Augmentace hlasivek autologním tukem

Souhrn

Augmentace hlasivek jsou minimálně invazivní fonochirurgické výkony, jejichž cílem je zvětšit objem hlasivky a tak zlepšit uzávěr hlasivek. Nejčastějšími symptomy pacientů s insuficiencí glotis jsou dysfonie, hlasová slabost a nevýkonnost, odynofonie, kompenzační falzet a dysfagie. Augmentace hlasivek může efektivně řešit nedomykavost hlasivek do 3 mm. Autologní tuk patří k dlouhodobým materiálům vhodným pro tento typ výkonu.

Jsou prezentovány výsledky augmentace hlasivek autologním tukem u 9 pacientů. Předoperační velikost insuficience byla 1–3 mm ve fázi závěru. Při augmentacích bylo do hlasivky aplikováno průměrně 0,9 ml tuku, minimálně 0,5 ml, maximálně 1,5 ml. Kromě jednoho pacienta bylo u všech dosaženo úplného pooperačního uzávěru hlasivek, s kvocientem závěru CQ 5–30 % trvání cyklu. U 8 z 9 operovaných pacientů došlo k prodloužení maximálního fonačního času – u celé skupiny průměrně o 3,8 (± 3,2) sekundy. U 7 z 9 pacientů došlo dle dotazníku Voice handicap index k výraznému subjektivnímu zlepšení hlasu. Průměrný celkový Voice handicap index poklesl ze 74 (±26,2) bodů na pooperační průměr 20,9 (± 23) bodů, tedy průměrně o 53,1 (±39,2) bodů. Dle objektivní analýzy hlasu pomocí programu Vospector došlo u průměrů všech parametrů ke zlepšení.

Klíčová slova:
fonační insuficience, nedomykavost hlasivek, augmentace hlasivek, autologní tuk, GRBAS, Voice handicap Index

ÚVOD

Možnosti chirurgické léčby nedomykavosti hlasivek jsou známy již mnoho desítek let. Na mnoha českých pracovištích je rutinně prováděna medializace hlasivek technikou tyroplastiky I (3, 9, 10, 13), injektážní augmentace hlasivek však stále na většině ORL pracovišť prováděny nejsou a i povědomí ORL lékařů a foniatrů o dostupnosti této léčby glotické insuficience se zatím jeví nedostatečné.

Lékaři zabývající se hlasovými poruchami se mohou na základě svých zkušeností, znalostí a schopností při návrhu terapeutického postupu u pacientů s fonační insuficiencí rozhodovat velmi rozdílně. Jsou mezi nimi mnozí, kteří velmi kvalitně a s dobrými výsledky provádějí hlasovou reedukaci. Tyto postupy mají však své limity a mnohdy je to také pacient, kdo není ochoten tento typ léčby, vyžadující dlouhodobé a pravidelné cvičení, absolvovat. Přesto se může cítit svou hlasovou poruchou značně hendikepován. Nedomykavost hlasivek může navíc také způsobovat dysfagii (19). Vzhledem k tomu, že augmentace hlasivek je poměrně jednoduchý operační výkon, který může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů, se domníváme, že by povědomí o této operační metodě a její dostupnosti v České republice mělo být větší.

GLOTICKÁ INSUFICIENCE - NEDOMYKAVOST HLASIVEK

Glotická insuficience je stavem, kdy při fonaci (eventuálně i při polykání a kašli) nedochází k dostatečnému kontaktu obou hlasivek. Nedomykavost hlasivek je jedním z nejčastějších faktorů podílejících se na dysfonii (14). Nejedná se o nemoc jako takovou, ale o funkční výsledek poruch hybnosti hlasivek nebo atrofie či úbytku měkké tkáně hlasivek. Etiologie těchto poruch může být různá (tab. 1). Nejčastější příčinou fonační insuficience jsou obrny hlasivek a presbylarynx (14).

Symptomatologie

Základním příznakem glotické insuficience je dysfonie, která může kolísat od lehké hlasové slabosti a potíží s kvalitou zpěvního hlasu až po téměř kompletní afonii. Pro hlas pacientů s obrnou hlasivky je typická dyšnost, nestabilita hlasu, mluva ve falzetu, neschopnost křiku a odynofonie. Objevuje se zmenšení hlasového rozsahu, únavnost a slabost hlasu po hlasové námaze. Tíže hlasové poruchy závisí zejména na velikosti insuficience - v případě obrny hlasivky na poloze paretické hlasivky - a na individuální kompenzační strategii. Pacienti s presbylaryngem si stěžují na hlasovou slabost, zejména k večeru (11, 14).

