Projekt CRAB, aneb Časnou diagnostikou k lepší kvalitě života

PRAHA/re: Česká myelomová skupina, sdružení lékařů a dalších odborníků, jejichž cílem je výzkum, diagnostika a léčení mnohočetného myelomu a dalších podobných hematoonkologických nemocí, ve spolupráci se společností Janssen-Cilag, zahájily projekt CRAB. Cílem projektu je pomoci zvýšit informovanost lékařů prvního kontaktu o této závažné nemoci, a tím dosáhnout možnosti včasné účinné léčby pro všechny pacienty.

Příznaky mnohočetného myelomu jsou zpočátku nespecifické, a proto se pacienti s obtížemi nejprve obracejí především na praktické lékaře, neurology, ortopedy a rehabilitační pracovníky. Informovanost lékařů prvního kontaktu o možných projevech a příznacích mnohočetného myelomu je velice důležitá pro včasné odhalení této nemoci. Právě tito lékaři by měli jako první uvažovat o diagnóze mnohočetný myelom, provést speciální vyšetření a v případě potvrzení podezření odeslat pacienta k odborníkovi – do hematologické ambulance.

V současnosti se stává, že od prvních příznaků a první návštěvy lékaře po diagnostikování mnohočetného myelomu uplyne i několik měsíců. Včasné zachycení nemoci přitom významně zvyšuje úspěšnost léčby, zabraňuje nezvratným poškozením organismu pacienta, a tím přispívá k prodloužení a zlepšení kvality jeho života. Možné projevy a příznaky onemocnění by tedy měl znát každý lékař.

Odborníci z České myelomové skupiny (CMG) ve spolupráci se společností Janssen-Cilag proto vytvořili projekt CRAB, který si klade za cíl rozšířit znalosti lékařů, za kterými jako za prvními přicházejí pacienti s obtížemi. (CRAB: C – (calcium), zvýšená hladina vápníku kalcia v krvi; R – (renal), postižení ledvin, A – anémie; B – (bone), změny na kostech.

Po ukončení projektu by se prokazatelně měla zkrátit doba mezi prvními příznaky a diagnostikováním nemoci a více pacientů by se mělo zachytit v raných fázích onemocnění. Zlepší se tím jejich prognóza i kvalita života a podaří se předejít zbytečným komplikacím (nevratnému poškození skeletu, útlaku míchy, selhání ledvin).

V rámci projektu jsou lékaři prvního kontaktu oslovováni prostřednictvím dopisů, ankety, informačního letáku, přednášek, prezentací v odborných časopisech a jiných aktivit. Informační kampaň je naplánována dlouhodobě. V průběhu projektu bude opakovaně vydán a distribuo-ván informační leták pro praktické lékaře (6/2007–2012), nově diagnostikovaným nemocným bude adresovaný dotazník (2007, 2010, 2013). Projekt bude vyhodnocovaný v době 3 a 6 let od jeho zahájení v letech 2010 a 2013.

Projekt CRAB financuje společnost Janssen–Cilag, Nadační fond CMG, Ministerstvo zdravotnictví České republiky a International Myeloma Foundation. Nad projektem převzala záštitu Česká hematologická společnost ČLS JEP.

Mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění krvetvorby. Patří mezi nádorová onemocnění krve, podobně jako lymfomy a leukémie. Onemocnění vzniká v kostní dřeni, kde zasahuje některé typy plazmocytů a způsobuje jejich nekontrolované množení. Abnormální, myelomové plazmatické buňky zabírají v kostní dřeni stále více a více prostoru na úkor buněk zdravých, které utlačují. V kostech se vytvářejí ložiska (léze) patrná na rentgenových snímcích jako otvory. Proto se toto onemocnění nazývá mnohočetný myelom (myelom = z řečtiny otvor v kosti). Myelomové buňky jsou odvozeny od krvinek, a tato nemoc se tudíž řadí ke krevním chorobám a léčí se zcela jinak než vlastní nádory kostí, které vznikají z kostních buněk.

Výskyt onemocnění

Mnohočetný myelom tvoří zhruba 1 % všech nádorových onemocnění. V naší populaci se každoročně objevují 3–4 nové případy onemocnění mnohočetným myelomem na 100 000 obyvatel.

