Cholesteatóm blany bubienka – kongenitálny či získaný?

Souhrn

Kongenitálny cholesteatóm sa môže vyskytnúť kdekoľvek v spánkovej kosti. Osobité postavenie má veľmi zriedkavý cholesteatóm blany bubienka. Opisujeme prípad päťdesiatštyriročného pacienta s cholesteatómom blany bubienka. Choroba sa prejavila iba jediným symptómom - poruchou sluchu pri diskrétnom lokálnom otoskopickom náleze.

Diskutujeme o etiológii a možnom patomechanizme vzniku choroby ako aj o rôznorodosti prejavu chorobných zmien blany bubienka pri tejto diagnóze.

Kľúčové slová:
cholesteatom, blana bubienka.

ÚVOD

Blana bubienka je hraničnou štruktúrou medzi vonkajším a stredným uchom. Jej sliznica, ktorá pochádza z endodermy, patrí k strednému uchu. Epiderma, ktorá pochádza z ektodermy, patrí k vonkajšiemu uchu. Stredná vrstva, lamina propria, ktorá vznikla z mesodermy, je skutočnou hranicou.

Cholesteatóm stredného ucha zvyčajne spájame s klasickým nálezom perforácie blany bubienka v oblasti Schrapnellovej membrány alebo posterosuperiórneho kvadrantu, intermitentným výtokom a poruchou sluchu.

No cholesteatóm sa môže prejaviť aj úplne inak. Pacient má zdanlivo nevysvetliteľnú poruchu sluchu pri otoskopickom náleze celistvej, resp. normálnej blany bubienka a chýbaní evidentných deštruktívnych zmien pri zobrazení. V tomto prípade je pravdepodobne choroba kongenitálna, no jednoznačne to dokázať je mnohokrát ťažké.

Výskyt kongenitálneho cholesteatómu sa dlho považoval za veľmi zriedkavý. Avšak v posledných 30 rokoch sa až 10-38 % všetkých cholesteatómov u detí považuje za kongenitálne (8). Pravdepodobne je to v dôsledku lepšej informovanosti, dokonalejšej diagnostiky a liečby. Rovnako významným faktorom zodpovedným za tento nárast je aj zmena kritérií, ktoré kongenitálny cholesteatóm definujú. No mnohí, aj keď uznávajú vyššie uvedené, spochybňujú zvýšený výskyt kongenitálneho cholesteatómu (5, 8). Jedno však akceptujú všetci, a to spájanie in-taktnej blany bubienka s kongenitálnym pôvodom. Nedávno sme publikovali o cholesteatóme vonkajšieho zvukovodu, kde v mnohých prípadoch bola blana bubienka zdravá (4).

Kongenitálny cholesteatóm sa v strednom uchu môže vyskytnúť v bubienkovej dutine (anteriórny a posteriórny) a menej často v hlávkovom výbežku. Osobité postavenie má cholesteatóm lokalizovaný v blane bubienka. Táto choroba, ktorá je pri svojom vzniku obmedzená na interlaminárny priestor blany bubienka, sa nazýva intratympanickým cholesteatómom.

V práci prezentujeme prípad pacienta s veľmi zriedkavou diagnózou cholesteatómu blany bubienka. Pred operáciou sme o tejto možnosti neuvažovali a počas operácie nás, najmä vzhľadom na otoskopický nález, prekvapila. Diskutujeme o možnej etiológii a patogenéze tejto, podľa našich vedomosti, v našej literatúre ešte nepublikovanej nozologickej jednotke.