Velmi důležité je uvědomit si, že uzávěr hlasivek je také jedním z mechanismů bránícím vniknutí sousta do dýchacích cest. Při nefunkčnosti této důležité bariéry může docházet k aspiracím hlavně tekutých soust do dýchacích cest, což se projeví zejména zakašláváním se při jídle a pití. Kašel může být slabý a neefektivní. U těchto pacientů je větší riziko vzniku aspirační pneumonie (19).

Diagnostika

Diagnostika je založena na anamnéze, subjektivním poslechovém hodnocení hlasu (dyšnost, zadýchávání se při mluvě, slabost a únavnost hlasu) a základních aerodynamických vyšetřeních (zejména zkrácení maximálního fonačního času) (4). Zásadní roli v hodnocení uzávěru hlasivek hraje stroboskopie. Další upřesnění a možnost kvantifikace trvání fáze dotyku hlasivek přinášejí metody vysokorychlostního záznamu hlasivek – videokymografie a vysokorychlostní videolaryngoskopie (17, 18). Před rozhodnutím k indikaci augmentace je nutné zhodnotit velikost nedomykavosti, schopnost kmitání sliznic, možnost využití jiných struktur k vytvoření hlasu a schopnost, zájem a motivaci pacienta spolupracovat při rehabilitaci hlasu (11).

AUGMENTACE HLASIVEK

Podstatou této metody je aplikace definovaného materiálu do hlasivky (m. thyreoarytenoideus) nebo paraglotického prostoru, čímž dojde ke zvětšení objemu hlasivky, a tím vytvoření či zlepšení fonačního uzávěru. Dle typu zvoleného materiálu je užívána k dočasné či trvalé medializaci hlasivek.

Indikace k augmentaci

Augmentace hlasivek je indikována u pacientů s dysfonií, eventuálně dysfagií, způsobenou nedostatečným uzávěrem glotis na základě poruch hybnosti nebo úbytku měkké tkáně hlasivek, nebylo-li pomocí konzervativní léčby dosaženo uspokojivé kvality hlasu. Augmentaci je možno použít ke korekci nedomykavosti ne větší než 3 mm (14).

Patologickými stavy, které výrazně limitují očekávaný efekt operace, jsou přítomnost jizvy nebo patologie typu sulcus vocalis, které vedou k omezeným vibračním schopnostem hlasivky. I zde mohou augmentace autologním tukem zlepšit hlasovou kvalitu, respektive být součástí komplexnějšího řešení těchto poruch (6). Funkčním výsledkem operace je pak redukce hlasové slabosti a nevýkonnosti, nikoliv odstranění chrapotu a dosažení „normálního“ hlasu. Proto je před výkonem nutná precizní diagnostika a maximální využití nechirurgické léčby (6, 14).

Materiály

Materiály používané k augmentaci by měly být biokompatibilní, inertní, lehce použitelné a levné (10, 12, 14). Před více než 100 lety byl jako první použit parafín, další vývoj přinesl použití mnoha jiných látek s různou vstřebatelností (např. suspenze chrupavky z nosního septa, pasta z deproteinizované kosti, glycerinová pasta, teflon) (10). Od 70. let se používá krátkodobě vstřebatelná gelfoamová pasta, především u čerstvě vzniklých paréz na dobu, kdy vyčkáváme, zda nedojde k obnovení hybnosti hlasivky (10). V 80. letech se začaly používat materiály založené na pomalu vstřebatelném kolagenu (10, 14). Poměrně novým materiálem je kalcium hydroxylapatit (Radiesse Voice), látka přirozeně se vyskytující v lidském těle (14). Od roku 2012 je Radiesse Voice dostupný také v České republice. Na rozdíl od vstřebatelného Radiesse Voice gel, což je karboxymetylcelulóza, je Radiesse Voice dlouhodobým augmentačním materiálem (tab. 2).

