Krční disekce u papilárního karcinomu štítné žlázy

Souhrn

Současným standardem chirurgické léčby papilárního karcinomu je totální tyroidektomie a terapeutická bloková disekce u pacientů s klinicky či dle zobrazovacích metod prokázanými uzlinovými metastázami.

Existují však i názory doporučující elektivní centrální krční disekci. Argumenty pro jsou vysoký výskyt okultních uzlinových metastáz v centrálním krčním kompartmentu, nízká citlivost sonografie v této oblasti, upřesnění stadia onemocnění a pomoc při rozhodování o indikaci adjuvantní léčby radiojodem. Provedení centrální blokové disekce v jedné době s výkonem na štítnici snižuje riziko reoperace v centrálním krčním kompartmentu. V léčbě metastáz v laterální oblasti krku jsou doporučeny terapeutické selektivní a modifikované krční disekce. Základem všech diskusí ohledně rozsahu a indikace (elektivní/léčebná) krční disekce musí být zhodnocení potenciálního benefitu provedení krční disekce v jedné době s totální tyroidektomií a úvaha, zda její provedení nepřináší neúměrné zvýšení morbidity výkonu.

Následující sdělení shrnuje soudobé poznatky o lymfatické drenáži štítné žlázy a metastazování papilárního karcinomu. Pozornost je věnována rizikovým prognostickým faktorům a prognostickému významu uzlinových metastáz. Jsou popsány názory na indikace a rozsah elektivních i terapeutických krčních disekcí v různých oblastech světa. V České republice bychom se měli držet doporučení European Thyroid Association. .

Klíčová slova:
papilární karcinom, elektivní krční disekce

ÚVOD

V průběhu posledních 15 let výrazně narůstá incidence maligních nádorů štítné žlázy. V řadě zemí se incidence od r. 1990 do současnosti zdvojnásobila a v některých regionech se jedná o malignitu s nejrychleji rostoucí incidencí (5, 13), především u ženského pohlaví. Zatímco v roce 1996 se u žen pohybovala incidence zhoubných nádorů štítné žlázy okolo 2,5 nových případů na 100 000 obyvatel a rok, v roce 2005 již dosáhla 3,8 nově diagnostikovaných nádorů na 100 000 obyvatel a rok (15). Za nárůst je prakticky výlučně zodpovědný papilární karcinom (PTC). Nárůst incidence PTC jde samozřejmě částečně zdůvodnit dokonalejšími diagnostickými metodami a častější detekcí mikrokarcinomů, nicméně narůstá také prevalence pokročilých a agresivních forem PTC s extratyroidálním šířením či dokonce tvorbou vzdálených metastáz. Navíc v USA došlo u rakoviny štítné žlázy v posledních letech k nárůstu specifické mortality po mnohaletém stacionárním stavu (13).

LYMFATICKÁ DRENÁŽ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Štítná žláza má bohatou síť intra a extraglandulárních lymfatických cév. Intraglandulární cesty umožňují tok lymfy mezi oběma laloky prostřednictvím istmu. Extraglandulární lymfatická drenáž směřuje z větší části istmu a dolních pólů obou laloků do pretracheálních a paratracheálních lymfatických uzlin a následně do uzlin mediastinálních. Kraniálně směřuje tok lymfy z horní části istmu, mediální a kraniální části obou laloků do horní etáže hlubokých lymfatických uzlin. Střední laterální část obou laloků má drenáž přímo laterálně do hlubokých krčních uzlin (31).

FREKVENCE A DISTRIBUCE METASTÁZ U PAPILÁRNÍHO KARCINOMU

Pro filozofii chirurgické léčby metastáz nádorů štítné žlázy je důležité rozdělení krčních prostor na dva základní kompartmenty: tzv. centrální krční kompartment (oblast VI), obsahující pre a paratracheální uzliny a laterální krční kompartment (oblast II-V), obsahující hluboké krční uzliny. Centrální kompartment může být operován ze stejného přístupu jako vlastní štítná žláza. Krční disekce této oblasti v rámci primooperace sice zvyšuje morbiditu operace, ale méně než když je centrální krční disekce provedená v druhé době. Disekce laterálního kompartmentu však vyžaduje samostatný (prodloužený) kožní řez a je spojena s nezanedbatelnou morbiditou.