KAZUISTIKA

Päťdesiatštyriročný pacient bol vyšetrený na našej klinike pre poruchu sluchu, ktorá trvala dva roky. Pri podrobnej anamnéze udal opakované katarálne zápaly stredného ucha v detstve. Chirurgický výkon či paracentézu pacient nikdy nepodstúpil. Výtok z ucha nemával, objavil sa iba raz, po páde do vody na stranu postihnutého ucha, rok pred naším vyšetrením. Lekársky záznam o type a obraze otitídy sme v dokumentácii nenašli. Pacient bol vtedy vyliečený na spádovej ambulancii so záverom - blana bubienka bledá, celistvá, otoskopický nález v norme. Pri našom otomikroskopickom vyšetrení bola zistená drobná, štrbinovitá, centrálna perforácia. Audiogram ukázal prevodovú poruchu sluchu vo všetkých frekvenciách od 15 do 30 dB s maximom v nízkych frekvenciách. Predoperačná diagnóza bola stanovená ako otitis media chronica mesotympanalis a pacient bol objednaný na myringoplastiku. Operačný prístup, ako aj postup, bol štandardný pre nami plánovaný výkon. Pri orezávaní okrajov perforácie sme zistili cholesteatómové hmoty vyrastajúce z blany bubienka. Po tymanotómii sme zistili cholesteatómové hmoty vo vzťahu k blane bubienka skoro v celom mezotympane, vrátane zadného. Kontakt choroby so sliznicou promontória zistený nebol, prevodový aparát bol bez deštrukcie, voľne pohyblivý. Cholesteatóm sa odstránil vcelku aj s postihnutou prakticky celou blanou bubienka. Histologické vyšetrenie potvrdilo peroperačne predpokladaný nález cholesteatómu z blany bubienka (obr. 1 - obr. 4). Vzhľadom na nález a nutnosť dôsledného odstránenia lézie, ako aj potreby prehľadnej pooperačnej kontroly, bolo nutné urobiť širokú kanaloplastiku. Hojenie bolo predĺžené pre pretrvávajúcu aktivitu kožných štepov. Po 2 mesiacoch sa dosiahol výborný anatomický aj funkčný výsledok.

DISKUSIA

V roku 1885 Lucae opísal otoskopický nález pacienta s belavým útvarom za celistvou blanou bubienka. Pravdepodobne to bola prvá zmienka o kongenitálnom cholesteatóme (2). Až neskôr, v roku 1953, House po náleze cystickej lézie v zadnom mezotympane, ktorá nemala kontakt s blanou bubienka, prezentoval prípad cholesteatómu, ktorý jednoznačne nazval kongenitálnym (2, 13). Od toho času sa zaznamenal nárast výskytu cholesteatómových lézií kongenitálneho pôvodu. No objavili sa už aj diskusie o rozvoji sekundárneho cholesteatómu za celistvou blanou bubienka. Tieto názory navodili pochybnosť či boli všetky prípady považované za kongenitálny cholesteatóm aj v skutočnosti takými boli (11).

Medzery v presnej diagnostike vyplnili v roku 1965 Derlacki a Clemis (10, 11, 12, 14) kritériami pre stanovenie diagnózy kongenitálneho cholesteatómu. Kritéria boli nasledovné: celistvá blana bubienka, cholesteatóm vyrastajúci z embryonálnych zvyškov epidermy v strednom uchu, pacient v anamnéze neudáva zápal stredného ucha, paracentézu či iný chirurgický zásah alebo traumu.

Neskôr bolo spochybnené to, že treba vylúčiť pacientov po prekonaní zápalu stredného ucha, lebo až 70 % detí prekoná zápal stredného ucha pred dovŕšením svojho druhého roku života a  mnohí autori (5, 8) považovali splnenie tohto kritéria za nereálne. Dokonca v mnohých prípadoch práve pri zápale stredného ucha dochádzalo a aj dochádza k odhaleniu kongenitálneho cholesteatómu.

Levensom a kol. (2, 5, 8, 13) študovali klinické prejavy cholesteatómu a zistili, že posteriórne v bubienkovej dutine lokalizovaný cholesteatóm môže narušiť ventiláciu stredného ucha, čo vedie k rozvoju akútnej otitídy. Anteriórne v bubienkovej dutine lokalizovaný cholesteatóm môže narušiť funkciu sluchovej trubice a prejaviť sa vznikom sekretorickej otitídy. Potvrdili tak možnú koexistenciu akútnej, resp. sekretorickej otitídy a cholesteatómu. Preto títo autori (3, 8) trvali na zmene Derlackiho kritérií.

Vývoj cholesteatómu za celistvou blanou bubienka je už roky predmetom mnohých diskusií i štúdií, no úplný konsenzus sa nedosiahol (1, 6, 11). Stále sa mylne považuje celistvá blana bubienka za najdôležitejší faktor, ktorý determinuje členenie lézie medzi kongenitálne či získané. Vo všeobecnosti sa však uznáva názor, že pravý kongenitálny cholesteatóm vyrastá z embryonálnych zvyškov alebo z nediferencovaných - pluripotentných buniek, ktoré sa menia na squamózny epitel so zachovaním si keratinizačných schopností.

