Antiadhezivní prostředky v laparoskopické operativě

Súhrn

Článek pojednává o problematice nitrobřišních adhezí se zaměřením na dostupné preparáty k jejich lokálnímu peroperačnímu ošetření. Adheze jsou jedním z nejčastějších příčin pánevních bolestí a zcela nejčastější pooperační komplikací vůbec. Výskyt operačních srůstů ovlivňuje negativně nejen pohodu pacientky, ale také schopnost koncepce, náročnost dalších operačních vstupů a úspěšnost další léčby základního onemocnění. Prvním krokem je prevence vzniku adhezí, která spočívá zejména v precizní operační technice a šetrném nakládání s tkáněmi. Nejlepším peroperačním ošetřením rizikových míst se jeví profylaktická aplikace 100% kyseliny hyaluronové, nebo instilace 4% roztoku ikodextrinu. Takovéto ošetření má pak jednoznačně pozitivní efekt prokázaný četnými studiemi, včetně studie potvrzující lepší úspěšnost průběhu gravidity. Další účinné prostředky, separantia, se pak potýkají s technickými úskalími. Některé metody se pak při statistickém zhodnocení ukázaly zcela neúčinné – instalace krystaloidních roztoků, heparinu, antibiotik, kortikoidů nebo NSA.

Klíčová slova:
adheze – antiadheziva – adheziolýza – ikodextrin – kyselina hyaluronová – laparoskopie – peritoneální srůsty u žen

Úvod do problematiky

Adheze v malé pánvi jsou významným problémem postihujícím značnou část pacientek s gynekologickým onemocněním, které podstoupily operační výkon. Adheze jsou jednoznačně nejčastější pooperační komplikací. Způsobují nejen bolestivost či diskomfort, ale také ztěžují následné operační výkony a léčbu. Mohou zapříčinit střevní obstrukci, dyspareunii, nebo být kofaktorem infertility [1].

Protože se tomuto tématu věnuje řada studií, je cílem této práce zhodnotit jejich výsledky, porovnat jejich závěry a nastínit možné další cesty vývoje léčby adhezivních procesů v gynekologické operativě.

Patogeneze a vznik adhezí

Je obecně známo, že adheze vznikají při narušení fyziologického hojení peritonea. To se sestává ze zvýšení permeability membrán mezotelu, uvolnění histaminu, aktivaci a „atrakci“ leukocytů, neutrofilů, makrofágů s následným uvolňováním dalších mediátorů. Zánětlivá reakce pokračuje ukládáním fibrinu v místě poranění do 3 hodin od inzultu [2] s vrcholem ve 4. až 5. pooperačním dni. V ideálních podmínkách pak dochází okolo 7. dne ke kompletní fibrinolýze a resorpci degradačních procesů s reepiteliazací a vyhojením do hladkého povrchu tkáně. Pokud je však tento proces narušen, vznikají z pojivového tkaniva jizvy a přeměňují se kolonizací fibroblasty, kapilárami a nervovými buňkami v adheze. Fibrinolýza může být narušena tepelným poškozením, desikací, ischemií, drážděním cizími tělesy, krevními složkami, bakteriemi, ale i některými léky [3]. V rámci individuálního rozsahu utváření jizevnatých změn je potvrzena též úloha genetického polymorfizmu [4].

Adheze se nejčastěji klinicky manifestují jako rekurentní nebo trvalá tupá bolest, zhoršující se s námahou nebo s překrvením malé pánve (menzes, koitus). Intenzita bolesti není vždy úměrná rozsahu postižení a často záleží na konkrétní lokalizaci vazivových pruhů. Bolestivý stimul je pak vyvoláván namáháním adherovaných orgánů (zejména střevních kliček) při jejich vzájemném pohybu. Pevné, strunovité vazivové pruhy jsou pak také rizikovým místem pro vznik tenkostřevního ileu; zatímco široké plošné srůsty mohou rozdělovat dutinu břišní na několik menších prostorů, a znemožňovat tak např. vstup oocytu do vejcovodu nebo omezovat přístup intraperitoneální léčby (např. chemoterapie) do celého peritoneálního prostoru.

Přístupy k prevenci tvorby adhezí

Prevenci tvorby adhezí zajišťujeme následujícími základními kroky [5]:

• zamezením primárnímu poranění nebo poškození peritonea
• omezením koagulace serózního exsudátu
• odstraňováním či rozpuštěním deponovaného fibrinu
• oddělením (separací) povrchů peritonea pokrytých fibrinem
• inhibicí fibroblastické odezvy na poranění tkáně

Operační technika

Přesný operační postup a vytříbená technika jsou základní ochranou před tvorbou adhezí, zejména ve smyslu dokonalé hemostázy a jemného zacházení s tkáněmi pro omezení iniciálního peritoneálního poškození [6].

