Kdy odeslat pacientku k venerologovi?

Súhrn

Úlohou dermatovenerologa je diagnostika, terapie a prevence sexuálně přenosných onemocnění (STD). Dermatovenerolog poskytuje dispenzární péči, tzn. příslušné kontroly po léčbě, a depistáž, tzn. cílené vyšetření všech kontaktů a zdrojů infekce. Návštěva pacienta u dermatovenerologa nevyžaduje předchozí doporučení praktického nebo jiného odborného lékaře. Cílem práce je podat přehled sexuálně přenosných onemocnění a připomenout aktuální právně závazné zákonné normy a metodické pokyny MZ ČR týkající se jejich povinného hlášení, dispenzarizace a depistáže, a také zdůraznit roli a odpovědnost gynekologa jako nejpravděpodobnějšího lékaře prvního kontaktu s onemocněním u žen.

Klíčová slova:
dermatovenerolog – gonorea – kapavka – příjice – sexuálně přenosné onemocnění – syfilis

Úvod

V souvislosti s nárůstem počtu nově zjištěných HIV-infekcí v České republice a epidemiologické synergii HIV a sexuálně přenosných onemocnění (STD – sexual transmitted disease) nabývá na významu koordinovaný postup proti jejich šíření. Zpřesnění diagnostiky, genomové studie a širší použití molekulárně-genetických testů do rutinní praxe přineslo nový pohled na etiologii a epidemiologii některých STD. Je pro ně typické, že se sdružují, vytvářejí smíšené infekce s odlišnou inkubační dobou a různým klinickým obrazem, často probíhají asymptomaticky a vyžadují odlišné terapeutické postupy.

Zdravotním rizikům STD zvláště u mladých žen je potřeba věnovat zvýšenou pozornost, protože jsou vůči STD zranitelnější než muži, a navíc u nich nákaza probíhá často nepozorovaně. Mohou být zdrojem infekce, aniž by si to uvědomovaly. Proto je role a odpovědnost gynekologa, především terénního, jako nejpravděpodobnějšího lékaře prvního záchytu onemocnění a tzv. registrujícího poskytovatele (se všemi specifiky této role) velmi důležitá.

Nelze opomíjet ani psychosociální aspekty STD. Řada pacientů trpí obavou z přenosu onemocnění, strachem z rekurencí, mají pocit viny, obávají se reakcí sexuálního partnera, často dochází k rozpadům partnerských vztahů. Zvláště rekurentní infekce mohou být příčinou sexuálních dysfunkcí. Dalším negativním důsledkem STD je stigmatizace nebo sociální vyloučení [1].

U osob s prokázanou STD je nutné systematické depistážní šetření, tzn. vyhledávání kontaktů a zdrojů (contact tracing, partner notification). Každá potencionálně ohrožená osoba by měla být pozvána na vyšetření a léčbu. V Evropě je tento systém zaveden od roku 1900, v USA od roku 1930. Cílem vyhledávání kontaktů a zdrojů je přerušení epidemiologických sítí, které má v prevenci STD i HIV klíčovou roli.

Právní aspekty péče

Aktuální právně závazné zákonné normy a metodické pokyny MZ ČR jsou nepřehledné a fragmentované, patří k nim řada zákonů, metodických pokynů a doplňujících vyhlášek, např.

• Vyhláška č. 306/2012 Sb, o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (původní 195/2005 Sb)
• Zákon č. 258/2000 Sb, o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů
• Vyhláška č. 386/2007 Sb stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označuje specializaci dispenzarizujícího lékaře
• Směrnice č. 30/1968 Věstníku MZ, o opatření proti pohlavním nemocem, zapsaná ve sbírce zákonů
• Věstník MZ ČR z prosince 1997, částka 10 standardy vyšetřovacích postupů STD
• Věstník MZ ČR ze srpna 2003, částka 8, metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v České republice

Dle vyhlášky č. 386/2007 Sb dermatovenerolog povinně dispenzarizuje nemocné se syfilidou, gonoreou, ulcus molle, lymphogranuloma venereum a granuloma inguinale [2].

Péče o nemocné s infekcí HIV podléhá zvláštním předpisům (věstník MZ ČR ze srpna 2003, částka 8).

