Kauzální metody léčby varixů dolních končetin

Súhrn

Autoři v první části svého článku připomínají patofyziologii vzniku varixů dolních končetin a přehled vyšetřovacích metod. V další části sdělení jsou probrány jednotlivé možnosti chirurgické intervence, které se odvíjejí od patofyziologického mechanismu vzniku varixů. Jednotlivé postupy jsou diskutovány postupně přes miniinvazivní terapii až ke kompletnímu strippingu VSM s crossectomií a venedelecí zbylých varixů. Správná volba mezi jednotlivými metodami tak brání vzniku další recidivy a umožní také pacientovi rychlý návrat do aktivního života.

Klíčová slova:
varixy dolních končetin, žilní reflux, perforátory, cross-stripping.

Úvod

Varixy dolních končetin patří mezi civilizační choroby. Různou formou a stupněm postižení žil dolních končetin v naší populaci trpí asi 20 % mužů a až 40–60% žen. Vzhledem k incidenci je tedy toto onemocnění jedním z nejčastějších, která se vyskytují ve vyspělých zemích na celém světě.

Hlavními epidemiologickými faktory primárního onemocnění jsou věk, pohlaví, pracovní zařazení, těhotenství, dědičné, ale i geografické vlivy. Sekundární nemoc vzniká při neprůchodnosti a následném poškození chlopní hlubokého žilního systému, který za normálních okolností odvádí asi 90 % celkového objemu krve.

Anatomie

Systém žilní drenáže dolních končetiny je z anatomického hlediska dostatečně znám. Funkčně dominuje systém hlubokých žil, který drénuje 90 % žilní krve dolních končetin. Z hlediska problematiky varixů je dominantní systém povrchových žil, který se na drenáži podílí 10 % a dále pak žily perforující.

Povrchový systém (obr. 1)

Dominující žilou celé končetiny je vena saphena magna (VSM), probíhající od předního okraje vnitřního kotníku po vnitřní ploše končetiny do třísla, kde vstupuje do femorální vény. Toto místo se běžně nazývá safenofemorální junkce. VSM mívá 6–14 chlopní.

Těsně před tímto ústím VSM přijímá anatomicky definované žíly(1):

• pudenda externa,
• epigastrica superficialis,
• circumflexa ilium superficialis,
• accesoria lateralis,
• accesoria medialis.

Místo vtoku těchto žil do VSM se běžně nazývá cross a jeho chirurgické ošetření jako crossektomie. Konfigurace tohoto soutoku je velmi variabilní.

Na bérci je pak anatomicky definovaná přední větev VSM – v. arcuata anterior a zadní větev – v. arcuata posterior, tzv. Leonardova žíla.

Kmen VSM má na bérci velmi těsný vztah k n. saphenus, který tak může být tangován při nešetrném odstraňování (strippingu) varikózní VSM.

Za zevním kotníkem začíná kmen malé safeny – v. saphena parva (VSP), která pokračuje po zadní ploše bérce a ve variabilní výšce vstupuje pak do v. poplitea. Mívá 5–7 chlopní.

Spojka mezi VSP a VSM probíhá z popliteální jamky po vnitřní ploše stehna ke kmeni stehenní VSM. Často je nazývána jako Giacominiho žíla.

Perforující žíly (vv. perforantes) jsou krátké spojky mezi povrchním (epifasciálním) a hlubokým (subfasciálním) žilním systémem. Ve svém průběhu tedy pronikají fascií. Jsou většinou opatřeny chlopněmi. Perforátorů je na končetině až 150. Klinicky nejvýznamnější a tedy nejčastěji zmiňované jsou:

• Perforátory ústící do v. arcuata posterior (Lintonova linie):

Cockett I – 6–7 cm nad podložkou.

Cockett II – 13–14 cm nad podložkou.

Cockett III – 18–20 cm nad podložkou.

Shermann – 24–26 cm nad podložkou.

• Perforátor ústící do v. poplitea:

Boyd – 2–3 cm pod kolenním kloubem

• Perforátory ústící do v. femoralis:

Hunter – 4–5 cm nad kolenním kloubem.

Dodd – 10–15 cm nad kolenním

kloubem.

• Perforátory ústící do VSP:

Bassi – 5 cm nad tuberositas calcanei.

Mayo – 6–8 cm pod kolenním kloubem.

Hluboký žilní systém

Bércové žíly mají nejvíce chlopní (7–20), jsou vzájemně mnohočetně propojeny a spojují se do v. poplitea, která má 2–4 chlopně. Femorální žíly (v. femoralis superficialis et profunda) mají okolo 5 chlopní. Směrem centrálním je pak pokračováním drenáže v. iliaca externa, která má již pouze jednu, případně žádnou chlopeň.