V 90. letech bylo poprvé referováno použití vlastního tuku pacienta získaného z liposukce či excidované tukové tkáně. Výhodou použití tuku je jeho snadná dostupnost a dobrá tolerance. Rychlost vstřebávání tuku je uváděna různými autory rozdílně, dle Rosena jde při správné technice o materiál dlouhotrvající až permanentní (2, 7, 12, 14, 15).

V České republice jsou v současnosti k augmentaci hlasivek využívány autologní tuk a kalcium hydroxylapatit (Radiesse Voice).

Provedení augmentace autologním tukem

Operace je prováděna v celkové anestezii. Nejprve je z obloukovitého řezu těsně pod pupkem odebrána tuková tkáň (obr. 1), která je pak nakrájena na kousky cca 1-2 mm velké, tuk je zároveň mechanicky oddělen od vazivových sept (obr. 2) a promyt 2-3 litry fyziologického roztoku (obr. 3). Následně je tukem naplněn lipoinjektor (obr. 4) a po zavedení direktoskopického tubusu do hrtanu tuk aplikován do hlasivky v místě křížení linea arcuata a kolmice hlasivky v místě před processus vocalis arytenoidní chrupavky do hloubky cca 3-5 mm, t.j. do m. thyreoarytenoideus či paraglotického prostoru (obr. 5). Je nutné vyvarovat se aplikace tuku do Reinkeho prostoru, což by vedlo k narušení vibračních schopností povrchu hlasivky, a tím ke zhoršení kvality hlasu. Obecně je při augmentacích doporučena „overkorekce“, tedy aplikace asi o 15–30 % více materiálu (např. v případě hydroxylapatitu) než bychom předpokládali, že bude dostačující pro dobrý uzávěr hlasivek, aby bylo kompenzováno částečné vstřebání materiálu, se kterým musíme vždy počítat. Při aplikaci tuku je však nutno provést overkorekci mnohem větší– až 100% (obr. 6). Do hlasivky bývá zpravidla aplikovano 0,5–2,0 ml tuku. K podstatné resorpci tuku dochází v prvních 6–8 týdnech po aplikaci (14).

MATERIÁL A METODIKA

Do prospektivní studie, která probíhala na ORL klinice Fakultní nemocnice v Ostravě v období od 7/2011 do 7/2013, byli zařazeni všichni pacienti, kteří v uvedeném období podstoupili augmentaci hlasivek autologním tukem v celkové anestezii. U každého pacienta byl zaznamenán věk, pohlaví, etiologie fonační insuficience, polykací potíže a předoperační zkušenost s konzervativní hlasovou terapií. Každý pacient vyplnil dotazník Voice handicap index (VHI) před výkonem a 3 měsíce po augmentaci.

Všem pacientům byl pořízen videolaryngoskopický záznam přístrojem Richard Wolf HRES Endocam v modu vysokého rozlišení a vysokorychlostním modu při rychlosti záznamu 4000 obr./s a hodnocen při prohlížení v záznamu na LCD monitoru Sony LMD-1950MD. Byla odhadnuta velikost insuficience a v pooperačních nálezech pomocí digitálního kymogramu kvantifikován kvocient závěru (closed quotient – CQ), byl-li uzávěr přítomen. Tento parametr vyjadřuje podíl fáze dotyku hlasivek z trvání celého hlasivkového cyklu v procentech. Kvocient závěru značně kolísá v závislosti na hlasovém úsilí a frekvenci fonace, v případě zdravého, na příjemné frekvenci pohodlně vytvořeného hlasu, by měl činit ideálně mezi 20 a 50 % hlasivkového cyklu v místě s maximální amplitudou hlasivek (17). Byly zaznamenány výsledky předoperačně a 3 měsíce po operaci.

Předoperační a pooperační (po 3 měsících) nahrávku hlasu subjektivně zhodnotil jeden lékař podle čtyřstupňové škály GRBAS (0 – norma, 1 – mírná dysfonie, 2 – střední dysfonie, 3 – těžká dysfonie), a to v parametrech G – grade (celkový stupeň chraptivosti), R – roughness (drsnost, chraplavost), B – breathiness (dyšnost), A – asthenicity (astenie), S – strain (napětí).