Frekvence okultních metastáz je u PTC vysoká (až 80%). Nejčastěji bývá postižen centrální kompartment (oblast VI), kde různí autoři prokazují pozitivitu záchytu mikrometastáz u 20-80 % nemocných (18, 21, 24, 27). Laterální krční kompartment bývá mikrometastázami postižen o něco méně často, typicky v oblasti III a IV, spíše výjimečně v oblastech II a V (8, 29). Například Grimm (8) prokazuje postižení oblasti VI v 83 %, oblasti II-IV v 54 %, a postižení mediastinálních uzlin ve 3 %.

Metastázy v laterálním kompartmentu bývají typicky spojeny se současným postižením centrálního kompartmentu. Nicméně vzácností není ani nález metastáz v laterálním kompartmetnu bez současného postižení oblasti VI, jelikož oba kompartmenty mají do značné míry nezávislé lymfatické zásobení. Jejich frekvence se pohybuje v různých souborech nejčastěji mezi 6-10 %. Zatímco pro laterální kompartment je typičtější ipsilaterální postižení krčních uzlin na straně primárního nádoru, v oblasti centrálního kompartmentu se můžeme častěji setkat s oboustrannými metastázami. Salter (22) prokazuje v souboru pacientů s PTC ipsilaterální metastázy v oblasti VI u 75 % a kontralaterální či oboustranné metastázy u 69 % nemocných.

Soudobá literatura definuje i některé prediktivní faktory, určující zvýšené riziko pro postižení krčních uzlin mikrometastázami. K těmto rizikovým faktorům jsou nejčastěji řazeny velikost primárního tumoru, multifokální výskyt primárního ložiska, prorůstání nádoru mimo pouzdro štítné žlázy a lymfo-vaskulární invaze (21, 22, 27). Quibain (21) prokazuje frekvenci mikrometastáz u nádoru do 1 cm u 26 % a u nádorů nad 1 cm u 66 % nemocných. Obdobně Wang (29) nachází metastázy u nádorů do 0,5 cm, 0,5–1 cm, 1–2 cm a nad 2 cm u 16, 30, 45, respektive 66 % nemocných.

K dalším vyšetřovaným faktorům patří věk, pohlaví a histologický typ nádoru (17, 23), nověji je zkoumán význam exprese mutace genu BRAF (25, 32).

RIZIKOVÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY

Není pochyb o tom, že prognóza papilárního karcinomu štítné žlázy je velmi dobrá. Tradiční systémy pro určení stagingu zhoubného nádoru jsou založeny především na riziku úmrtí v souvislosti s nádorem, ne na riziku recidivy onemocnění (13). Celková mortalita se u PTC pohybuje mezi 1,2 a 17 % a desetileté přežití nemocných je nejčastěji udáváno v rozmezí 85–99 % (18).

Rizikové faktory lze rozdělit na faktory se vztahem k pacientovi a na faktory se vztahem k vlastnímu nádoru. Za nejvýznamnější jsou považovány věk, velikost nádoru, extrakapsulární šíření a přítomnost vzdálených metastáz (31). I pro nádory štítné žlázy je celosvětově v současnosti nejužívanějším prognostickým systémem TNM klasifikace. Na řadě pracovišť jsou však používány i systémy, hodnotící oproti TNM klasifikaci i další faktory. Příkladem je systém MACIS (vzdálené metastázy, věk, kompletnost resekce, invazivita, velikost nádoru a extrakapsulární šíření), nebo AMES (věk, vzdálené metastázy, rozsah nádoru a extrakapsulární šíření) (13, 31). ATA (American Thyroid Association) doporučuje dle stupně rizika rozdělení nemocných do 3 skupin (tab. 1).

Diskuse jsou v literatuře vedeny stran prognostického významu metastáz v krčních uzlinách u PTC. Krční metastázy dle většiny prací neovlivňují významně mortalitu a nejsou tedy prediktivním faktorem pro přežití u nemocných ve skupině s nízkým rizikem (31). Pětileté přežití u papilárního karcinomu omezeného na štítnou žlázu je 99,7 % a v případě uzlinových metastáz 96,9 %, k významnému poklesu však dochází u nemocných s metastázami vzdálenými 57,8 % (27). Při statistickém hodnocení různých souborů pravděpodobně převažuje efekt věku nad efektem metastáz, jelikož ty častěji postihují mladší jedince, kteří mají dobrou prognózu. Řada autorů však poukazuje na významně vyšší riziko uzlinových recidiv a často i horší prognózu u pacientů s krčními metastázami u rizikových skupin nemocných (14, 24, 27). Zaydfudim a kol. (33) dokládají na rozsáhlém souboru 30 054 pacientů zvýšení rizika úmrtí v případě uzlinových metastáz u nemocných nad 45 let o 46 %, zatímco u mladších jedinců do 45 let stav lymfatických uzlin neměl na prognózu vliv. Jiná studie na souboru 9904 nemocných prokázala, že krční metastázy patří u nemocných nad 45 let věku mezi významné faktory, predikující horší prognózu (20). Také pravděpodobnost uzlinové recidivy je u nemocných s krčními metastázami vyšší, především v případě vícečetných metastáz a extrakapsulární invaze (4).