Klasifikace sexuálně přenosných onemocnění

STD lze dělit podle různých aspektů. Podle způsobu přenosu etiologického agens je možno rozlišit následující dvě skupiny.

Infekce šířené téměř výhradně pohlavním stykem

Infekce šířené téměř výhradně pohlavním stykem patří ke „klasickým“ pohlavním nemocem (PN), které podléhají dle platných zákonů České republiky povinnému hlášení na tiskopise „Hlášení PN NZIS 0172, SEVT 390123“:

• příjice (syfilis) – původce Treponema pallidum
• kapavka (gonorea) – původce Neisseria gonorrhoeae
• měkký vřed (ulcus molle) – původce Haemophilus ducreyi
• lymphogranuloma venereum (LGV) – původce Chlamydia trachomatis sérotypu L1-L3
• granuloma inguinale (pátá pohlavní nemoc) – původce Klebsiella granulomatis

Jednotlivá hlášení jsou zaznamenávána do Registru pohlavních nemocí (RPN) prostřednictvím Krajských hygie­nických stanic (KHS). Registr pohlavních nemocí navazuje na dlouhodobé statistické sledování pohlavních nemocí prováděné Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) již od roku 1959 [3].

V tomto článku se níže podrobněji zmiňujeme o dvou klasických pohlavních nemocech, které jsou doprovázeny kožními příznaky, totiž o kapavce a syfilidě (graf 1 a graf 2).

Infekce šířené převážně pohlavním stykem

Mezi infekce šířené převážně pohlavním stykem se řadí následující:

• urogenitální chlamydiové infekce (Chlamydia trachomatis sérotypů D-K), které se povinně hlásí na „červeném“ tiskopisu „Hlášení infekční nemoci“ [2]
• další urogenitální bakteriální nekapavčité infekce (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, gramnegativní aerobní a anaerobní baktérie)
• infekce vyvolané prvoky (např. Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium)
• infekce virové: virus lidské imunodeficience (HIV 1,2), Herpes simplex virus (HSV 1 a 2), Human papillomavirus (HPV), virus infekční hepatitidy typu B, poxviry)
• infekce ektoparazitární (Sarcoptes scabiei, Pediculus capitis, Phtirius pubis aj)
• infekce vyvolané L-organizmy (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum)
• infekce mykotické

Gonorea (kapavka)

Jedná se o akutní nebo chronický hnisavý zánět postihující primárně sliznici urogenitálního traktu vyvolaný gramnegativní baktérií Neisseria gonorrhoeae. Může způsobit i zánět spojivky, rekta, nosu, úst a faryngu. Při vzácné diseminované formě dochází k postižení pohybového ústrojí, kůže, endokardu a rohovky. Podobně jako ostatní zánětlivá onemocnění urogenitálního traktu zvyšuje vnímavost k infekci HIV. Často je kombinována s infekcí Chlamydia trachomatis. Nejrizikovější skupinou jsou osoby mladší 25 let s četnými sexuálními partnery. Prevalence je vyšší u městské populace a uvnitř minorit. Riziko přenosu při jednom sexuálním styku z infikovaného muže na neinfikovanou ženu je 50–60% a z infikované ženy na neinfikovaného muže 20 %. Významným zdrojem infekce jsou ženy a muži s asymptomatickou uretritidou, přičemž u žen jsou asymptomatické infekce mnohem častější než u mužů. Faryngální infekce je častěji diagnostikována u žen a homosexuálních mužů po felaci.

Epidemiologie

Incidence kapavky stagnuje na úrovni okolo 7 případů v přepočtu na 100 tisíc obyvatel, ale tento počet neodpovídá skutečnosti [3]. Tato odchylka od skutečného, respektive reálně odhadovaného počtu je způsobena nedůsledností při vyplňování povinných hlášení, léčbou bez cíleného venerologického vyšetření nebo samoléčbou.