Mnohočetný myelom je druhým nejčastějším hematologickým nádorovým onemocněním a jeho incidence stoupá. V České republice trpí tímto onemocněním zhruba 1 300 osob a ročně je diagnostikováno asi 400 nových případů. V rámci států Evropské unie je ročně diagnostikováno více než 26 000 nových případů. Více než 18 000 pacientů (v EU) ročně na mnohočetný myelom umírá. Jedná se o onemocnění středního a vyššího věku s nejvyšším výskytem nad 60 let. Jako u většiny nádorových onemocnění krve není příčina doposud známa. Podle současných znalostí však není tato choroba dědičná.

Mnohočetný myelom je v současné době nevyléčitelným onemocněním. Jde o onemocnění s plíživým průběhem, a proto často dochází k jeho odhalení až ve vyšších stádiích onemocnění. Mno-hočetný myelom je však dobře léčitelný. Lékaři mají mnoho léčebných postupů, které pomáhají pacientům lépe a déle přežít. Přesto jen někteří pacienti přežívají s touto chorobou více než deset let.

Příznaky a průběh mnohočetného myelomu

Mnohočetný myelom vzniká velmi plíživě. Nemoc se rozpozná v časné fázi jedině při náhodném vyšetření ze snímků kostí nebo z biochemického vyšetření. Příznaky nemoci přivedou obvykle pacienta k lékaři až v pokročilejší fázi choroby. Za projevy nemoci jsou zodpovědné přemnožené myelomové buňky v kostní dřeni.

Nejčastějšími projevy mnohočetného myelomu jsou:

• poškozování kostí vlivem myelomu, bolesti kostí, případně samovolné (patologické) zlomeniny,
• snižování počtu červených a bílých krvinek, krevních destiček a množství obraných protilátek a s tím související častější a závažnější infekce vlivem poruchy imunity,
• poškozování funkce ledvin lehkými řetězci imunoglobulinů,
• vysoká hladina vápníku v krvi.

Průběh nemoci je individuální. Lékaři doposud nedokáží předpovědět průběh nemoci pro jednotlivého pacienta.

Cílem léčby mnohočetného myelomu je potlačení aktivity choroby, zmírnění nebo úplné odstranění příznaků nemoci a navození dlouhodobého bezpříznakového období.

Onemocnění nelze dostupnými léčebnými postupy zcela vyléčit. Příznaky nemoci lze však účinně potlačit. Účelem léčby je proto:

• zlepšit stav pacienta,
• odstranit příznaky nemoci,
• navodit dlouhodobé klidové období, v němž nemoc není aktivní,
• obnovit cílenou léčbu při recidivě nemoci.

Onemocnění totiž obvykle znovu vzplane, což lze podle laboratorních ukazatelů rozpoznat dříve, než se to projeví obnovením příznaků nemoci (bolesti kostí, infekce, zhoršení funkce ledvin, apod.). Za jak dlouhou dobu se objeví nový relaps a kolik relapsů se podaří léčbou zvládnout, to nelze dopředu předpovědět.

Pro období pěti let je uváděno přežití 20–30 % u standardní léčby a 40–50 % u pacientů po transplantaci kostní dřeně. Až do nedávné doby nebyla k dispozici terapie vyvinutá speciálně k léčbě mnohočetného myelomu. Optimální léčbou nově diagnostikovaných nemocných je stále transplantace kostní dřeně. Standardní léčba dále zahrnuje chemoterapii nebo radioterapii.

Pro lepší porozumění léčebnému postupu lze léčbu rozdělit na základní typy. Obě formy léčby jsou souběžné:

1. léčba podpůrná –odstraňující problémy, ale neovlivňující myelomové buňky;
2. léčba protinádorová – snižující počet myelomových buněk.

Léčba podpůrná

Cílem podpůrné léčby je zabránit vzniku a rozvoji příznaků nemoci nebo snížit jejich intenzitu, aniž by byl ovlivněn počet myelomových buněk.

Do podpůrné léčby patří následující postupy:

• podávání léků, které brzdí odvápňování kostí a tlumí bolest kostí (bisfosfonáty),
• rehabilitační cvičení a celková snaha o zachování tělesné aktivity pro podporu svalové a kostní hmoty,
• tlumení a odstraňování bolesti,
• ortopedická léčba – zpevňování kostí,
• aktivní léčba infekcí,
• dialyzační léčba při závažném poškození funkce ledvin.

Léčba protinádorová

Cílem protinádorové cytostatické léčby je zmenšit počet myelomových buněk v celém těle.

Cílem radioterapie je zničit myelomové buňky v ozářené oblasti.

Snížení počtu myelomových buněk zlepšuje tvorbu krvinek a schopnost organismu bránit se infekcím. Zmenšuje se také odbourávání kosti a obnovuje se její novotvorba.