Fyziologie a patofyziologie

Žilní systém je cévními chirurgy často lehce opomíjen i přes to, že se podílí na řadě významných funkcí v organismu. Jeho hlavní funkcí je bezesporu zajištění přítoku krve z periferie do centrálních oblastí. Mimo to se však také podílí i na termoregulačních funkcích a působí i jako rezervoár krve, čímž může ovlivňovat také srdeční výdej. Tyto funkce jsou zajišťovány jedinečnou schopností kontraktibility a dilatace žilní stěny.

Průtok v žilách je ovlivňován více faktory. Jsou to především:

• funkce svalové pumpy,
• srdeční činnost,
• závislost na dýchání,
• vliv gravitace.

V systému povrchových i hlubokých žil je centripetální tok krve za normálních okolností podporován systémem chlopní, které brání zpětnému toku a stáze krve. Krevní proud v perforujících žilách je dle nejnovějších poznatků bidirekcionální (2). Během svalové kontrakce je tlak v tibiálních vénách bérce vyšší než tlak ve VSM. I u zdravých osob je tak krev vytlačována systémem perforátorů do sítě epifasciálních žil a následně odváděna kmenem VSM do femorální žíly. Během svalové relaxace se uvedený tlakový gradient obrátí a krev proudí z povrchového do subfasciálního řečiště.

Základní příčinou poruchy žilní hemodynamiky a projevů chronické žilní insuficience u primárních varixů je reflux, což lze definovat jako patologické retrográdní proudění krve v insuficientní žíle spojující dva póly ambulatorního tlakového gradientu. Reflux má, jako každý proud, svůj zdroj a ústí. Při diagnostickém vyšetření tedy nutno mít vždy na zřeteli, že reflux někde začíná a někde končí. Nejčastějším zdrojem refluxu je safenofemorální a safeno-popliteální junkce, méně často komunikující spojky ústící do stehenní, podkolenní, hluboké stehenní a ilické žíly. Místem vyústění refluxu jsou spojení bércových perforátorů s hlubokými žilami bérce. Bércové perforátory tak představují tzv. re-entry points. V závislosti na velikosti refluxu může být vzniklá hemodynamická porucha více či méně kompenzována a nemusí tak vést až k nejtěžšímu následku ve formě bércového vředu. Rozhodující tedy není lokalizace refluxu, nýbrž jeho velikost. I reflux v povrchních žilách, je-li dostatečně velký, může způsobit i tu nejzávažnější formu chronické žilní insuficience.

Klinický obraz

Subjektivní obtíže pacientů mohou být velmi různorodé. Častými příznaky, se kterými se pacienti obrací ke svému ošetřujícímu lékaři, jsou bolesti, snadná únavnost, křeče, otoky a pocit těžkých dolních končetin, přesně tak, jak je patrné v častých mediálních komerčních sděleních. Tyto příznaky se typicky zhoršují během dne, rychleji dochází k jejich projevům při déletrvajícím stání nebo sezení. Akcentovány jsou rovněž v letních měsících a u žen v období menzes. Úlevu pro tyto pacienty přináší elevace končetin, chlad a zvýšená poloha. Na jedné straně přicházejí především ženy, pro které jejich metlicovité varixy představují hlavně kosmetický problém. Na opačném konci spektra těchto pacientů jsou ti, kteří jsou dlouhodobě sužováni různým stupněm subjektivních potíží, v krajním případě i rozvojem bércového vředu při chronické žilní insuficienci s porušením chlopní hlubokého systému. Proto jakmile se jednou příznaky onemocnění žil dolních končetin objeví, je třeba je neopomíjet a naopak včas, a pokud možno přesně zjistit příčinu a adekvátně terapeuticky reagovat.

Typologie varixů dolních končetin (3):

Metličky

intradermální žilní teleangiektázie

do 1 mm.

Retikulární varixy

subdermální žilní teleangiektázie

1–4 mm.

Kmenové varixy

dilatace a elongace kmene VSM/VSP.

Nekmenové varixy

dilatace a elongace větví VSM/VSP.

Insuficientní perforátory

dilatace perforátorů v různých lokalizacích.

Diagnostika

Diagnostika onemocnění není složitou záležitostí. Důležité však je, aby lékař zhodnotil klasifikaci a patofyziologii vzniku. Jedině na tomto základě je pak možné stanovit efektivní způsob terapie tohoto onemocnění. V běžné praxi je primární vyšetření aspekcí, která nám dává orientační přehled o rozsahu a stupni varikózních změn a mnohdy nás na základě zkušeností již navádí k úvaze o typu a rozsahu refluxu.

Další fyzikální metody jsou v dnešní době, vzhledem k dostupnosti vyšetření ultrazvukem, používána spíše jako doplňková vyšetření a téměř se již neužívají.