Klinický obraz

Infekce u žen může probíhat v 50–80 % případů asymptomaticky. Vzhledem k charakteru sliznice pochvy, která je tvořena vícevrstevným dlaždicovým epitelem, je gonoroický zánět pochvy dospělých žen vzácností. Naopak u prepubertálních děvčátek má gonokoková vulvovaginitida velmi závažný průběh. V těchto případech je nutné vždy myslet na pohlavní zneužívání dětí. Časným příznakem ženské gonorey je uretritida s dy­s­urií a polakisurií. Klasicky je přítomen hnisavý nebo hlenohnisavý výtok z děložního hrdla (cervixu), z uretry nebo anu. Děložní hrdlo je zarudlé, edematózní a kontaktně krvácí. Profuzní výtok z cervixu může být provázen vulvitidou a dermatitidou v oblasti zevního genitálu a stehen. Příznaky uretritidy a cervicitidy mohou být přehlédnuty nebo zaměněny s jiným gynekologickým onemocněním. Komplikací je infekce Skeneho periuretrální žlázky a Bartholiniho žlázy na labiích, kde může vzniknout jednostranný absces bolestivý při chůzi a sezení. Bez léčby se infekce šíří ascendentně na endometrium, vejcovody, pánevní peritoneum a ovaria. Léčba ascendentních infekcí je plně v kompetenci gynekologa. Vzniká hluboký pánevní zánět doprovázený salpingitidou, perisalpingitidou, ooforitidou, periooforitidou, cirkumskriptní peritonitidou, vzácněji difuzní peritonitidou, tuboovariálním abscesem a abscesem v Douglasově prostoru. Následkem proběhlého zánětu je poškození vejcovodů a vznik adhezí s následnou sterilitou, pánevní bolestí a nebezpečím vzniku mimoděložního těhotenství.

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit především infekce jinými mikroorganizmy vyvolávajícími výtok (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, virus herpes simplex aj).

Diseminovaná gonorea

Diseminovaná gonorea postihuje asi 0,5–3 % nemocných. Je doprovázena teplotami. Většinou se vyskytuje trias příznaků – polyartralgie, tendosynovitida a dermatitida („arthritis-dermatitis“ syndrom), možným projevem je purulentní artritida bez kožních příznaků. Exantém je vezikulózní, pustulózní nebo hemoragický, většinou lokalizovaný na akrech končetin. Na rukou a nohou se tvoří hyperkeratotické kónické papulky se zánětlivým lemem nebo difuzní hyperkeratotická ložiska. Polyartritida je nejspíše reaktivní, monoartritida je skutečnou infekcí. Většinou je postižen jeden kloub, nejčastěji kolenní. Vzácně byly popsány případy meningitidy a endokarditidy. Při uveitidě jsou bolestivé zarudlé oči a nepravidelné zornice.

Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit stafylokokovou endokarditidu, meningokokovou infekci (stovky kožních lézí, u diseminované gonorey většinou méně než 20 lézí), Reitrův syndrom, akutní revmatoidní artritidu, jiné formy reaktivních artritid, např. při hepatitidě B nebo HIV [4,5,6].

Diagnostika

Pro správnou diagnostiku je nezbytné provést adekvátní odběr vzorku, který se u žen provádí z endocervixu nebo uretry. Dále lze vzorky odebírat z rekta, faryngu, spojivek, eventuálně i z kožních lézí. Vhodný je i odběr vzorku z cervixu v průběhu menzes, kdy může nastat exacerbace chronické, asymptomatické infekce. Kultivační vyšetření má 70% citlivost. Provádí se na krevním nebo čokoládovém agaru obohaceném antibiotikem (ATB). Inkubace probíhá v mikrobiologickém termostatu při teplotě 37 °C za zvýšené tenze CO₂ (poskytne výsledek za 48 hodin) s následným stanovením citlivosti na ATB. Další možností vyšetření je detekce DNA Neisseria gonorrhoeae pomocí metody PCR, které lze provést jak z výtěru, tak ze vzorku prvního proudu moči [6]. U nás používáme metodu Real time PCR, test cobas^® 4800 CT/NG (firma Roche Diagnostics). Mikroskopické vyšetření je považováno za orientační test.

Terapie

Léčba je povinná pro všechny infikované osoby. Vzhledem ke krátké generační době gonokoka (15 minut) lze nekomplikované formy onemocnění léčit jednorázovou aplikací antibiotik. Pro jednorázovou aplikaci jsou vhodná antibiotika s vysokým průnikem do tkání a vysokou sérovou koncentrací. Vzhledem k celosvětové vzrůstající rezistenci gonokoka se doporučuje u nekomplikované kapavky jednorázové podání ceftriaxonu 250 mg i.m. v kombinaci s azitromycinem 2 g p.o. Zánětlivé onemocnění pánevní se léčí kombinací ceftriaxonu 500 mg i.m. v 1 dávce + doxycyklinu 100 mg p.o.+ metronidazolu 400 mg p.o. 2krát denně po dobu 14 dní [7].