Chemoterapie – léčba cytostatiky

Cytostatika jsou léky, které ničí, zabíjejí nádorové buňky. Podávají se nitrožilně nebo ve formě tabletek. Cytostatika účinně likvidují rychle se množící nádorové buňky. Zároveň však poškozují ty buňky v těle, které se nejrychleji obnovují, a to krvetvorné buňky a buňky sliznic (poškození sliznic se projevuje v ústech, v jícnu nebo ve střevě).

Klasická chemoterapie se běžně podává v určitých časových intervalech (cyklech), nejčastěji čtyřtýdenních. Léčba touto metodou trvá obvykle 6–12 měsíců. Vhodný časový interval mezi chemoterapií umožňuje úpravu hodnot krevního obrazu. Praxe a léta zkušeností prověřily postupy, které maximálně poškozují nádorové buňky a minimálně ostatní zdravé buňky těla. Cytostatika jsou velmi účinné léky, které však mají také svoje vedlejší nežádoucí účinky. Pozitivní efekt však vždy převažuje. Mezi nejčastější patří dočasný útlum tvorby krvinek, nevolnost a případné zvracení vlivem dráždění zažívacího traktu, zmenšení celkové fyzické zdatnosti, padání vlasů a další.

Radioterapie – ozařování

Velkou výhodou radioterapie je, že ji lze zamířit na malé ozařované ložisko. V tomto ložisku jsou zlikvidovány myelomové buňky, aniž by radioterapie poškodila celý organismus. Účinek je výraznější a rychlejší než ústy nebo nitrožilně podávané chemoterapie.

Radioterapie je nejčastěji používána ke snížení počtu myelomových buněk v určitém úseku kosti, v němž tyto buňky způsobují závažné odbourávání kosti spojené s bolestivostí nebo se sníženou nosností.

Radioterapie je obvykle používána současně s chemoterapií, neboť je tím dosahováno výraznějšího účinku v ozařova-ném místě.

Ozařování probíhá obvykle 5 dní v týdnu po dobu jednoho i více týdnů.

Nejčastějšími nežádoucími účinky radioterapie jsou únavnost, projevy ozáření na kůži (záněty a následná pigmentace), případné zasažení a ovlivnění sousedních orgánů při ozařování.

Vysokodávková chemoterapie zakončená transplantací kostní dřeně

Léčebné postupy obsahující vysokodávkovanou chemoterapii s autologní transplantací kostní dřeně představují dnes standardní léčebný postup. Tento postup vede k výraznější redukci myelomových buněk než u klasické chemoterapie, ale také prodloužení délky života nemocných (průměrně o 1,5 roku ve srovnání s klasickou chemoterapií). Tato léčba podstatně zvyšuje počet nemocných, kteří dosahují dlouhodobého přežití, a počet nemocných, kteří se dostanou do takzvané kompletní remise. Avšak ani tato kombinace vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací nevede k úplnému vyléčení.

Tato léčba je vhodná pro nemocné v dobrém celkovém stavu, bez dalších závažných chorob. Obvykle se používá pro pacienty do 65 let věku.

Nové formy léčby

Nejnověji se v léčbě používá bortezomib (Velcade), který je prvním lékem nové skupiny inhibitorů proteasomu. Proteasom je buněčná částice, která recykluje poškozené nebo nepotřebné bílkoviny. To vede ke smrti nádorových buněk, omezení jejich růstu a šíření nemoci. Tento unikátní mechanismus účinku, který se odborně nazývá ubikvitinem zprostředkovaná degradace proteinů, byl v roce 2004 oceněn Nobelovou cenou za chemii.

Bortezomib je určen pro pacienty, kteří již absolvovali nejméně jednu předchozí léčbu a kteří již podstoupili transplantaci kostní dřeně nebo jsou pro transplantaci kostní dřeně nevhodní. U těchto pacientů prokazuje preparát překvapivé výsledky. Tato nejnovější forma léčby má tedy velký potenciál do budoucna a pro pacienty je bezpochyby přínosem. Lék je pacientovi podáván 2x týdně formou injekce po dobu dvou týdnů. Poté následuje desetidenní pauza. Toto třítýdenní období je označováno jako jeden léčebný cyklus. Kompletní léčba trvá až 8 léčebných cyklů, tj. zhruba 6 měsíců.

Klinické studie

Protože mnohočetný myelom je závažná nemoc, snaží se mnoho vědců najít účinnější léčbu s menšími nežádoucími účinky.