Flebografie, jako dříve dominantní vyšetřovací metoda, se dnes také rutinně nepoužívá. Svůj význam může mít před plánovanou rekonstrukcí hlubokého žilního systému.

Kauzálním a rozhodujícím vyšetřením je dnes duplexní ultrasonografie, která nám dává přesné informace o lokalizaci a průchodnosti žil a zejména o funkci žilních chlopní a perforátorů, tedy o typu, lokalizaci a rozsahu refluxu.

Jako alternativu ultrazvukového vyšetření lze použít i přenosný ultrazvukový hand held generátor (4), který lze užít i při nejasnostech o průběhu refluxu během operace.

Chirurgická terapie

Chirurgická léčba hraje v léčbě varixů dolních končetin dominantní roli. Jejím cílem je především odstranění varikozních žil, zabránění zpětnému refluxu v žilním systému a eventuální přerušení insuficientních perforátorů. Lékař by měl po důkladném předoperačním vyšetření refluxu indikovat výkon, v souladu s patofyziologickými poměry na končetině. Je nutné si uvědomit, že dříve paušálně prováděný stripping VSM s crossectomií a venedelecí jsou indikovány pouze při určitém nálezu kmenové insuficience a může v některých případech pacienta i poškodit. Je nutné vždy zvážit benefit operace, přihlédnout i k celkovému stavu pacienta a určit typ výkonu, který je racionální.

Po operaci varixů následuje doplňková kompresivní terapie na dobu 4–6 týdnů, jejímž cílem je zabránit rekanalizaci trombotizovaných vén. Zbylé varixy je možné ošetřit laserem či sklerotizací.

Indikací k chirurgickému řešení je především:

• kosmetické hledisko,
• subjektivní obtíže nemocného,
• odstranění komplikací způsobených varixy, (např. 1 povrchová flebitis).

Operace není indikována při:

• Akutní hluboké žilní trombóze.
• Ischemické chorobě dolních končetin 3.–4. stupně.
• Graviditě.
• Zánětlivém onemocnění kůže a podkoží DK.
• Celkové kontraindikaci k operaci.

Během operace lze využít celou škálu technik k dosažení konečného efektu. Operatér však musí stále myslet na to, aby byl výkon pro pacienta co nejšetrnější a aby se vyhnul riziku komplikací, které mohou při klasické metodě nastat. Při některých typech insuficience je možno kombinovat i několik různých procedur. Mezi nejčastěji prováděné výkony patří:

1. Krosektomie:

Ošetření safenofemorální junkce podvazem všech definovaných přítokových žil do této oblasti.

2. Stripping:

Metoda, která je indikována u kompletní kmenové varikozity. Dle některých autorů lze však při tomto typu insuficience užít i limitovaný stripping, v rozsahu k distálnímu insuficientnímu bodu (5). Metoda strippingu spočívá v zavedení katétru z distální části žíly, která je vypreparována z miniincize a přerušena. Stripovací katétr se poté zavede směrem proximálnímu ústí žíly. Na konci katétru je umístěn terčík, kterým je pak proveden vlastní stripping tahem za začátek stripovací sondy. Stripping je možné provést na kmenových žilách (VSM, VSP), ale i na jejich přívodných větvích.

3. Invaginační stripping:

Při klasickém strippingu může dojít k poranění n. saphenus, který probíhá společně s velkou saphenou v podkoží. Proto byl jako alternativa této metody vyvinut invaginační stripping, jehož cílem je zmenšit rozsah poranění okolních tkání a snížit riziko poranění nervu a z něho vyplývajících parestézií na vnitřní straně stehna.

V tomto případě není použit terčík který hrne VSM a přerušuje její přítoky ale olivka , která způsobí invaginaci VSM. Přívodné větve se přetrhnou nebo je možné jejich ošetření z miniincizí.

4. Flebektomie:

Reziduální a nekmenové varixy lze ošetřit z miniincizí pomocí drobných háčků nebo Smetanova nože.

5. Chirurgie perforátorů:

Uplatňuje se zejména při léčbě bércového vředu, ale jsou i pracoviště , kde je využívána k léčbě primárního onemocnění.V současné době existuje celá řada teorií na operační ošetření spojek mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Provádí se subfasciální disekcí a ligaturou perforátoru za předpokladu, že je již eliminován safenofemorální, eventuálně safenopopliteální reflux v příslušné žilní drenážní oblasti.