Podľa vyššie uvedeného cholesteatóm blany bubienka nikdy nesplní Derlackiho kritériá. V blane bubienka totiž neboli ešte zachytené embryonálne zvyšky epidermálneho tkaniva, ktoré by mohli byť zdrojom pre rozvoj kongenitálneho cholesteatómu.

Je vôbec možné považovať cholesteatóm blany bubienka za léziu kongenitálnu ? Poznáme práce a aj prípady cholesteatómu lokalizovaného na blane bubienka po tympanoplastike či po inzercii ventilačnej trubičky. Chorobu, ktorá vznikla bez invazívneho stimulu, najskôr vysvetľuje Ruediho proliferačná teória (10). Ruedi nadväzoval na prácu Langeho a poukázal na proliferačnú aktivitu bazálnych buniek penetrujúcich subepiteliálne cez spojivové tkanivo ako následok dráždenia blany bubienka (10, 11).

Pokusy na zvieratách dokázali, že podnetom môže byť okrem zápalov stredného ucha - bakteriálnych a sterilných - aj zápal vonkajšieho zvukovodu. Podobne aj Abramson (11) potvrdil možnosť migrácie epidermálnych buniek a tvorbu cholesteatómu bez prítomnosti perforácie. Pri pretrvávaní zápalu zistil migráciu epidermálnych buniek, ktoré penetrovali cez bazálnu membránu a lamina propria. Presný špecifický mechanizmus procesu závisí od fyziológie dermo-epiteliálnej interakcie. No rovnako diferenciácia buniek epidermy, priestorová orientácia a vyzrievanie je veľmi variabilné a ovplyvnené epitelovo-mezenchymálnou interakciou. Inhibibítory proliferácie, normálne prítomné na rozhraní vrstiev pri zápale, sú neúčinné. Lim (11) ukázal v zápalovom teréne blízkosť fibríl a bazálnych buniek. Bazálne bunky migrujú v smere orientácie fibríl, postupne narušujú bazálnu membránu a invadujú pod ním ležiace spojivové tkanivo. Spustenie a rozvoj ďalších mikrochemických procesov má za následok stupeň rozvoja choroby.

Ruedi (10) však upozornil na nemožnosť zachytenia epidermálnej migrácie do 30 dní od indukcie. Prvé prítomné zmeny sú viditeľné pri vyšetrení 2 mesiace po spustení procesu, no v iniciálnom štádiu sú ľahko prehliadnuteľné pre ich nevýraznosť. Treba zdôrazniť, že aj pacientov vyšetrených pomocou mikroskopu v takom časovom odstupe od prekonania zápalu je veľmi málo.

Pri zachytení cholesteatómovej lézie blany bubienka sa v diferenciálnej diagnostike myslí na sklerotický plát, prominujúci procesus lateralis mallei, prominujúce incudostapediálne skĺbenie či ťažko vyšetriteľný retrakčný vak. Cholesteatóm blany bubienka je najzávažnejší v pokročilom štádiu. Lézia môže narušiť štruktúru blany bubienka a následne ju perforovať. Vzniká stav, keď sa už neuvažuje o kongenitálnom pôvode, keďže nie je splnené jedno z najvýznamnejších Derlackiho kritérií, a to celistvá blana bubienka.

Rovnako aj kongenitálny cholesteatóm bubienkovej dutiny počas svojho klinicky nemého rastu môže adherovať k blane bubienka, spôsobiť zápalové zmeny a potenciálne viesť k narušeniu jej celistvosti. Takýto priebeh je možné predpokladať najmä u posteriórnych cholesteatómových lézií. 