Pokud se na základě laboratorních pokusů nově nalezená metoda jeví jako účinná a bezpečná, je používána lékaři pro léčbu v rámci klinických léčebných studií.

Klinické studie jsou plánovány tak, aby byla zodpovězena otázka, zda je nová metoda léčby bezpečná a účinná, případně zda je účinnější než doposud používané léčebné postupy. Klinické studie jsou hybným motorem pokroku v léčbě. Pacienti, kteří se účastní klinických zkoušek, mají jako první z pacientů naději na prospěch z nových léčebných metod. Svůj souhlas s klinickou studií musí pacient potvrdit písemně. Z klinické studie může pacient kdykoliv odstoupit.

Život s nádorovým onemocněním a klubové aktivity z pohledu lékaře

Mnohočetný myelom patří mezi maligní nádorová onemocnění. Vhodnou strategií léčby lze v mnoha případech zajistit kvalitní život pacienta na mnoho let. Neustálým rozvojem v léčbě se stále prodlužuje život nemocných s myelomem a s pomocí podpůrné léčby i jeho kvalita.

Přestože jde o nevyléčitelné onemocnění, je vždy třeba s nemocí „bojovat“, nepodlehnout počáteční skepsi, pokud je prognóza pacienta stanovena v pro-centech. Stanovení prognózy na základě známých prognostických faktorů slouží lékaři ke zvolení nejoptimálnější léčby. Pacient by však nikdy neměl podléhat pesimismu. I když se někdy bude zdát šance malá (při souhře několika nepříznivých okolností), vždy se vyplatí ji zkusit.

Ani mnoho velmi častých onemocnění jako ischemická choroba srdeční, cukrovka, arteriální hypertenze, artróza není vyléčitelných. Mnohé z nich patří mezi nejčastější příčiny úmrtnosti. Znamená to snad, že se nemají léčit? Jistě ne! Proto i k nevyléčitelnému myelomu je třeba přistupovat stejně.

Základní léčbou mnohočetného myelomu je chemoterapie. Jedná se o relativně zdlouhavou léčbu se střídáním pobytu v nemocnici s ambulantní léčbou. Nové léčebné trendy vedou k přesunu veškeré léčby do ambulantní složky bez nutnosti pobytu v nemocnici.

Pro zdárný vývoj léčby pacienta je nutné nejen její optimální nastavení, ale také intenzivní spolupráce a komunikace mezi pacientem, jeho rodinou a zdravotníky.

Základním pravidlem je nebát se zeptat, neboť jen potíže, o kterých se lékař dozví, může ovlivnit. Nezůstávat v izolaci, nejistotě, neznalosti – vyžadovat informace.

Stejně důležitou roli by měla mít i rodina nemocného. Je vhodné, aby nemocného alespoň na začátku léčby někdo z rodiny doprovázel na kontroly, informoval se o strategii léčby, projevech nemoci, povzbuzoval nemocného k aktivitě, nedovolil mu propadnou časté počáteční skepsi, snažil se ho zapojovat do aktivního života, potlačoval negativní emoce a současně i toleroval nálady nemocného. Důležité je nebát se o nemoci hovořit a v případě potřeby je vhodná i spolupráce s psychologem.

Významnou roli v životě pacientů s mnohočetným myelom bezesporu hraje informovanost. Jedná se totiž o velmi závažné a relativně vzácné onemocnění a dostatečné informace pomohou pacientům onemocnění lépe zvládat. Při běžných kontrolách u lékaře není dostatečný prostor pro diskutování všech problémů, které pacienty trápí. Právě v tomto směru hraje nezastupitelnou roli pacientské sdružení Klub pacientů mnohočetný myelom, které v našem případě spojuje dva zdánlivě rozdílné tábory – pacienty a lékaře.

Klub pacientů mnohočetný myelom velmi aktivně spolupracuje s lékaři hematoonkology z České myelomové skupiny na přípravě seminářů, klubových setkání, přednášek, ale také se účastní významných jednání a aktivit týkajících se zkvalitnění léčby, problémů její dostupnosti, kategorizace léků a informovanosti o tomto onemocnění. Svým členům navíc poskytuje i možnost osobních setkání, výměny zkušeností, psychorelaxační aktivity a vzájemnou podporu. V neposlední řadě je velmi pozitivní, že Klub navázal spolupráci i se svými zahraničními kolegy a má tak možnost srovnání situace v léčbě mnohočetného myelomu s jinými evropskými zeměmi. Lze tedy říci, že spolupráce Klubu pacientů mnohočetný myelom se specialisty z České myelomové skupiny může být výborným příkladem partnerského vztahu lékař – pacient.