6. Endoskopická disekce perforátorů:

Tato metoda byla velmi populární v době rozvoje laparoskopických a endoskopických metod. Vzhledem k tomu, že se jedná pouze o alternativu klasického podvazu perforátoru, zůstávají i indikace této metody stejné jako u klasického podvazu. V ne-přehledném terénu má však jisté výhody vzhledem k subfasciálnímu přístupu k žilní spojce. Provádí se speciálním endoskopickým instrumentáriem, kdy po insuflaci CO₂ do subfasciálního prostoru jsou pod kontrolou zraku jednotlivé perforátory koagulovány a poté provedena jejich disekce.

7. Metoda CHIVA

Technikou léčení dle CHIVA je přerušení tlakového sloupce a dekonexe venózních shuntů se zachováním povrchových žil. Přerušení tlakového sloupce je zajištěno ligaturou žilního kmene těsně pod odvodnou větví s perforátorem se zpětným tokem. Těmito technikami je postupně zajištěno snížení hydrostatického tlaku v povrchových žilách, cestou přes perforátory do hlubokého systému. Efekt této léčby je spíše funkční nežli kosmetický, nevýhodou je i dlouhá doba výkonu.

Mininvazívní postupy

Při určitém nálezu varikosit na DK je možné využít i modernější postupy, které směřují k snížení invazivity daného výkonu. Principem těchto metod není celkové odstranění insuficientních žil, ale jejich obliterace, která může být provedena jednak endovaskulární cestou, anebo transdermálním ozářením. Výhodou bezesporu je zmenšení rizika poranění n. saphenus, téměř vyloučené poranění n. peroneus a menší hematomy po operaci. Proto lze většinu zákroků provést ambulantně nebo v rámci jednodenní chirurgie a doplnit výkon kompresivní terapií v délce asi 3 týdnů.

Transdermální ozáření laserem

Je vhodné především k odstranění metliček a retikulárních varixů do šíře 4 mm. Hyperpigmentace po výkonu vznikají minimálně, což je výhodou proti klasické sklerotizaci. Jedná se o velmi elegantní ambulantní metodu, jejíž využití je především v estetické chirurgii.

Endovaskulární koagulace lasery

Tuto metodu lze použít jako alternativu ke klasickému strippingu. Umožňuje obliteraci i velkých kmenových žil s jejich následnou retrakcí bez vzniku trombu, který zvyšuje riziko rekanalizace. Výsledkem je kontrahovaná žíla uzavřená fibrinovou zátkou. Metoda je poněkud zdlouhavější nežli klasické chirurgické postupy, ale doba rekonvalescence je podstatně zkrácena.

Radiofrekvenční endovaskulární koagulace

Má stejné indikace jako uzavření žíly endovaskulárním laserem. Lze ji použít k obliteraci vén průměru až do 12 mm. Při použití této metody dochází stejně jako při použití laseru k smrštění průměru žily a jejímu uzavření fibrinovou zátkou. Lokalizaci katétru nelze jako u laseru ověřit vydávaným světlem, výhodou je však jakákoliv absence termických poranění.

Kryace

Při této metodě je kryosonda zavedena do žilního systému a působením chladu se nalepí na jeho stěnu, poté je žíla invaginačním strippingem odstraněna. Výhodou je bezkrevnost této procedury. V dnešní době je však postupně nahrazena modernějšími metodami.

Sklerotizace

Tato technika je velmi vhodná k ošetření drobných retikulárních cév a metliček, ale i k uzavření nekmenových varixů. Je velmi rozšířená vzhledem ke své nenáročnosti na technické vybavení pracoviště a dobré funkční výsledky. Existuje několik škol aplikace sklerotizačního roztoku dle směru jakým postupujeme s i.v. aplikací. Nověji se používá i aplikace sklerotizačního roztoku pod kontrolou ultrazvuku. Množství aplikované látky lze snížit „foam metodou“, kde se používá směs sklerotizační látky smísené se vzduchem.

Konzervativní postupy v léčbě varixů DK

Mají bezesporu opodstatnění v terapii žilní insuficience u pacientů, kde se vedle kosmetického efektu projevují i další symptomy. Používají se často i jako doplňková léčba po operaci. Užití kompresivních punčoch a medikamentózní terapie je však již mimo rámec tohoto sdělení.

Závěr

Varixy DK jsou onemocnění, která postupně progredují a jsou bez chirurgické intervence nevyléčitelná. Současný pokrok v medicíně nám dává široké možnosti jejich léčby, která je indikována především na základě ultrazvukového vyšetření. Chirurg by měl na základě těchto testů indikovat kauzální způsob operace, která zatíží operovaného v co nejmenším rozsahu. Díky modernějším postupům, které mohou být využity, je umožněn i rychlejší návrat pacientů zpět do aktivního života a snížení komplikací, které zbytečně prodlužují léčbu tohoto onemocnění.

MUDr. Pavel Ditl

Chirurgická klinika FNB

180 81 Praha 8