Kazuistika pacientky s triple  negativním karcinomem prsu, která při léčbě paklitaxelem a bevacizumabem dosáhla kompletní remise plicního, uzlinového a kostního metastatického postižení

Súhrn

Východiska:

Metastatický karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění, cílem léčby je prodloužení života pacientky při zachování či zlepšení jeho kvality. Tři studie fáze III (E2100, AVADO a RIBBON‑ 1) prokázaly přínos přidání bevacizumabu ke standardní chemoterapii 1. linie. V těchto studiích bylo dosaženo zvýšení četnosti odpovědí a prodloužení přežití bez progrese. Přidání bevacizumabu nezvyšuje toxicitu chemoterapeutických režimů. Bevacizumab je od roku 2007 registrován k léčbě nemocných s metastazujícím karcinomem prsu.

Případ:
Uvádíme kazuistiku naší pacientky léčené bevacizumabem, u které bylo dosaženo výborného léčebného efektu. V roce 2003 byl u tehdy 40leté pacientky diagnostikován lobulární karcinom prsu pT2pN0M0, ER negativní, PgR negativní, HER2 negativní. Byla podána adjuvantní chemoterapie FAC. Po šesti letech, v březnu 2009, došlo k relapsu onemocnění s postižením mediastinálních uzlin, plic, pleury a skeletu. V květnu 2009 byla zahájena léčba týdenním režimem paklitaxelu (ukončen v listopadu 2009) v kombinaci s bevacizumabem, který byl ukončen v dubnu 2010 po 11 měsících léčby při dosažení úplné remise, a to jak v plicích a mediastinu, tak ve skeletu. Léčba pokračuje pouze podáváním bisfosfonátu.

Závěr:
I naše zkušenost ukazuje, že bevacizumab je přínosem pro léčbu metastatického karcinomu prsu.

Klíčová slova:
metastatický karcinom prsu –  paklitaxel –  bevacizumab

Úvod

Metastatický karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění. Cílem léčby je prodloužení života pacientky při zachování či zlepšení jeho kvality. Tři studie fáze III (E2100, AVADO a RIBBON  1) [1– 3] prokázaly přínos přidání bevacizumabu ke standardní chemoterapii 1. linie. V těchto studiích bylo dosaženo zvýšení četnosti odpovědí a prodloužení přežití bez progrese. Bevacizumab je od roku 2007 registrován k léčbě nemocných s metastazujícím karcinomem prsu [4].

Popis případu

Uvádíme kazuistiku naší pacientky léčené bevacizumabem, u které bylo dosaženo výborného léčebného efektu.

U 40leté pacientky bez závažných komorbidit, operací, úrazů a bez trvalé medikace byl v červnu 2003 diagnostikován karcinom pravého prsu. Byla jí provedena pravostranná mastektomie sec. Madden a extirpace sentinelových uzlin. Pooperačně byl nádor hodnocen jako pT2pN0M0. Histologicky byl prokázán infiltrující lobulární karcinom s nekrózami komedonového typu, s lymfangioinvazí, triple negativní. Odstraněno osm lymfatických uzlin, všechny bez průkazu nádorových buněk. Pacientka byla indikována k adjuvantní chemoterapii FAC a následné radioterapii na oblast jizvy. V období 7/ 2003– 11/ 2003 absolvovala šest sérií chemoterapie v režimu FAC. Následovala lokoregionální radioterapie na oblast jizvy a hrudní stěny po ablaci v celkové dávce 50 Gy/ 25 frakcí, dále byla pacientka dispenzarizována. V době stanovení diagnózy i při ukončení léčby nebyly prokázány známky generalizace nádorového onemocnění, hodnoty tumor markerů CEA a CA 15/ 3 se pohybovaly ve fyziologickém rozmezí.