Objektivní hodnocení hlasu bylo předoperačně a 3 měsíce pooperačně provedeno pomocí analýzy periodicity hlasu v programu Lingwaves, modulu Vospector, kde byly stanoveny parametry jitter, shimmer, glottal-to-noise excitation ratio, nepravidelnost (irregularity), dyšnost (noise) a celková tíže poruchy (overall severity) (obr. 7). Analýza byla provedena z prolongovaného vokálu „a“. Nahrávka byla pořízena v tiché místnosti s okolním hlukem do 40 dB z doporučené vzdálenosti 30 cm od mikrofonu. Parametry nepravidelnost, dyšnost a celková tíže poruchy jsou softwarem přehledně vyhodnoceny ve třech pásmech – norma (0 -1), střední abnormita (1 - 2), patologie (2 - 3) (obr. 7, obr. 8). Tyto parametry odpovídají subjektivnímu hodnocení hlasu lépe, než je tomu u běžně užívaných veličin analýzy pertubace (jitter, shimmer atd.). Parametr GNE (glottal-to-noise excitation ratio) se výrazně vztahuje k hodnocení dyšnosti, odhaduje turbulentní šum způsobený nedovřením glotis, který ale není ovlivněn pertubačními poruchami pravidelnosti kmitání (jitter) (4).

Předoperačně a pooperačně byl také vyhodnocen maximální fonační čas (MPT).

VÝSLEDKY

V období od 7/2011 do 7/2013 byla provedena augmentace hlasivek autologním tukem u 9 pacientů (průměrný věk 56,1 let). Jednalo se o 6 žen a 3 muže. Ve 4 případech šlo etiologicky o obrnu hlasivky, v 5 případech o atrofii (2x jednostrannou a 3x oboustrannou), 2 pacienti s atrofií měli navíc přítomnu deformitu sulcus vocalis (tab. 3). Nikdo z pacientů neudával v době operace polykací potíže, jedna pacientka měla v minulosti potíže s aspirací tekutin, byly však již předoperačně zvládnuty konzervativní rehabilitační terapií.

Předoperačně podstoupilo reedukační hlasovou terapii o minimálně pěti sezeních 7 pacientů, 2 odmítli. Výrazné zlepšení hlasu po této terapii uvedly 2 pacientky, 4x bylo zaznamenáno mírné zlepšení hlasu a 1 pacient považoval efekt hlasové terapie za nulový.

U 7 z 9 pacientů došlo pooperačně k významnému snížení skóre v dotazníku Voice handicap index. U 2 pacientů se hodnota významně nezměnila (tab. 4). Průměrný celkový Voice handicap index (tab. 4) poklesl ze 74 (±26,2) bodů na pooperační průměr 20,9 (± 23) bodů, tedy průměrně o 53,1 (±39,2) bodů. Průměrné hodnoty jednotlivých domén dotazníku (P – fyzická, F – funkční, E – emoční) jsou uvedeny v tabulce 4.

Předoperační velikost insuficience byla 1–3 mm ve fázi závěru. Kromě jednoho pacienta bylo u všech dosaženo úplného pooperačního uzávěru hlasivek, s kvocientem závěru CQ 5–30 % trvání cyklu (tab. 5). Hodnoty nad 20 % hlasivkového cyklu v místě s maximální amplitudou kmitání hlasivek bylo 3 měsíce po operaci dosaženo u 6 z 9 pacientů.

Při subjektivním hodnocení hlasu lékařem dle škály GRBAS před a po operaci bylo zaznamenáno 7x zlepšení hlasu, 1x kvalita hlasu nezměněna, jeden hlas byl lékařem subjektivně posouzen pooperačně jako horší (v parametru astenicita).

Dle objektivní analýzy hlasu pomocí programu Vospector (obr. 8) klesl po operaci průměrný jitter z 2,9 (±3,7) na 0,7 (±0,6), shimmer z 17,8 (±4,7) na 13,6 (±3,8), glottal-to-noise excitation ratio (GNE) se změnil z 0,2 (±0,1) na 0,4 (±0,2), nepravidelnost (irregularity) poklesla z 1,8 (±0,4) na 1,4 (±0,3), dyšnost (noise) z 2,2 (±0,6) na 1,6 (±0,7) a celková tíže poruchy (overall severity) z 1,8 (±0,3) na 1,3 (±0,3). U všech parametrů tedy došlo v průměru pooperačně ke zlepšení (tab. 6).

