Srovnání sialendoskopie, ultrasonografie a sialografie v diagnostice duktogenních onemocnění slinných žláz (79 případů)

Česká verzia English info

Comparison of Sialendoscopy, Ultrasonography and Sialography in Diagnostics of Ductogenic Diseases of Salivary Glands (79 cases).

Introduction:
Sialendoscopy (SE) represents a modern tool in ductal diagnostics. The aim of the study was comparison of diagnostics methods (sialendoscopy, ultrasonography and x-ray sialography) in management of benign obstruction salivary gland disease.

Material and method:
Seventy-six patients with 79 affected glands were incorporate in our study between 2012 and 2014. The patients underwent ultrasonography (US), X-ray sialography (SG) and sialendoscopy (SE) of affected gland. The results were divided into groups: I- lithiasis, II- stenosis or prestenotic dilatation, III – normal finding. SE was used as reference diagnostic method for US and SG.

Results:
US (74 glands) described sialolith (I), stenosis (II) and normal finding (III) in 25, 0 and 8 glands respectively. Sensitivity for sialolith (I) finding was 71.9%, sensitivity for stenosis (II) was 0%. Specificity of US was 66.7%. SG (73 glands) diagnosed sialolith (I), stenosis (II) and normal finding in 26, 20 and 10 glands. Sensitivity of SG for sialolith (I) and stenosis (II) were 86.7 % and 69.0% respectively. Specificity of SG was 71.4%. SE determined sialolith (I), stenosis (II) and normal finding (III) in 33, 30 and 16 glands.

Conclusion:
SE achieves excellent results in ductal diseases diagnostics the main advantage of SE is direct visualization of the ducts and possibility of mini invasive intervention.

Keywords:
sialendoscopy, ultrasonography, X-ray sialography, benign obstruction disease, major salivary glands

Autoři: P. Štrympl ¹; L. Staníková ¹ ; T. Jonszta ^2,3; P. Matoušek ^1,2 ; T. Pniak ¹; H. Tomášková ⁴; Pavel Komínek ^1,2
Působiště autorů: ORL klinika, Fakultní nemocnice Ostrava, přednosta prof. MUDr. P. Komínek Ph. D., MBA ¹; Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Katedra kranifaciálních oborů ²; Radiodiagnostický ústav, Fakultní nemocnice Ostrava, přednosta doc. MUDr. P. Krupa, CSc. ³; Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Lékařská fakulta Ostravské univerzity ⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 64, 2015, No. 2, pp. 73-78.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Novou moderní diagnostickou a léčebnou metodu v diagnostice benigní obstrukční nemoci představuje sialendoskopie. Cílem práce je porovnání vyšetřovacích metod (ultrasonografie, sialendoskopie, sialografie) v diagnostice obstrukční nemoci velkých slinných žláz.

Materiál a metoda:
V letech 2012 - 2014 bylo do studie zařazeno 76 pacientů s 79 velkými slinnými žlázami vykazujícími příznaky obstrukční nemoci. Po klinickém vyšetření pacienti podstoupili sialografické (SG), ultrasonografické (US) a sialendoskopické (SE) vyšetření. Výsledky byly pro všechny metody rozděleny do skupin: I- litiáza, II- stenóza nebo prestenotická dilatace, III – normální nález a statisticky zpracovány. SE byla užita jako referenční metoda pro porovnání výsledků US a SG.

Výsledky:
Ultrasonograficky (74 žláz) byly litiáza (I), stenóza (II) a normální nález (III) prokázány u 25, 0 a 8 žláz. Senzitivita US v diagnostice litiázy (I) byla 71,9% a prestenotické dilatace vývodu 0%. Specificita US byla 66,7%. Sialograficky (73 žláz) byly litiáza (I), stenóza (II) a normální nález (III) určeny u 26, 20 a 10 žláz. Senzitivita SG v diagnostice litiázy (I) byla 86,7% a stenózy (II) vývodu 69,0%. Specificita SG byla 71,4%. Sialoendoskopie prokázala litiázu (I) a stenózu (II) a normální nález (III) ve 33, 30 a 16 případech.

