Chirurgická léčba alární insuficience - metoda rotace laterálního raménka alární chrupavky

Souhrn

Alární insuficience představuje funkční a kosmetickou dysfunkci snižující kvalitu života nemocných. V chirurgické léčbě se uplatňují buď metody využívající štěpy z autologní chrupavky nebo chirurgické postupy, při kterých je laterální raménko alární chrupavky relokováno a fixováno suturou.

Sledovaný soubor 12 pacientů byl operován metodou kraniální rotace laterálního raménka alární chrupavky. Byly zhodnoceny výsledky bezprostředně a 6 měsíců po operaci, a to jednak subjektivními pocity nemocných, jednak objektivním měřením šíře nostrily při usilovném nádechu.

Bezprostředně po operaci udávali všichni pacienti stav jako zlepšený. Po šesti měsících dva nemocní hodnotili stav jako stejný jako před operací. Průměrná šíře nostrily při usilovném nádechu byla před výkonem 1,75 mm a za šest měsíců po operaci 6,60 mm. Metoda kraniální rotace laterálního raménka představuje efektivní a relativně jednoduchý způsob chirurgické léčby alární insuficience zejména u nemocných, kde není přítomno výraznější poškození alární chrupavky předchozím traumatem či chirurgickým výkonem.

Klíčová slova:
alární insuficience, zevní nosní chlopeň, rhinoplastika.

ÚVOD

Alární insuficience (kolaps) vzniká při inspiraci vlivem podtlaku, při kterém dochází k dislokaci laterálního raménka dolní chrupavky směrem dolů a mediálně, což je spojeno se zhoršením nosní průchodnosti a poruchou dýchání. Postižení může být jednostranné či oboustranné. Jako důvody, které vedou ke vzniku této funkční, ale i estetické deformity, se uvádějí:

• specifické anatomické dispozice spojené s malpozicí alární chrupavky,
• ztráta elasticity tkání zejména vlivem věku,
• trauma,
• iatrogenní postižení - jizevnaté procesy po operacích nosu, ať již rozsáhlejší resekční výkony např. pro nádor, ale i jako důsledek nadměrné či nevhodné redukce při kosmetické operaci.

Léčba této deformity, která může významně snižovat kvalitu života nemocných, spočívá zejména v chirurgické intervenci. Pouze u starších nemocných či pacientů, u nichž je operace kontraindikována, lze užít plastového dilatátoru. Zařízení se zavádí do vestibula zejména na dobu spánku. Chirurgické postupy, které se užívají v léčbě alární insuficience, lze rozdělit následovně:

• metody využívající štěpy (autologní chrupavku) vhodné zejména při rozsáhlejších pooperačních a posttraumatických lézí alárních chrupavek,
• metody, při kterých je laterální raménko relokováno a fixováno stehem.

Některé techniky, které užívají permanentní fixaci chrupavky v nové pozici stehem, vyžadují otevřený přístup jako například oboustranná rozšiřující sutura dle Parka (12). Jiné jsou založeny na přídatných incizích - Paniellova metoda závěsu na rima orbitalis využívající transkonjuktivální incizi (11) či její modifikace s použitím přídatných kožních řezů (4). Výhodou těchto závěsných metod je jejich dobrá stabilita.

Následující sdělení se zabývá metodou rotace laterálního raménka alární chrupavky jak byla původně popsána Rettingem a Masingem v roce 1981 (13). Metoda rotace laterálního raménka je vhodná zejména u pacientů, kde nepředpokládáme výraznější destrukci či defekt laterálních chrupavek. V těchto případech jsou vhodnější některé z metod využívající štěp z autologní chrupavky, jímž je křídlo vyztuženo a klade tak větší odpor podtlaku vznikajícímu při inspiriu (butterfly graft, lateral crural strut graft, alar batten graft, intercartillaginous graft) (2, 5, 7). Ve stejné indikaci lze použít i syntetické materiály (15). Metoda využívající kraniální rotace laterálního raménka alární chrupavky poskytuje dobrý funkční i kosmetický efekt a byla následně některými autory modifikována (8, 9). Tato technika je pacienty velmi dobře snášena a byla zvolena s ohledem na možnost jejího relativně snadného provedení v režimu jednodenní chirurgie v lokální anestezii.

MATERIÁL A METODA

V letech 2005-2007 bylo na ORL klinice 3. LF UK a FNKV operováno touto metodou 12 nemocných, celkem 15 stran. U třech nemocných byl proveden oboustranný výkon v jedné době. Soubor tvořilo 7 mužů a 5 žen. Nejmladšímu bylo 21 a nejstaršímu 72 let (průměrný věk 45,2). Čtyři nemocní měli v anamnéze předchozí septoplastiku, u dvou byla dříve provedena rhinoplastika z estetických důvodů. Jako hlavní diagnostické kritérium byla zvolena přítomnost retrakce nosního křídla při usilovném nádechu.

