrole zůstává hodnota odhadované clearance kreatininu < 50 ml/ min, proto byla ponechána dávka rivaroxabanu 15 mg denně. Pa­cient při této terapii neměl při dalším sledování žádnou tromboembolickou ani krvácivou nežádoucí příhodu.

Závěr

Rivaroxaban představuje alternativu antikoagulační terapie v prevenci tromboembolických příhod u pa­cientů s nevalvulární FS a nemožností udržet terapeutické rozmezí při léčbě antagonistou vitaminu K warfarinem a vysokým rizikem, kteří preferují dávkování jednou denně. Vždy je nutné kromě výpočtu rizika cévní mozkové příhody (CHA₂DS₂VASc skóre) stanovit skóre krvácení. V tomto případě bylo HAS-BLED skóre 3, tedy středně závažné, ale přijatelné riziko pro zahájení anti­koagulační terapie. Tento konkrétní případ také ukazuje nedostatky při stanovení rizika krvácení pomocí ATRIA skóre. Podle současných poznatků je HAS-BLED skóre přesnější v odhadu rizika závažných krvácení než skóre ATRIA [8,9]. U pa­cientů s chronickým srdečním selháním je nutné myslet na možnost dynamických změn ledvinných funkcí v období kardiální dekompenzace.

Podpořeno MZ ČR –  RVO (Nemocnice Na Homolce –  NNH, 00023884), IG150505.

Doručeno do redakce: 10. 3. 2016

Přijato po recenzi: 21. 3. 2016

doc. MU Dr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

filip.malek@homolka.cz