Závěr:
V diagnostice duktogenních onemocnění slinných žláz je excelentní metodou SE. Výhodou SE je přímá vizualizace nálezů ve vývodovém systému a následně možnost okamžité miniinvazivní léčby.

Klíčová slova:
sialendoskopie, ultrasonografie, sialogragie, benigní obstrukční choroba, slinné žlázy

ÚVOD

Mezi nejčastější benigní onemocnění vývodového systému velkých slinných žláz patří zánětlivá stenóza a sialolitiáza. Obě onemocnění se projevují shodně: příznaky obstrukce vývodového systému slinných žláz. V literatuře jsou souhrnně označovány jako benigní obstrukční nemoc (BON) (5, 25). BON není klasickou klinickou jednotkou, ale souborem příznaků skupiny různorodých onemocnění, kdy sialolitiáza a stenóza tvoří téměř 90 % všech případů (15).

V diagnostice BON je v dnešní době zobrazovací metodou první volby ultrasonografie (US) (1, 12, 22). Pro diagnostiku onemocnění slinných žláz je dnes již méně často používaná sialografie (SG). Stále je nicméně užívána v diagnostice duktogenních chronických zánětů slinných žláz a sialolitiázy (20, 24).

Zobrazovací metody ve vyšetřovacím schématu duktogenních onemocnění slinných žláz doplňuje v posledních letech především sialendoskopie (SE), která umožňuje přímé vyšetření vývodového systému slinných žláz.

Cílem sdělení je srovnání možností SE, US a SG v diagnostice nejčastějších příčin benigní obstrukce vývodového systému slinných žláz: sialolitiázy a zánětlivé stenózy.

METODIKA

Do studie bylo od ledna 2012 do prosince ledna 2014 zařazeno 76 pacientů vyšetřovaných na ORL klinice Fakultní nemocnice Ostrava s příznaky BON: recidivujícími bolestivými otoky velkých slinných žláz. Průměrný věk pacientů byl 44,5 roku (10–87 let), z toho 43/76 (57 %) mužů 33/76 (33 %) žen. U 3 pacientů byla provedena souběžná diagnostika dvou postižených žláz, celkem bylo tedy hodnoceno 79 postižených velkých slinných žláz. Pacienti byli do studie zařazeni po podepsání informovaného souhlasu. Bylo provedeno klinické vyšetření, ultrasonografie, sialografie a sialoendoskopie (obr. 1).

**Obr. 1. Algoritmus diagnostiky benigní obstrukční choroby užitý ve studii.**

Klinické vyšetření

Byl sledován stav kůže nad postiženou žlázou, postižená žláza byla vyšetřena palpačně a byla popsána kvalita a kvantita produkované sliny. Palpačně byl vyšetřen průběh vývodu a bylo pátráno po případném hmatném sialolitu způsobujícím palpačně tuhou lézi.

Ultrasonografie

Vyšetření bylo prováděno v poloze na zádech s hlavou otočenou k nevyšetřované straně. Postižená žláza byla s důrazem na přímé (hyperechogenní ložisko se zastíněním) a nepřímé známky obstrukce vývodového systému (dilatace vývodového systému) přehlédnuta postupně v podélných a příčných projekcích. K vyšetření byl užit ultrasonograf GE Logiq7 s lineární multifrekvenční US sondou. Nález byl hodnocen radiologem ve spolupráci s ORL specialistou. US nálezy byly rozděleny do 3 skupin: I – litiáza, II – prestenotická dilatace vývodu (nepřímá známka obstrukce vývodu), III – normální nález. Dilatace viditelná v US obraze byla ve shodě s literárními zdroji pokládána za nepřímý příznak obstrukce vývodového systému (stenóza, sialolit) (3, 8).

Sialografie

V lokální anestezii sprayem Xylocaine 10% bylo ústí žlázy nasondováno a dilatováno. Do vývodu postižené žlázy byly aplikovány 2 ml kontrastní látky Visipaque 320 mgI/l GE Healthcare. SG snímek byl proveden na přístroji Kodak DR 7500 Direct View u sedícího pacienta s postiženou žlázou přikloněnou k detekční desce. Výsledky vyšetření byly rozděleny: I – litiáza, II – stenóza nebo prestenotická dilatace vývodu, III – normální nález (obr. 2, obr. 3).