U 8 z 9 operovaných pacientů došlo k prodloužení MPT – u celé skupiny průměrně o 3,8 (± 3,2) sekund (tab. 5). Při výkonech bylo do hlasivky aplikováno průměrně 0,9 ml tuku, minimálně 0,5 ml, maximálně 1,5 ml. Závažné pooperační komplikace nebyly zaznamenány. U jedné pacientky došlo k dislokaci části tuku do podslizničního prostoru na horní ploše hlasivky, toto nemělo funkční důsledky, po šesti týdnech byl již tento tuk vstřebán. U jednoho pacienta došlo pooperačně k difuznímu otoku hlasivky, který nebyl obturující, ale vedl bezprostředně po operaci ke zhoršení hlasové kvality, postupně v průběhu měsíce regredoval.

DISKUSE

Léčba fonační insuficience zahrnuje postupy konzervativní a chirurgické. Konzervativní léčba - hlasová terapie - se u těchto pacientů z části liší dle jednotlivých příčin nedomykavosti a také dle individuálních dispozic, základními principy však kromě specifických cviků, posilujících uzávěr glotis, zůstávají: korekce správné pozice těla, vedení dechu, dechová cvičení, relaxace extralaryngeálních svalů a nácvik využití rezonance (8, 11). V ideálním případě by měla hlasová terapie operační léčbě předcházet a také po ní následovat (4, 6, 14).

Chirurgická léčba může být prováděna v místní i celkové anestezii a kromě injektážních technik - augmentací hlasivek - je možno ji provádět operacemi ze zevního přístupu, kdy je medializace hlasivky dosaženo vložením protézky (silikon, Goretex, titan, chrupavka) okénkem v těle štítné chrupavky do prostoru mezi chrupavku a vnitřní perichondrium v úrovni hlasivky. Výkon se nazývá tyroplastika typ I (3, 10). Neexistuje jednoznačná shoda na tom, kdy by měla být která metoda použita. Každá z nich má své výhody a nevýhody. Metody nemají být vnímány jako protichůdné, ale jako navzájem se doplňující (3). Efekt augmentací není dostatečný pro řešení insuficiencí přes 3 mm. V případě malých insuficiencí může být tyroplastika naopak nepřiměřeně radikálním výkonem (14). Na pracovištích, provádějících augmentace rutinně v lokální anestezii v ambulantním provozu, jsou běžně tyto výkony prováděny v několika sezeních, aby se efekt operace postupně „doladil“. Augmentace jsou také prováděny k dokorigování výsledku tyroplastiky, zvláště je-li přítomna relaxace či atrofie hlasivky (3, 14). Dle našeho názoru je do rozhodnutí o volbě typu výkonu po vysvětlení výhod a nevýhod obou postupů vhodné zapojit i pacienta, stejně jako do rozhodnutí o konkrétním materiálu v případě injektáže.

Autologní tuk vykazuje zatím velmi dobré a dlouhodobé výsledky, bez výskytu pozdních komplikací. Fang popisuje výsledky 33 pacientů s jednostrannou parézou hlasivky po augmentaci hlasivek autologním tukem, z nichž 24 pacientů (88,9 %) bylo s výsledky výkonu spokojeno. Subjektivní i objektivní efekt přetrvával více než 12 měsíců (5).

Výhodou autologního tuku je jeho lehká dostupnost, na druhé straně však odběr tukové tkáně významně prodlužuje čas operace oproti situaci, kdy operatér používá umělý materiál, např. kalcium hydroxylapatit (Radiesse Voice), jehož použití je komfortnější u spolupracujících pacientů s nepříliš výrazným dávivým reflexem i v lokální anestezii.

Další nevýhodou augmentace autologním tukem je nutnost provádět injektáž v celkové anestezii. Důvodem je, že tuk lze aplikovat pouze širší jehlou (18–19 gauge), kterou není možné použít v lokální anestezii. Výhodou operace v celkové anestezii je naopak přesnější aplikace materiálu.