Česká myelomová skupina

Česká myelomová skupina (CMG, Czech Myeloma Group) je sdružení lékařů a dalších vědeckých a odborných pracovníků, jejichž cílem je výzkum, diagnostika a terapie onemocnění mnohočetným myelomem a dalších podobných nemocí řazených do skupiny monoklonální gamapatie. Sdružení bylo založeno v dubnu 1996, oficiální statut získalo v roce 2001.

Členové tohoto občanského sdružení si kladou za cíl sdružit zdravotnické pracovníky z pracovišť zabývajících se sledováním léčby a léčbou mnohočetného myelomu za účelem tvorby společných léčebných protokolů, organizování klinických studií, zavádění nových poznatků do diagnostiky a léčby a vzdělávání.

Programem sdružení je laboratorní a klinický výzkum na dostatečně velkých souborech pacientů, aby bylo možné získat statisticky významné výsledky. To obvykle není možné v rámci klinického výzkumu jednotlivých center.

Společný program CMG lze vyjádřit následujícími body:

• Podporovat výzkum a vývoj ve vymezeném úseku hematologických chorob nazývaných monoklonální gamapatie.
• Podporovat a iniciovat kontakty lékařů a dalších odborníků z různých pracovišť majících stejné zaměření a koordinovat jejich pracovní zaměření.
• Vytvářet společné diagnostické a lé-čeb-né protokoly.
• Organizovat společné klinické studie.
• Společně analyzovat a prezentovat výsledky léčby mnohočetného myelomu a dalších monoklonálních gamapatií.
• Společně organizovat interdisciplinární spolupráci a další vzdělávání lékařů v této oblasti.
• Navázat kontakty s podobnými skupinami v zahraničí.

CMG se v rámci svého poslání snaží v České republice zorganizovat u vybraného nádorového onemocnění – mnohočetného myelomu – klinické aktivity na standardní světové úrovni a poskytnout tak nemocným optimální péči a rychlou dostupnost nejperspektivnějších postupů. Pro urychlení svých cílů v podmínkách České republiky se CMG rozhodla v roce 2001 založit nadační fond, jehož koordinujícím a zakládajícím centrem je Interní hematoonkologická klinika ve Fakultní nemocnici Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno.

Základní cíle nadačního fondu jsou:

• Podpora výzkumu v oblasti mnohočetného myelomu – preklinického i klinického. (Preklinický výzkum je zaměřený především na vývoj protinádorové vakcíny. Výsledky výzkumu mají zároveň sloužit i jako odrazový můstek v léčení dalších druhů onkologických onemocnění. Klinický výzkum se soustřeďuje na problematiku alogenní a autologní transplantace )
• Vytváření podmínek pro spolupráci výzkumníků a lékařů České republiky v oblasti mnohočetného myelomu.
• Vytváření podmínek pro profesionální poskytování informací nemocným a jejich blízkým.

Pozornost je věnována i lékařským týmům, které se problematikou mnohočetného myelomu zabývají. Cílem je přispět k udržení vysoké úrovně diagnostiky a léčby mnohočetného myelomu v celé ČR. Pro lékaře je vytvořena soustava seminářů, sympozií, konzultační servis a edukační činnost věnující se právě této oblasti výzkumu. Každým čtvrtým rokem vychází speciální monografie věnovaná tomuto onemocnění, podporovaná od roku 2002 CMG, na které spolupracují nejlepší specialisté.

Velká pozornost je věnována samotným pacientům. Pacienti a jejich příbuzní mají možnost využít konzultačního servisu určeného pro jejich lepší informovanost o této nemoci a případné další léčbě. Pro prvotní seznámení s léčebným postupem a problematikou mnohočetného myelomu slouží publikace určená pacientům a laické veřejnosti s titulem Mnohočetný myelom – informace pro pacienty a jejich blízké. Publikace je k dispozici ve všech centrech České republiky zabývajících se léčbou mnohočetného myelomu. Řadu dalších užitečných informací včetně konzultačních možností lze vyhledat na internetových stránkách České myelomové skupiny.

Veškerou svojí aktivitou se CMG a nadační fond snaží o zlepšení výsledků léčby pacientů s mnohočetným myelomem, zmírnění veškerých negativních doprovodných faktorů nemoci i léčby v našich podmínkách a přiblížení se evropským standardům.

Další podrobnosti jsou na webových stránkách:

www.myeloma.cz

www.mnohočetnymyelom.cz

www.hematology.cz