**Obr. 2. Sialografický obraz obstrukce distální části vývodu podčelistní žlázy vlevo způsobené sialolitem velikosti 2 mm (šipka).**

**Obr. 3. Sialografický obraz mnohočetné litiázy proximální části vývodu a hilu podčelistní žlázy vlevo (šipky).**

Sialendoskopie

Diagnostická SE byla provedena semirigidním endoskopem K. Storz průměru 0,8 nebo 1,1 mm v lokální slizniční anestezii sprayem Xylocaine 10% (100 mg lidocainu v 1 ml). Po dilataci vývodu žlázy dilatátorem bylo k intraduktální anestezii žlázy užito 2 ml 4% roztoku Supracainu (80 mg articain hydrochloridu a 0,012 mg epinefrin hydrochloridu ve 2 ml). Do vývodu byl zaveden endoskop a vývodový systém byl přehlédnut v případě podčelistní slinné žlázy do hilu žlázy nebo u příušní slinné žlázy do úrovně vývodů II.- III. řádu. SE nálezy byly rozděleny podle vizualizované příčiny: I – litiáza, II – stenóza a prestenotická dilatace, III – normální nález.

Diagnostická SE je pokládána za „zlatý standard“ v diagnostice duktogenních onemocnění, poněvadž umožňuje přímou endoskopicky zprostředkovanou vizualizaci vývodového systému. US a SG nálezy byly proto porovnány s definitivními sialendoskopickými výsledky.

Statistické vyhodnocení

Byly srovnány výsledky US, SG a SE v diagnostice zánětlivé stenózy a sialolitiázy a v určení normálního nálezu. K statistickému popisu souboru byla použita základní popisná statistika. Byl vypočten 95% interval spolehlivosti na základě bionomického rozložení senzitivity a specificity jednotlivých metod. Srovnání kvality testu bylo provedeno Fisherovým exaktním testem a byla testována jednostranná hypotéza. Statistické testy byly hodnoceny na hladině 5% významnosti. Pro hodnocení byl použit počítačový program Stata v. 13.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 76 pacientů s 79 vyšetřovanými velkými slinnými žlázami. Pomocí US bylo vyšetřeno 74/79 (93,7 %) slinných žláz souboru. V souboru bylo zastoupeno 52/79 (65,9 %) podčelistních a 27/79 (34,1 %) příušních slinných žláz. SG bylo vyšetřeno 73/79 (92,4 %) slinných žláz. SE byla provedena u 79/79 (100 %) slinných žláz. Údaje za lomítkem výsledků jednotlivých vyšetření udávají počet sialendoskopicky zjištěných nálezů v souboru.

Sialendoskopie

SE bylo diagnostikováno 33/33 (100 %) případů litiázy (I), 30/30 (100 %) zánětlivých stenóz (II) a 16/16 (100 %) normálních nálezů (III) (tab. 1).

Tab. 1. Výsledky ultrasonografie, sialografie a sialendoskopie v diagnostice litiázy, zánětlivé stenózy a v určení normálního nálezu (N<sup>o</sup>- počet pozitivních vyšetření vztažených k absolutnímu počtu pozitivních výsledků diagnostikovaných sialendoskopicky).

Ultrasonografie

Litiáza (I) byla pomocí US diagnostikována u 25/32 pacientů se 71,9% senzitivitou (95% interval spolehlivosti 53,3% - 85,3%). US popsaná dilatace vývodového systému (II) jako nepřímý příznak stenózy nebyla v souboru zastoupena. Senzitivita US v diagnostice stenózy byla 0%. Normální nález (III) byl vyhodnocen u 8/12 pacientů. Specificita US byla 66,7% (95% interval spolehlivosti 34,9% – 90,1%) (tab. 1, tab. 2, obr. 4).