Dané skutečnosti odpovídá i současná TNM klasifikace, dle které metastázy v krčních uzlinách mají vliv na stadium onemocnění u jedinců nad 45 let věku, ne však u mladších pacientů.

Rozdíl je také v klinickém významu manifestních a okultních metastáz. Okultní metastázy většina autorů považuje za klinicky méně významné. Význam manifestních uzlinových krčních metastáz je nepochybně větší, a proto ani indikace k terapeutické krční disekci nebývá zpochybňována (10, 11, 13).

KRČNÍ DISEKCE

Terapeutická krční disekce

Stran indikace k terapeutické krční disekci u papilárního karcinomu štítné žlázy neexistují v soudobé literatuře výraznější kontraverze. Krční disekce je indikována v případě klinicky pozitivních lymfatických uzlin (10,11, 12, 16). Její provedení snižuje frekvenci lokálních recidiv a má vliv i na celkovou prognózu onemocnění, především u rizikových skupin (4, 9, 17, 26). Standardem by měla být en blok resekce příslušných oblastí; odstraňování jednotlivých uzlin není doporučeno pro vyšší pravděpodobnost recidiv (13, 16). Terapeutická krční disekce je standardně prováděna v rozsahu oblastí II-VI, přičemž lze doporučit ušetření kývače, vnitřní jugulární žíly i akcesorního nervu, je-li toto onkologicky možné (1, 2, 16). Část autorů doporučuje provedení selektivní (supraselektivní) krční disekce pouze v oblastech III, IV a VI – tedy vynechání oblastí II a/nebo V, jelikož pravděpodobnost tvorby metastáz je v těchto regiích poměrně nízká (7, 10). 

Elektivní krční disekce

Vzhledem k tomu, že frekvence tvorby mikrometastáz je u PTC vyšší než 20 %, při použití stejného léčebného schématu jako u dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku by měla být doporučena elektivní krční disekce. Problémem však je rozpor mezi vysokou pravděpodobností metastazování a nevelkým prognostickým významem krčních metastáz. 

• Disekce centrálního krčního kompartmentu (oblast VI)

Popis i terminologie blokové disekce oblasti VI byly opakovaně revidovány a standardizovány, naposledy v r. 2009 (3, 27). Hranice této disekce tvoří kraniálně jazylka, kaudálně sternum, dorzálně prevertebrální fascie a laterálně krkavice (3, 16). V průběhu operace musí být vypreparován a často i mobilizován zvratný nerv. Centrální disekce může být indikována jednostranně, většina autorů však doporučuje oboustranné provedení vzhledem k častým oboustranným metastázám v oblasti VI (6, 9, 16).

Názory na elektivní krční disekci oblasti VI nejsou jednotné a přístupy se významně liší v různých oblastech světa (tab. 2). Zatímco v Evropě není elektivní krční disekce standardně doporučena, ale konsenzus připouští, že může mít klinický význam pro upřesnění stadia choroby, v Japonsku je indikována u všech pacientů a v zemích Severní a Jižní Ameriky je doporučena u nemocných s T3 a T4 tumorem (4, 17, 19, 26).

Zastánci elektivní centrální disekce argumentují tím, že výkon lze provést v jedné době s operací štítné žlázy ze stejného řezu a bez významného zvýšení morbidity (9, 23). Spolehlivost sonografie v oblasti VI je nízká (dle některých studií pouze 10-12%) a počítačová tomografie (CT) ani magnetická rezonance (MRI) není běžným předoperačním standardem (16, 27). Navíc ani výtěžnost CT a MRI není výrazně vyšší. Peroperační revize je proto často jedinou možností, jak se přesvědčit o stavu lymfatických uzlin v této oblasti. Výkon má význam nejen léčebný, ale může poskytnout doplňující informace pro určení stadia choroby a upřesnění indikace k další pooperační léčbě (6, 16, 24). Provedení elektivní centrální krční disekce snižuje dle některých autorů pravděpodobnost uzlinových recidiv, přičemž případná reoperace oblasti VI bývá zatížena vyššími riziky pro zvratný nerv a příštítná tělíska, než primooperace (9, 12, 16, 21, 24).