Důležitá upozornění

• Kapavka ze zákona podléhá stejně jako ostatní klasické pohlavní nemoci povinnému hlášení na tiskopisu „Hlášení pohlavní nemoci“. Povinnost hlásit onemocnění má každý lékař, který onemocnění diagnostikuje.
• Po zjištění onemocnění je vhodné předat pacienty do péče dermatovenerologovi, který zajistí evidenci, depistáž a následnou léčbu.
• Po léčbě se provádějí 3 kontrolní gonokultivace (7denní interval), u žen vždy jedna z kontrol intra menses.
• Před léčbou a 3 měsíce po jejím ukončení je provedeno vyšetření na pozitivitu syfilidy a se souhlasem pacienta vyšetření na pozitivitu HIV.
• Pacient musí být poučen o svém onemocnění a musí poučení podepsat. Nemocný nesmí svou infekcí ohrozit jiné osoby. Porušení tohoto nařízení je poté klasifikováno jako trestný čin ohrožování pohlavní nemocí.
• Je nutno vyšetřit osoby označené jako zdroj nebo kontakt s infekcí (období 2 předchozích měsíců). Depistážní sestry (které už bohužel na řadě oddělení chybí) se snaží přesvědčit pacienta, aby sdělil kontakt na osoby, se kterými měl v uvedeném období pohlavní styk, pak je písemně pozvou na vyšetření.
• Vyřazení z evidence je možné po absolvování všech kontrolních vyšetření s negativním výsledkem.

Syfilis

Původcem onemocnění je spirocheta Treponema pallium subspecies pallidum (Tpp), která se přenáší z mukokutánních lézí infikovaného partnera do mikrotraumat na kůži nebo sliznicích. Po styku s infekcí onemocní asi jedna třetina osob.

Epidemiologie

Celosvětově postihuje 12 milionů osob ročně, 90 % případů připadá na rozvojové země. V České republice byl v 90. letech pozorován import infekce především ze států bývalého Sovětského svazu. V současné době podíl cizinců klesá, ale dochází k nárůstu infekce především u homosexuálních mužů. V roce 2010 vzrostla incidence syfilidy na 9,7 případů na 100 tisíc obyvatel, což je ve srovnání s rokem 2006 téměř dvojnásobek, v roce 2011 byl zaznamenán mírný pokles incidence (7,0 případů na 100 tisíc obyvatel). Z epidemiologického hlediska je významný vzestup časných (infekčních) forem onemocnění. Díky nedůsledné prevenci u gravidních žen se objevily případy vrozené příjice, v roce 1998 to bylo 18 případů, v roce 2007 klesá jejich počet na 6, v roce 2011 bylo hlášeno 5 případů vrozené syfilidy [3].

Klinický obraz

Primární syfilis

Inkubační doba (od nákazy do vzniku vředu) je zpravidla 3 týdny (9–90 dní). Typický ulcus durum (tvrdý vřed) je solitární, o průměru 1–2 cm, nebolestivý, s tuhou růžovočervenou lesklou spodinou a nepodminovanými okraji, často se setkáváme s erozivní formou (obr 1). Vřed je zpravidla provázen nebolestivým jednostranným zduřením spádových (nejčastěji ingvinálních) lymfatických uzlin. Lokalizace primárního syfilitického projevu je v 90 % genitální. U žen postihuje labia, méně zadní komisuru, klitoris, uretru nebo děložní čípek. Vřed zůstává nepovšimnut až u 30 % případů (častěji u žen). Klinický vzhled může být variabilní, např. mnohočetný, otiskový, edematózní, nekrotický.

Diferenciální diagnóza primární syfilidy: ulcus molle (je bolestivý, má měkkou spodinu a podminované okraje, v České republice se nevyskytuje), herpes simplex (má puchýřky lokalizované ve shlucích, bolí, recidivuje), v úvahu přichází trauma, balanitidy, vulvitidy, kandidové infekce, karcinom. Lokalizace na prstech rukou může napodobovat panaricium [5].