**Obr. 4. Ultrazvukový obraz sialitu podčelistní slinné žlázy vpravo (S- sialolit, akustické zastínění (šipka).**

Sialografie

Litiáza (I) byla SG popsána u 26/30 pacientů se 86,7 % (95% interval spolehlivosti 69,3% - 96,2%) a stenóza (II) u 20/29 pacientů se 69,0 % (95% interval spolehlivosti 49,3% - 84,7%) senzitivitou. Normální nález (III) byl diagnostikován u 10/14 pacientů. Specificita SG byla 71,4% (95% interval spolehlivosti 41,9% - 91,6%) (tab. 1, tab. 2).

**Tab. 2. Senzitivita a specificita ultrasonografie, sialografie v diagnostice litiázy, zánětlivé stenózy (IS – interval spolehlivosti).**

Senzitivita US a SG v diagnostice litiázy (I) se statisticky významně neliší (p = 0,235, res. p = 0,500). V diagnostice stenózy (II) byla senzitivita SG signifikatně vyšší v porovnání s US (p < 0,05). Specificita SG nebyla vyšší v porovnání s US (p < 0.563) (tab.2).

Absolutně nejvýtěžnější metodou v diagnostice litiázy, stenózy i při určení normálního nálezu byla SE (tab. 1). SE byla zároveň využita jako metoda referenční pro US a SG nálezy, a proto u ní nebyly určeny senzitivita a specificita (obr. 5).

**Obr. 5. Endoskopicky vizualizovaný sialolit ve vývodu podčelistní žlázy vlevo.**

DISKUSE

K typickým příznakům BON patří recidivující často bolestivé otoky postižené slinné žlázy často v souvislosti s jídlem. Přesto nelze vždy na podkladě anamnézy a klinického vyšetření stanovit příčinu potíží. V diagnostice příčin BON je dnes již standardně užívána SE, jejíž největší výhodou je přímá vyšetření stavu vývodového systému (18). V souhrnném článku zabývajícím se diagnostikou a léčbou sialolitiázy udávají Marchal a kol. 98% úspěšnost metody v diagnostice sialolitázy.

Jak zmiňují Fritsch a kol. (6) je SE využívána k upřesnění typu a lokalizace patologické léze ve vývodovém systému slinné žlázy v rámci plánování chirurgické intervence, poněvadž mnohdy není informace získaná zobrazovacími metodami dostatečná.

Koch a kol. (13) provedli diagnostickou SE na 103 pacientech s recidivujícími otoky slinných žláz. Zobrazovacími metodami nebyla příčina obtíží zjištěna. Patologický nález na vývodovém systému byl prokázán u 83 % vyšetřovaných podčelistních a 96 % příušních slinných žláz. Příčina otoků byla ve 56,3 % způsobena sialolitem nebo stenózou vývodu. Sialolitiáza byla diagnostikována u 20,3 % pacientů. U 36 (35 %) pacientů byla v jedné době provedena intervenční SE.

Marchal a kol. (19) zmiňují 97% úspěšnost diagnostické SE v případě 135 vyšetřovaných slinných žláz. Mnohočetnou litiázu obtížně diagnostikovanou ostatními metodami zjistili ve 29 % případů.

Rotnágl a kol. (23) provedli v souboru 160 pacientů 183 SE výkonů. Popsali 61% úspěšnost SE a SE asistovaných miniinvazivních výkonů v léčbě sialolitiázy.

Koch a kol. (14) na 111 endoskopicky vyšetřených příušních slinných žlázách u 93 pacientů popsali tři typy stenóz: I. typ – zánětlivá stenóza, II. – fibrózní stenóza s pablánami (zúžení vývodu < 50%), III. typ – fibrózní stenóza (zúžení vývodu > 50%). Stenózy prvního, druhého a třetího typu se v souboru vyskytly ve 16,1 %, 18,3 % a 66,6 %. Celkem 70,1 % stenóz diagnostikovali v distální a střední třetině vývodového systému. Mnohočetné stenózy popsali u 19,9 % vyšetřeních slinných žláz.

Podle Kocha patří k nejdůležitějším vyšetřovacím metodám slinných žláz US a SE (15), které se v diagnostickém potenciálu vzájemně doplňují. US je v dnešní době v diagnostice BON stále standardně využívanou zobrazovací metodou první volby US (24, 25). Pomocí US lze ovšem zobrazit pouze asi 30 % sialolitů (15, 16), US nezobrazí konktrementy velikosti pod 2 mm (8, 15, 16, 25) a nízce mineralizované „čerstvé“ sialolity. Na sialolitiázu pak lze usuzovat jen z nepřímých UZ známek jako dilatace vývodů (3), změna echogenity žlázy (7). US nelze využít k diagnostice zánětlivých změn postihujících vývodový systém slinných žláz (25).