Anteriórny alebo anterosuperiórny cholesteatóm je malá, cystická a pomaly rastúca lézia. Choroba väčšinou nepostihuje prevodový aparát, preto je mnohokrát dlho asymptomatická. Liečba je úspešnejšia, pravdepodobnosť recidívy je výrazne nižšia. Etiopatogenéza anteriórneho cholesteatómu je pomerne jednoznačná. Vo väčšine prípadov je použiteľná Teedova (2, 5, 8) a Michailesova (2, 8) teória porušenej embryogenézy epibrachiálnej plakódy, no nevylučuje sa ani teória mukosquamóznej metaplázie, prvýkrát spomenutá Wendtom už v roku 1873 (10), ktorú neskôr propagoval Sadé (4, 11).

Posteriórny cholesteatóm bubienkovej dutiny väčšinou obaľuje inkudostapediálne skĺbenie a porucha sluchu prispeje k odhaleniu patologickej lézie. Liečba je spojená s vyšším počtom recidív ako v prvom prípade. Etiopatogenéza tzv. posteriórneho cholesteatómu je menej objasnená. Uvažovalo sa aj o migrácii embryonálnych zvyškov po mobilizácii z anterosuperiórneho kvadrantu smerom posteriórnym, a to v prípadoch, ak resorbcia mezenchýmu začína v zadných častiach stredného ucha. Teória bola spochybnená, keďže podľa zákona gravitácie pri uvoľnení tkaniva z predných častí bubienkovej dutiny by sa tkanivo malo dostať do dolných častí bubienkovej dutiny či priamo do hypotympana a nie do jej zadných častí. Taktiež aj z praktického hľadiska nebolo možné vysvetliť prechod tkaniva cez najužšie miesto bubienkovej dutiny – medzi maleom a promontóriom. Mnohí sa teda opierajú o hypotézu  migrácie epidermálnych buniek do stredného ucha v čase vzniku primitívneho tympanického prstenca. Príčinou je pravdepodobne oneskorenie vývoja v čase spájania prvého a druhého branchiálneho oblúka.

Na rozdiel od cholesteatómu bubienkovej dutiny, pri ktorom sú chorobné zmeny blany bubienka typicky predurčené na posterosuperiórny kvadrant a Schrapnellovu membránu, cholesteatóm blany bubienka sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek jej časti.

Ak sa vyskytne cholesteatóm blany bubienka u 54-ročného pacienta s dvojročnou anamnézou ťažkostí, otázka etiopatogenézy je nesporne zaujímavá. Pravdepodobne ide o kombináciu viacerých etiopatogenetických faktorov, potencovaných možno aj prekonanou traumou blany bubienka, či už s perforáciou alebo bez perforácie. No z prospektívneho a terapeutického hľadiska väčšinou naozaj nie je podstatné či ide o cholesteatóm kongenitálny alebo získaný.

Liečba je výlučne chirurgická s ohľadom na rozsah choroby a anatomické možnosti. Vo všeobecnosti platí názor, že výsledky liečby pri cholesteatóme blany bubienka sú veľmi dobré a pravdepodobnosť recidívy choroby veľmi nízka.

ZÁVER

Kongenitálny cholesteatóm stredného ucha je lézia pomerne vzácna, no kongenitálny cholesteatóm vyrastajúci z blany bubienka je lézia abso-lútne raritná. V svetovej literatúre je iba niekoľko prác, ktoré zachytili pacientov s takto lokalizovaným cholesteatómom. Dôležité je rozoznať intratympanický cholesteatóm, cholesteatóm blany bubienka či cholesteatóm bubienkovej dutiny pred perforáciou blany bubienka a chronickou otoreou. Najväčší význam včasného odhalenia je v prevencii šírenia choroby a rozsiahleho postihnutia funkčných štruktúr. Tieto dôvody sú dostatočné na vytvorenie skríningového programu, v ktorom každé dieťa s nevysvetliteľnou prevodovou poruchou sluchu pri negatívnom otoskopickom náleze, či pretrvávajúcou poruchou sluchu po vyhojení sekretorickej otitídy, by malo podstúpiť vyšetrenie zobrazovacou technikou. Aj napriek mnohým neobjasneným skutočnostiach v etiopatogenéze cholesteatómu je postup pri ich liečbe rovnaký. Cieľom liečby je úplné a dôsledné odstránenie. Kvalita práce predurčuje úspešnosť operácie a znižujúce riziko recidívy choroby.

MUDr. Silvia Krempaská

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UPJŠ

SNP 1

041 30 Košice

Slovenská republika