Laparoskopická chirurgie může být spojována s menším poškozením tkání než laparotomie zejména v oblasti břišní stěny. Ve smyslu vzniku adhezí jsou však výsledky porovnání laparotomické a laparoskopické techniky kontroverzní. Dle rozsáhlé retrospektivní epidemiologické studie uskutečněné ve Skotsku [7] jsou při podobném rozsahu výkonu obě techniky zatíženy podobným rizikem vzniku adhezí. V tomto překvapivém výsledku se negativně projevuje zejména zvýšená desikace tkání v atmosféře CO₂, přičemž závažnost poškození je přímo úměrná peroperačnímu přetlaku, jak prokazuje zajímavý experiment belgických autorů [8]. Jednoznačnou výhodou laparoskopie je menší expozice tkání cizím tělesům a menší výskyt pooperačních infekcí.

Vhodným operačním postupem je časté svlažování obnažených povrchů a nahrazení tradičních vláknitých sušících prostředků (tampónů a roušek) přímým odsáváním. Často opomíjeným, ale velmi jednoduchým, opatřením je též odstranění talku a škrobu z rukavic před vstupem do dutiny břišní. Také by se mělo zamezit vniknutí potenciálně dráždivých cizích těles (nadměrný šicí materiál, otřepy látkového resterilizovatelného rouškování, neopodstatněné užití neresorbovatelných materiálů atd).

Historicky doporučovaným postupem byla sutura parietálního peritonea při uzavírání laparotomie, ale ve světle důkazů [9] a znalosti mechanizmů obnovy mezotelu [10] se toto jeví jako neefektivní. Rozhodně však lze doporučit překrytí defektů po myomektomiích a resekčních oblastí např. po adnexektomii. Vhodným opatřením je omezení doby a frekvence elektrokoagulace a aktivní odsávání aerosolizované tkáně. Dále je též vhodná preference excize tkáně klasickým střihem před excizí elektrickou jiskrou (fulgurací) [11].

Bariérové prostředky

Aplikace inertních bariérových prostředků přináší nová rizika (cizí těleso v dutině břišní) a náklady (materiál, prodloužení operačního času). Každý bariérový prostředek by měl splňovat tyto předpoklady [12]:

• dosáhne účinného oddělení tkání
• má dlouhý poločas perzistence v dutině břišní, a zůstává tak aktivní přes kritickou 7denní periodu hojení peritonea
• je absorbován nebo metabolizován bez aktivace prozánětlivé odezvy
• přetrvává účinný i v přítomnosti krevních složek
• neovlivňuje hojení samotných ran
• není mediátorem bakteriálního růstu

Z existujících přípravků si zaslouží zmínku resorbovatelný Interceed^® a Seprafilm^® (jejichž základem je modifikovaná celulóza s vázanou kyselinou hyaluronovou) a neresorbovatelný Gore-Tex^® (expandovaný polytetrafluoroetylen, známý z kardiologie), u kterého se uvádí dobrá účinnost, ale stále není uzavřena otázka nutnosti odložené extrakce tohoto nevstřebatelného materiálu [13,14].

Sprejové formy

Dalším účinným prostředkem je dvousložkový polyetylenglykol (CoSeal™, Spraygel^®). Jedná se o syntetický hydrogel, který po nastříkání vytváří absorbovatelný, flexibilní a adherentní gelovou bariéru, která zůstává neporušena 5 až 7 dní [15]. Sprejová forma je velmi efektní zejména při laparoskopickém použití. Negativně může být vnímán fakt, že výsledný film je bezbarvý a velmi tenký, takže se zpětně špatně posuzuje skutečný rozsah pokrytí.

Instilantia

Již dlouhou dobu byla v operativě empiricky užívaná technika hydroflotace, při níž je zamezeno kontaktu traumatizovaných peritoneálních povrchů instilací roztoků do břišní dutiny. S pokročilejším poznáváním principu funkce peritoneální membrány byly krystaloidní roztoky opuštěny a jako účinné jsou uznávány pouze roztoky o vysoké osmolalitě nepodléhající rychlé degradaci či transportu [16,17].

Významná je také skutečnost, že každá tekutina, která zůstává ponechána v dutině břišní, je potenciálním rizikovým faktorem. „Overload“ syndrom může vést k plicnímu edému, bolestem či dyspnoickým potížím. Častou obtíží je také prosakování instilátu laparoskopickými porty, které může dekompenzovat psychický stav pacienta a vyžaduje zvýšenou ošetřovatelskou péči. Extravazace do vulvární oblasti je popisována až u 2 % pacientek [18]. Po teoretické stránce je i prosté zvětšení objemu intraperitoneální tekutiny rizikové z hlediska naředění buněk imunitního systému, a tímto zhoršení schopnosti fagocytózy a snížené odolnosti proti rozvoji bakteriální invaze.

Z hlediska chemického složení se pak využívají oligosacharidy, které jsou z peritoneální dutiny jen pomalu odváděny lymfatickým systémem nebo postupně štěpeny amylázou na glukózu. 4% roztok ikodextrinu-alfa-1,4 glukózový polymer (Adept^®) je izoosmolární, neviskózní roztok s prokázanou klinickou účinností [19]. Adept^® se používá jako irigant v průběhu chirurgického výkonu (minimálně 100 ml/30min) a následně na konci výkonu po odstranění veškeré předešlé tekutiny se instiluje 1000 ml nového 4% ikodextrinu. Tento objem tekutiny je postupně absorbován a štěpen na glukózu – 40 g na 1 000 ml roztoku po dobu přesahující 4 dny, a tak plní svou úlohu zejména v nejkritičtějším období hojení peritonea.

Další klinické experimenty byly prováděny s přidáváním heparinu do krystaloidních prostředků s předpokládaným omezením koagulace, a tím i depozici fibrinu. Bohužel ve velké studii z roku 1988 se tato metoda ukázala jako zcela neúčinná [20]. Účinný vysokomolekulární dextran byl opuštěn pro až příliš dlouhý poločas perzistence v peritoneální dutině a vysokou viskozitu vedoucí ke kardiopulmonální zátěži [21]. Pokusy s instilací roztoků protizánětlivých léčiv (NSA) prokazují určité úspěchy na zvířecím modelu, ale zatím neexistují prospektivní, randomizované studie při použití v humánní medicíně [22].

Podávání roztoků antibiotik neprokázalo žádný efekt a v některých případech (cefazolin, tetracyklin) dokonce jejich podávání výskyt pooperačních adhezí zvýšily [23].

Roztoky a gelové formy kyseliny hyaluronové

V jednoduchosti a cílené aplikaci se žádná s předchozích metod nevyrovná lokálním gelovým formám kyseliny hylauronové (Hyalobarrier gel^®). Standardní balení obsahující 10 ml umožňuje buď tupou jehlou při laparotomii, nebo originálním 5mm instrumentáriem při laparoskopii pokrýt dostatečně velký povrch v kompaktní vrstvě. Biodegradace 100% kyseliny hyaluronové probíhá od 7. pooperačního dne, a tím optimálně zapadá do poznaného mechanizmu vzniku operačních srůstů. Existuje již mnoho prospektivních a randomizovaných studií ukazujících vysokou účinnost v prevenci adhezí.

Nově byl italskými autory popsán a prokázán také pozitivní dopad použití kyseliny hyaluronové v oblasti reprodukční gynekologie [24]. Ve skupině, která podstoupila myomektomii s ošetřením Hyalobarrier gelem byla úspěšnost gravidity 77,8 % oproti pouhým 38,8 % těhotenství zaznamenaných ve skupině, která podstoupila myomektomii bez dalšího ošetření operační rány. Dalším závěrem studie bylo doporučení použití subserózní sutury, protože ve skupině takto ošetřených pacientek byla „pregnancy rate“ významně vyšší než ve skupině s ošetřením myomektomie klasickou suturou.

Adheze v porodnictví

Nejčastěji prováděný operační výkon ze všech oborů je císařský řez. Tento „základní kámen“ gynekologicko-porodnické operativy se potýká jak se vznikem pooperačních adhezí, tak také zvýšením obtížnosti a rizikovosti výkonu v případě již preexistujících srůstů v místě operačního přístupu. S nezadržitelným celosvětovým trendem zvyšovaní počtu operativních porodů se zvyšuje i počet pacientek podstupujících 2., 3. nebo i 4. císařský řez. Čas potřebný k vybavení dítěte pak s každou další operací narůstá, jak prokázala studie Moralese et al [25], a závažnost adhezí koreluje i s perinatálními hodnotami novorozenců (Apgarové skóre, pH pupečníkové krve).

Závěr

Pooperační adheze jsou výsledkem tkáňového poškození a následně narušeného hojení. Mohou vést k bolestem, infertilitě, střevní obstrukci a zvyšovat náročnost následných operačních vstupů. Základním opatřením je precizní operační technika podpořená také systémovými opatřeními. Laparoskopie je obecně šetrnějším přístupem, nicméně ani ta nezaručuje absenci pooperačních adhezí. V profylaxi se z mnoha dostupných preparátů jeví jako nejpraktičtější a nejefektivnější užití roztoků 4% ikodextrinu (Adept^®) a lokální aplikace kyseliny hyaluronové (Hyalobarrier gel). Léčba a prevence adhezí má velký prospektivní význam pro zdraví a fertilitu našich pacientek. Farmakologický vývoj v této oblasti ještě zdaleka není ukončen.

Doručeno do redakce dne 6. srpna 2013

Přijato po recenzi dne 23. září 2013

MUDr. Ondřej Matěna

Ondrej.matena@centrum.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Vyškov, p.o.

www.nemvy.cz