Terraz a kol. (26) ultrasonograficky vyšetřili 44 pacientů se suspektní litiázou podčelistní slinné žlázy. Operačně byla poté litiáza verifikována v 38 případech. Popisuje 77% senzitivitu, 95% specificitu a 85% přesnost metody v diagnostice litiázy. Falešně negativních výsledků bylo dosaženo v důsledku sialolitů menších než 3 mm. V naší studii byla sialolitiáza diagnostikována s 78,1% senzitivitou a 66,7% specificitou.

Gritzmann a kol. (8) udávají v souhrnném článku zabývajícím se US diagnostikou slinných žláz 90% přesnost US v diagnostice sialoliázy. Limitem metody je dle Gritzmanna sialolit velikosti pod 2 mm a neechogenní sialolit. V naší studii nebyly ve shodě s těmito údaji US diagnostikovány sialolity pod 2 mm, což bylo prověřeno provedením diagnostické SE.

Sialografie je dnes užívána omezeně, v písemnictví je zřídka zmiňována. SG v diagnostice BON užil Hasson a kol. (10). Na souboru 22 pacientů s recidivujícími otoky příušních a 8 podčelistních slinných žláz zjišťoval užitelnost SG v diagnostice duktogenních onemocnění. Doporučuje metodu využívat u pacientů s chronickou sialoadenitidou. Jako srovnávací metodu využil SE.

Beckerová a kol. (2) doporučují provedení SG současně s US postižené žlázy a zhodnocení výsledků obou vyšetření, které se vzájemně doplňují.

Jak zmiňuje Nahlieli (21), výhodou diagnostické SE oproti výše uvedeným zobrazovacím vyšetřením (US, SG) je možnost přímé vizualizace, a tím i přesného určení lokalizace a příčiny obtíží. SE proto v diagnostice BON plně nahrazuje a významem převyšuje všechna výše uvedená vyšetření. Zavedení klasifikace umožňuje zpřesnit vyšetření a činí diagnostickou informaci lépe přenositelnou (4) (tab. 3).

**Tab. 3. Endoskopická klasifikace litiázy, stenózy a dilatace vývodu podle Marchala (4).**

ZÁVĚR

V diagnostice duktogenních onemocnění slinných žláz je excelentní metodou SE. Výhodou SE je přímá vizualizace nálezů ve vývodovém systému a následně možnost okamžité miniinvazivní léčby. Dle výsledků studie lze US využít v diagnostice sialolitázy, SG je i dnes možno užít k vyšetření stenotických změn vývodového systému.

Tento článek je podpořen grantem IGA MZ ČR 13505-4/2012.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Pavel Štrympl, Ph.D.

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: pavel.strympl@fno.cz

Zdroje

1. Andretta, M., Tregnaghi, A., Prosenikliev, V., Staffieri, A.: Current opinions in sialolithiasis diagnosis and treatment. Acta Otorhinolaryngol. Ital., 25, 2005, s. 145-149.

2. Becker, M., Marchal, F., Becker, C., Dulguerov, P.: Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology, 217, 2000, 2, s. 347-358.

3. Bialek, E., Jakubowski, W., Zajkowski P.: Ultrasonography of salivary glands: Anatomy and spatial relationships, pathologic conditions and pitfalls. RadioGraphics, 2006, 26, s. 745-463.

4. Bradley, P. J., Huntinas-Lichius O.: Salivary gland disorders and diseases: Diagnosis and management. Thieme, 2011, ISBN: 9783131464910.

5. Brown, J. E.: Minimally invasive techniques for the treatment of benign salivary gland obstruction. Cardiovasc. Intervent Radiol., 2002, 25, s. 345-351.