Na komplikace po augmentacích tukem se zaměřuje ve své studii Sanderson. Ze souboru 98 pacientů po augmentaci hlasivek autologním tukem se objevily komplikace celkem u 4 pacientů. Třikrát se jednalo o injikování nadměrného množství tuku, které vedlo ke zhoršení hlasové kvality, tuk byl chirurgicky odebrán, což vedlo ve všech případech ke zlepšení hlasu. U jednoho pacienta došlo k vytvoření granulomu (15). Pacienti podstupující operační výkony s cílem zlepšení hlasu by měli být informováni o riziku zhoršení hlasu jako možné komplikaci, stejně jako standardně poučujeme např. pacienty podstupující chirurgii třmínku o riziku pooperačního zhoršení sluchu.

Zdůrazňována je nutnost pečlivého videolaryngostroboskopického předoperačního vyšetření, bez něhož nejsme schopni odhadnout efekt operace a pacienta pravdivě poučit o tom, co je možné augmentací zlepšit a co nikoliv (6, 14). Důležité je odhalit přítomnost jizvy nebo sulcus vocalis, které vedou k omezeným vibračním schopnostem hlasivky (6). Také u pacientů s presbylaryngem musí být očekávání střízlivá. Rosen upozorňuje na to, že presbylarynx neznamená pouze atrofii m. vocalis, nýbrž je mnohem komplexnějším procesem zahrnujícím degeneraci či ztenčení vrstev lamina propria, změny krikoarytenoidního skloubení, a proto u těchto pacientů nejsou výsledky medializačních výkonů obvykle stejně dobré jako u pacientů s jinými typy fonační insuficience (14).

Nezanedbatelnou skupinu potenciálních kandidátů injektáže, o které se zejména v posledních letech stále více diskutuje, tvoří pacienti po endoskopických chordektomiích. Guven popisuje soubor 10 pacientů po chordektomii, kteří byli pro insuficienci uzávěru hlasivek léčeni injektáží autologního tuku. Hlas byl dle parametrů GRBAS škály i objektivních parametrů hlasové analýzy signifikantně zlepšen, zhoršily se však vibrační vlastnosti hlasivek (7). Bolzonni prezentuje soubor 24 pacientů, u kterých byla provedena injektáž autologního tuku při jednom výkonu na konci laserové transmuskulární chordektomie. V porovnání s pacienty po chordektomii bez injektáže měli signifikantně lepší hlasovou kvalitu, nebyly zaznamenány žádné komplikace a injektáž významně neprodloužila dobu operace, protože tuk byl odebrán a zpracován během chordektomie (1).

Jako přínosné se v naší práci ukázalo použití dotazníku Voice handicap index. Pro hodnocení léčby jednotlivého pacienta se za významné považují posuny celkového skóre o 18 bodů a více, v případě jednotlivých domén o 8 bodů a více (16). Sedm z devíti pacientů mělo předoperační celkové skóre nad 61 bodů – tedy subjektivně těžké hlasové obtíže. Pooperační pokles skóre je nejnápadnější v emoční části dotazníku, což ve shodě s ostatními vyjádřeními pacientů svědčí pro to, že svou poruchu hlasu prožívali velmi negativně.

Statistické zpracování výsledků našich operovaných pacientů nebylo pro malý soubor provedeno, je však zřejmé, že u sedmi pacientů (63 %) došlo ve vizuálním hodnocení uzávěru, GRBAS škále, objektivní analýze zvuku i subjektivním vnímáním pacienta k jednoznačnému zlepšení hlasové kvality.

ZÁVĚR

• Augmentace hlasivek autologním tukem jsou minimálně invazivní výkony, které umožňují efektivně, jednoduše a bezpečně řešit zejména menší insuficience uzávěru hlasivek do 3 mm. Autologní tuk jako materiál je lehce dostupný, biokompatibilní a patří k materiálům s dlouhodobým efektem.
• U 7 z 9 pacientů, kteří podstoupili augmentaci hlasivek, došlo k výraznému subjektivnímu zlepšení hlasu, 2x hlas zůstal subjektivně nezměněn. Toto tvrzení je podloženo srovnáním dotazníků Voice handicap index.
• Pooperačně došlo u operovaného souboru k průměrnému zlepšení ve všech sledovaných parametrech akustické analýzy i v hodnocení hlasu pomocí škály GRBAS. 

Podpořeno MZ ČR - RVO – FNOs/2012 a MZ ČR - RVO - FNOs/2014.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

ORL klinika Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: karol.zelenik@fno.cz