Hlavním argumentem oponentů elektivní centrální disekce je skutečnost, že není jednoznačně prokázán její pozitivní prognostický vliv (6, 9, 13, 21) a dle menšiny autorů nesnižuje ani procento uzlinových recidiv (7, 33). Každopádně nelze zpochybnit fakt, že vliv okultních metastáz jako prognostického faktoru je na rozdíl od metastáz manifestních minimální, či spíše nebyl dosud jednoznačně prokázán (13). Za sporný lze považovat názor, že provedení elektivní krční disekce oblasti VI nezvyšuje morbiditu oproti samostatné operaci štítné žlázy. Takovéto výsledky lze očekávat jen u velmi zkušených chirurgů štítnice. Nelze očekávat, že by nedošlo ke zvýšení frekvence pooperačních komplikací, jestliže by se elektivní výkon stal standardem na všech pracovištích (12).

• Disekce laterálního krčního kompartmentu (oblast II-V)

Na rozdíl od centrálního kompartmentu převládá celosvětově názor, že elektivní disekce této oblasti není indikována, čemuž odpovídá i doporučení jednotlivých odborných společností (4, 17, 19). Laterální kompartment je na rozdíl od oblasti VI dobře sonograficky kontrolovatelný a již před primooperací má chirurg většinou dostatečně relevantní informace o stavu lymfatických uzlin v této oblasti. Frekvence okultních metastáz je v laterálním kompartmentu o něco nižší než v kompartmentu centrálním. Operace navíc vyžaduje samostatný (prodloužený) řez a je zatížena vyšší morbiditou než samostatná disekce oblasti VI.

Výjimkou je část Japonských autorů, z nichž někteří doporučují zvážení disekce laterálního krčního kompartmentu především u nemocných s vyšším rizikem (26). 

Sekundární krční disekce po ukončení primární chirurgické léčby

Zajímavá je problematika rozsahu terapeutické krční disekce u pacientů, léčených pro regionální recidivu v oblasti krčních uzlin. Nejčastěji je diskutována otázka, zdali v případě recidivy nádoru v laterálním kompartmentu má být provedena také disekce centrálního kompartmentu i přesto, že v této oblasti krční metastázy nejsou klinickým vyšetřením prokázány. Riziko reoperací v oblasti VI je totiž dle většiny autorů výrazně vyšší než v případě primooperace (9, 12, 16, 21, 23). V souboru Wierzbické (30) vznikla při reoperaci centrálního krčního kompartmentu obrna zvratného nervu u 26 % nemocných, u 10 % se jednalo o obrnu trvalou a u 6 % pacientů bylo potřeba provést tracheostomii. Dalšími komplikacemi, udávanými autorkou, byly chylorea (8 %) a masivní pooperační krvácení (6 %). Autorka proto doporučuje pečlivě vážit rizika a význam reoperace oblasti VI a postupovat individuálně u jednotlivých pacientů. Obdobně Trivizki (28) na základě vlastních zkušeností nedoporučuje provádět standardně krční disekci oblasti VI v případě uzlinové recidivy v laterálním kompartmentu.

ZÁVĚRY

1. Elektivní krční disekci nelze u papilárního karcinomu štítné žlázy doporučit jako standardní výkon, především vzhledem k malému prognostickému významu uzlinových metastáz.
2. Zvýšenou pozornost je třeba při operačním výkonu věnovat oblasti VI (především u rizikových skupin pacientů) vzhledem k tomu, že tato oblast nebývá předoperačně dostatečně vyšetřena. Při peroperačním histologickém průkazu metastázy v oblasti VI (u pacienta původně klasifikovaného jako N0) by měla být standardně provedena terapeutická krční disekce centrálního kompartmentu v jedné době s operací štítné žlázy. Není však indikován výkon v kompartmentu laterálním, který je sonograficky dobře kontrolovatelný, pokud v něm klinicky metastázy nebyly prokázány (N0 předoperačně).
3. Jsou-li předoperačně prokázány metastázy v laterálním krčním kompartmentu, měla by být standardně indikována terapeutická krční disekce oblastí II-VI. Individuálně lze zvážit i disekci menšího rozsahu (vynechání oblastí IIb, celé II a/nebo V) u nemocných s nevelkým uzlinovým postižením, zejména lokalizovaným v oblasti IV.
4. U reoperací je třeba pečlivě zvážit riziko výkonu v oblasti centrálního krčního kompartmentu, které je výrazně vyšší než při primoperaci. 

Poděkování

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906 (institucionální výzkum 8154) a PROVOUK P-27. 

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Čelakovský, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: petr.celakovsky@fnhk.cz