Sedm nemocných bylo operováno v lokální a 5 v celkové anestezii. Před infiltrací anestetikem (obvykle s adrenalinem) jsme vyznačili na kůži kontury laterálního raménka alární chrupavky. Infiltrace byla vždy užita k usnadnění následné preparace a zlepšení přehlednosti operačního pole i při celkové anestezii. Vlastní přístup jsme volili marginální incizí podél dolního okraje chrupavky. Preparujeme nejprve vestibulární povrch laterálního raménka v subperichondriální vrstvě a poté i vnější povrch extraperichondriálně, takže laterální raménko lze snadno luxovat zevně. Po uvolnění alární chrupavky je vytvořen krátký tunel nad horní laterální chrupavkou v extraperichondriální vrstvě. Tímto tunelem je extranazálně vyveden a fixován vodící steh ze vstřebatelného materiálu, který je založen na distálním konci laterálního raménka a zabezpečuje jeho kraniální rotaci. Operace je ukončena suturou operační rány ve vestibulu.

VÝSLEDKY

Sledovali jsme a hodnotili příčinu insuficience v souvislosti s peroperačním nálezem na alární chrupavce, bezprostřední funkční výsledek po operaci a funkční i estetický výsledek 6 měsíců po operaci. Stupnice pro subjektivní zhodnocení byla: zhoršeno, nezlepšeno, zlepšeno, potíže zcela vymizely. Výsledky jsou znázorněny na grafech 1 a 2.

Pro objektivní zhodnocení bylo zvoleno měření šířky nostrily v nejužším místě při usilovném nádechu před operací, bezprostředně po výkonu a za dalších šest měsíců. Jako příčina alárního kolapsu byla u 5 nemocných zjištěna snížená elasticita tkání a slabost alární chrupavky, u 3 pacientů malpozice distální části laterálního raménka s mediální protruzí, u dvou nemocných byla shledána nadměrná resekce cefalické části laterálního raménka a ve dvou případech byly shledány jizevnaté procesy traumatického původu.

Zatímco bezprostředně po operaci hodnotili všichni nemocní stav jako zlepšený nebo vymizení obtíží, za 6 měsíců tři pacienti s původním vymizením obtíží stav přehodnotili pouze na částečné zlepšení. Dva nemocní kvalifikovali stav dokonce jako identický jako před zákrokem. U jednoho z nich byla i objektivně zřejmá recidiva kolapsu v oblasti vnější nosní chlopně a musel být reoperován 8 měsíců po primárním výkonu metodou s užitím štěpu z autologní chrupavky. Ke zhoršení po výkonu nedošlo u žádného nemocného.

Průměrná šíře nostrily při usilovném nádechu byla před výkonem 1,75 mm. Bezprostředně po operaci činila průměrná šíře 7,66 mm. Za šest měsíců došlo k mírnému zúžení na 6,42 mm v průměru. Kromě mírného otoku nebyla zaznamenána žádná komplikace.

DISKUSE

Alární insuficienci je třeba odlišit od poruchy funkce vnitřní nosní chlopně, která je podmíněna zúžením v místě kaudálního okraje horní laterální chrupavky. Alární kolaps může být přehlédnut při běžném klinickém vyšetření za použití nosního spekula. Rovněž rinomanometrické vyšetření při použití oliv zavedených vestibula tuto poruchu inspirace neodhalí. Naše výsledky potvrdily účinnost zvolené metody při zachování jednoduchosti provedení a dobré tolerance pacientem. Jisté opatrnosti je třeba při preparaci laterálního raménka směrem k oblasti dómu a mediálnímu raménku, která může při rotaci laterálního raménka současně vést k mírné kraniální rotaci a rozšíření oblasti hrotu nosu (9). I za cenu menší dosažené celkové rotace jsme toto nikdy neprovedli, a proto jsme tento nevítaný jev u našich nemocných nezaznamenali. Estetický aspekt může být posílen, je-li rotace doplněna mírnou redukcí cefalické části laterálních ramének či zeštíhlením kolumely, když je toto indikováno (obr. 1, obr. 2).

Z našich výsledků je zřejmá tendence k mírnému návratu raménka do původní polohy během následujících 6 měsíců po operaci, což je zcela obvyklé a odpovídající zkušenosti i při jiných repozičních operacích na hrotových chrupavkách. Z toho hlediska je nutné během výkonu exaktně uvolnit subperichondrálně část chrupavky, která bude užita k vyztužení, vytvořit pro ni dostatečný nový prostor a tam ji zafixovat. Rotaci je nutno mírně „překorigovat“(10).

ZÁVĚR

Metoda kraniální rotace laterálního raménka alární chrupavky představuje účinný způsob korekce alárního kolapsu u pacientů s touto funkční i estetickou poruchou. Její výhody spočívají v relativně jednoduché proveditelnosti zavřeným přístupem, možnosti realizace i v lokální anestezii a v relativně nízkém riziku komplikací.

MUDr. Petr Schalek

ORL klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: schalek@fnkv.cz