6. Fritsch, M. H.: Sialendoscopy and lithotripsy. Otolaryngologic. Cloníc. of North America, 2009, 6, s. 915-1229.

7. Geisthoff, U. V., Lehnert, B., Verse, T.: Ultrasound-guided mechanical intraductal stone fragmentation and removal for sialolithiasis. Surg. Endosc, 20, 2006; s. 690-694.

8. Gritzmann, N., Rettenbacher, T., Hollerweger, A., Macheiner, P., Hübner, E.: Sonography of the salivary glands. Eur. Radiol., 13, 2003, s. 964-975.

9. Mc Gurk, M., Makdissi, J., Brown, J. E.: Intra-oral removal of stones from the hilum of the submandibular gland: report of technique and morbidity. Int. J. Oral Maxillofac., Surg., 2004, 33, s. 683-686.

10. Hasson, O.: Modern sialography for screening of salivary gland obstruction. J. Oral. Maxillofac. Surg., 2, 2010, 68, s. 276-280.

11. Jager, L., Menauer, F., Holzknecht, N., Scholz, V.: Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct: an alternative to conventional sialography and US? Radiology, 216, 2000, s. 665-671.

12. Kalinowski, M., Heverhagen, J. T., Rehberg, E., Klose, K. J.: Comparative study of MR sialography and digital subtraction sialography for benign salivary gland disorders. AJNR Am. J. Neuroradiol., 23, 2002, 9, s. 1485-1492.

13. Koch, M., Zenk, J., Bozzato, A., Bumm, K., Iro, H.: Sialoscopy in case sof unclear swelling of major salivary glands. Otolaryngol¨. Head Neck Surg., 133, 2005, s. 863-868.

14. Koch, M., Iro, H., Zenk, J.: Sialendoscopy – based diagnosis and classification of parotid duct stenoses. Laryngoscope, 119, 2009, s. 1696-1703.

15. Koch, M., Zenk, J., Iro, H.: Algorithms for treatment of salivary gland obstructions. Otolaryngol. Clin. North Am., 42, 2009, 6, s. 1173-1192.

16. Koch, M., Zenk, J., Iro, H.: Diagnostic and interventional sialoscopy in obstructive disease of the salivary glands. HNO, 56, 2008, 2, s. 139-144.

17. Koch, M., Iro, H., Klintworth, N., Psychogios, G., Zenk, J.: Results of mininally invasive gland-preserving treatment in different types of parotid duct stenosis. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg., 138, 2012, s. 804-810.

18. Marchal, F., Dulguerov, P.: Sialolithiasis management. The state of the Art. ARCH Otolaryngol. Head Neck Surg., 129, 2003, s. 951- 956.

19. Marchal, F., Dulguerov, P., Becker, M., Barki, G., Disant, F., Lehmann, W.: Submandibular diagnostic and interventional sialendoscopy: new procedure for ductal disorders. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 111, 2002, 1, s. 27-35.

20. Nahlieli, E.: Modern management preserving the salivary glands. Isradon Izrael, 2007, s. 149, IBSN 978-5-94467-050-2.

21. Nahlieli, O., Nakar, L. H., Nazarian, Y., Turner, M. D.: Sialoendoscopy: A new approach to salivary gland obstructive pathology. J. Am.Dent. Assoc., 137, 2006, s. 1394-1400.

22. Orlandi, M A., Pistorio, V., Guerra, P. A.: Ultrasound in sialadenitis. J. Ultrasound. 1, 2013, 16, s. 3–9.

23. Rotnágl, J., Plánička, M., Navara, M., Astl, J.: Úloha sialoendoskopie v miniinvazivní léčbě sialolitiázy. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 63, 2014, 4, s. 220-226.

24. Stárek, I.: Choroby slinných žláz, Grada Publishing, Praha, 2000, IBSN 8071699667.

25. Štrympl, P., Komínek, P., Pniak, T.: Sialendoskopie – nová metoda v diagnostice a léčbě benigní obstrukční choroby slinných žláz. Endoskopie, 20, 2009, 1, s. 29-33.

26. Terraz, S., Poletti, P. A., Dulguerov, P., Dfouni, N., Becker, C. D., Marchal, F.: How reliable is sonography in the assessment of sialolithiasis? AJR Am. J. Roentgenol., 201, 2013, 1, s. 104-109.