Sekundární syfilis

Je výrazem hematogenní diseminace infekce. Může se projevit jakýmkoliv typem exantému a enantému. Začíná zpravidla 9. týden po infekci. Před vznikem exantému mohou být přítomny celkové prodromální „chřipkovité“ příznaky. Počáteční (vstupní) exantém se projevuje jako syphilis maculosa (roseola syphilitica), která je charakterizována symetrickým výsevem monomorfních oválných růžových, někdy stěží patrných, neolupujících se makul o velikosti 2–4 mm postihujících embolizační lokalizaci, tj. nejvíce postranní partie trupu a břicho, na končetinách více flekční partie, vnitřní strany stehen, exantém nebývá lokalizován v obličeji a ve kštici a nesvědí (obr. 2). Exantém bývá často pacientem přehlédnut. Projevy odeznívají do 2 týdnů [5,8].

Diferenciální diagnóza: pityriasis rosea, pityriasis versicolor, virové exantémy, lékové reakce aj. Jindy se objeví exantém papulózní nebo jsou oba exantémy kombinovány. Jedná se o polotuhé, ostře ohraničené červenohnědé ploché lesklé (lichenoidní) papuly, někdy se na periferii límečkovitě olupují. Při postižení dlaní a plosek se tvoří až hyperkeratózy. Postižení dlaní a plosek významně podporuje diagnózu syfilidy (obr. 3). Papuly se mohou tvořit na rozhraní kštice a čela (tzv. corona veneris). Mokvavé papulózní léze v intertriginózních prostorech (v místech vlhké zapářky) se nazývají condylomata lata, bývají lokalizovány perianálně a perigenitálně, jsou velmi bohaté na treponemy, jsou často pokryté rozbředlým povlakem a jsou velmi infekční (obr. 4).

Diferenciální diagnóza: Condyloma acuminatum (vyvolané HPV – human papilloma virus) má užší bázi a skládá se z jednotlivých papilomatózních výběžků. Dále pemphigus vegetans, psoriasis inversa, candidosis. Syphilis pustulosa je velmi vzácná forma různého vzhledu (aknéformní, varioliformní aj). Leucoderma syphiliticum vzniká po odeznění exantému ve formě neostře ohraničených, nepravidelných makul 3–5 mm v průměru. Nejčastější lokalizací jsou postranní partie krku („Venušin náhrdelník“), výstřih přední axilární řasy. Odlišit musíme vitiligo, pityriasis versicolor, pityriasis lichenoides chronica aj. Méně často vznikají temně hnědé hyperpigmentace připomínající lichen planus.

K dalším příznakům patří alopecia syphilitica, enantémy v dutině ústní, angina syphilitica.

K systémovým příznakům patří teploty, nechutenství, únavnost, mohou být lehké meningeální příznaky svědčící pro časnou neurosyfilidu (až v 50 % cefalgie, ztuhlost šíje), artralgie, myalgie, bolesti dlouhých kostí, vzácně známky hepatitidy, glomerulonefritidy nebo uveitidy.

Recidivující exantémy syphilis secundaria vznikají do 2 let od vstupního exantému a jsou menšího rozsahu. Syphilis secundaria latens (též časná latentní syfilida) je období sekundární syfilis, ve kterém příznaky většinou odezní, sérologické vyšetření je pozitivní a neléčený pacient je infekční. Nemocný přechází po 2 letech od infekce (tato hranice je však uměle stanovena) do fáze pozdní latence, v němž může dojít pouze k transplacentárnímu přenosu na plod, pro okolí je pacient neinfekční. Pouze u jedné třetiny nemocných se objeví příznaky terciární syfilis, z nichž u poloviny se jedná o kožní příznaky a u druhé poloviny o příznaky syfilis CNS nebo kardiovaskulární.

Terciární syfilis

Syphilis tertiaria je v současné době velmi vzácná. Dělíme ji na syphilis tuberosa a gummosa. Treponemata jsou přítomna velice ojediněle a jsou prokazatelná metodou PCR, nemocní však nejsou infekční.