Od října 2008 pacientka udávala bolestivost pravostranných dolních žeber. Při scintigrafii skeletu jsme zjistili zvýšenou osteoblastickou aktivitu v oblasti 9. žebra vpravo dorzálně. Nález však imponoval jako posttraumatický stav, metastatický původ byl málo pravděpodobný. RTG vyšetření žeber neprokázalo patologii. Vzhledem k progresi bolestí bylo v listopadu 2008 provedeno CT vyšetření žeber. Nález v oblasti žebra se jevil spíše jako reparační změny po fraktuře. Až v únoru 2009 byla na opakovaném CT hrudníku prokázána usurace 9. žebra vpravo v terénu patologické fraktury při meta procesu a zároveň byla zjištěna oboustranná subpleurálně uložená ložiska do 15 mm. PET/ CT vyšetření v březnu 2009 stanovilo konečnou diagnózu –  osteolýza 9. žebra vpravo dorzálně, vícečetná ložiska nádorové tkáně na plicích do 10 mm, další na pleuře, postižení lymfatické uzliny předního mediastina velikosti 23 × 14 mm, pravostranný fluidothorax (obr. 1). Hodnoty tumor markerů se stále pohybovaly ve fyziologických mezích.

Léčba a její výsledky

V dubnu 2009 jsme analgeticky ozářili 9. žebro vpravo v celkové dávce 30 Gy/ 10 frakcích, byl nasazen bisfosfonát  ibandronát per os. Od května 2009 jsme zahájili paliativní systémovou léčbu. Bylo rozhodnuto o kombinaci chemoterapie taxanovým derivátem s bio­logickým preparátem bevacizumabem, v následujícím režimu byl podán paklitaxel 90 mg/ m² i.v. den 1, 8, 15 v intervalu 28 dnů + bevacizumab v dávce 10 mg/ kg i.v. v intervalu 14 dnů.

Po třech měsících léčby byl na kon­trolním PET/ CT vyšetření prokázán zřetelný efekt léčby. Ložiska v plicích vymizela, uzlina předního mediastina se zmenšila a byla metabolicky neaktivní, stále přetrvávala vyšší metabolická aktivita osteolytické metastázy v 9. žebru, přestože i jeho aktivita se snížila. Proto jsme pokračovali v aplikaci daného režimu po dobu dalších tří měsíců. V prosinci 2009 při kontrolním PET/ CT již nebyly přítomny žádné plicní či pleurální metastázy, mediastinální uzlina jevila jen nepatrně vyšší metabolickou aktivitu charakteru fibrotických změn. Ložisko v žebru prokazovalo metabolickou aktivitu na dolní hranici pásma malignity.

Vzhledem k velmi dobrému efektu léčby jsme rozhodli o jejím dalším pokračování, tentokrát jen monoterapií bevacizumabem ve stejném režimu. Podávání taxanu bylo ukončeno pro progredující projevy toxicity –  artralgie, retence tekutin. Pacientka nadále medikovala perorální bisfosfonát.

V dubnu 2010 bylo provedeno další kontrolní PET/ CT ke zhodnocení efektu léčby (obr. 2). Při vyšetření nebylo zjištěno žádné patologické ložisko hypermetabolizmu glukózy. Ztluštělé 9. žebro vpravo dorzálně nevykazovalo zvýšenou metabolickou aktivitu. 11měsíční léčbou bevacizumabem v kombinaci s paklitaxelem bylo dosaženo kompletní regrese metastatických ložisek ve všech původně popisovaných lokalitách. Biologická léčba byla ukončena, pacientka nadále medikuje bisfosfonáty, klinicky je bez bolestí skeletu.

Během léčby byl pozorován nízký výskyt nežádoucích účinků. Jedenkrát jsme zaznamenali prostou leukopenii STUPNĚ 4. V dalších několika málo případech hematologickou toxicitu STUPNĚ 2, avšak vždy bez nutnosti úpravy dávky léčivých přípravků. Podávání taxanu bylo spojeno s vyšším nárůstem nezávažných artralgií, myalgií a s retencí tekutin. Od 9. měsíce léčby bevacizumabem jsme zaznamenali výskyt bílkoviny v moči 1+, od 10. měsíce léčby hypertenzi, doprovázenou otoky prstů horních končetin. Pacientce byla předepsána běžná antihypertenziva.

Závěr

Léčbou bylo dosaženo úplné odpovědi v mediastinálních uzlinách, plicích i skeletu. V souvislosti s léčbou bevacizumabem nebyly zaznamenány významné nežádoucí příhody. Přidání bevacizumabu nezvyšuje toxicitu chemoterapeutických režimů. Naše zkušenost ukazuje, že bevacizumab je přínosem pro léčbu metastatického karcinomu prsu.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.
The author declares she has no potential con­flicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Zlatuše Bravencová
Klinika onkologická
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: bravencova@email.cz