Diagnostika: V primárním stadiu zástinové mikroskopické vyšetření, v dalších stadiích sérologické vyšetření. Testy dělíme na screeningové pro rutinní použití a konfirmační, kterými potvrzujeme zjištěnou pozitivitu. Rozlišujeme testy specifické-treponemové (např. TPHA, FTA-ABS, Western blot, EIA), které stanovují protilátky proti specifickým antigenům Tpp a jsou pozitivní okolo 3.–4. týdne po infikování (v třídě IgM o 1 týden dříve), a testy nespecifické, netreponemové (proti kardiolipinu uvolňovanému při destrukci tkáně z mitochondrií), které jsou pozitivní kolem 5.–6. týdne po infekci (VDRL, RRR).

Léčba syfilidy

Pacienti jsou léčeni za hospitalizace. Lékem první volby je parenterálně aplikovaný penicilin, na který dosud přes 50 let užívání nebyla pozorována rezistence. Pro vyléčení je nutné udržet koncentraci penicilinu v krvi 0,03 IU/ml po dobu 7 dní. Prolongované udržení hladiny je nutné, protože cyklus dělení Tpp je 33 hodin.

Důležitá upozornění

• Při klinickém podezření na syfilis a negativitě sérologických testů je nutné pacienta sledovat a odběry zopakovat (diagnostické okno).
• Onemocnění podléhá povinnému hlášení a je povinen je hlásit každý lékař, který onemocnění diagnostikuje.
• Pacient musí být poučen o svém onemocnění a musí poučení podepsat. Nemocný nesmí svou infekcí ohrozit jiné osoby.
• Test na HIV – je doporučen před zahájením léčby a za půl roku po léčbě.
• Pacienti patří do péče dermatovenerologa, léčba probíhá za hospitalizace.
• Vyšetření těhotných na syfilidu probíhá 2krát během gravidity a u každého novorozence se vyšetřuje pupečníková krev. U gravidních žen s anamnézou syfilidy probíhá zajišťovací léčba.
• Všichni nemocní jsou dispenzarizováni. Nemocní se kontrolují v 1. pololetí 1krát za 2 měsíce, ve 2. pololetí 1krát za 3 měsíce, ve 2. roce 2krát do roka, dále pak v 5letých intervalech. V pravidelných intervalech se provádí testy detekující aktivitu infekce a konfirmační testy.
• Depistáž se zaměřuje se na zjištění kontaktů a ohrožených osob. Osoby označené jako zdroj nebo ohrožené, případně ty, jimž byla zavedena zajišťovací léčba, jsou sledovány po dobu půl roku. Rovněž jsou sérologicky kontrolovány, eventuálně léčeny děti žen nemocných příjicí, ať již byly léčeny či neléčeny v době gravidity.

Závěr

Včasná diagnostika a léčba sexuálně přenosných onemocnění je preventivním opatřením proti šíření HIV/AIDS. Z tohoto důvodu je nutné monitorovat vývojové trendy u onemocnění syfilidou i u ostatních sexuálně přenosných onemocnění (STD). U osob s prokázanou STD je nutno systematicky vyhledávat kontakty a zdroje infekce a zachovat screening v graviditě.

Rozdílnost systémů státní kontroly, diagnostiky a léčby STD v jednotlivých zemích ukazuje, že je nutné vyvinout lépe koordinovanou celoevropskou strategii pro ochranu sexuálního zdraví. Důležitý je systematický a přesný sběr statistických dat a vyhledávání nejvíce ohrožených skupin. Lepší kontrolu STD může přinést mezioborová spolupráce a rozsáhlejší spolupráce na úrovni EU, zejména pak sdílení poznatků o rezistenci na antibiotika a o nových přístupech v oblasti prevence.

Takovouto spolupráci zajišťují European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, www.ecdc.europa.eu) se sídlem ve Stockholmu ve Švédsku, International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI, www.iusti.org), European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI, www.essti.org).

Zkráceně předneseno na Celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP, SSG ČK a SNGP, 16.-19. 5. 2013, Clarion Congress Hotel Praha.

Autorka i redakce tímto děkují pracovníkům Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, jmenovitě panu Mgr. J. Žofkovi, za laskavé poskytnutí aktuálních dosud nepublikovaných dat.

Doručeno do redakce dne 30. června 2013

Přijato po recenzi dne 15. srpna 2013

doc. MUDr. Ivana Kuklová, CSc.

ikuklova@post.cz

MUDr. Martina Kojanová

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz & www.lf1.cuni.cz

MUDr. Miluše Kreidlová

Mgr. Miroslava Slováčková

prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc.