Blok III

9. PSA a časná detekce karcinomu prostaty

Hanuš M.

Urocentrum Praha

Souhrn

Karcinom prostaty je v  České republice nejčastějším uroonkologickým onemocněním u mužů (morbidita). Z hlediska mortality se však situace dlouhodobě nemění. Nárůst incidence způsobuje především vyhledávání časných fází onemocnění pomocí citlivého markeru PSA (prostatický specifický antigen). Je prokázána hereditární závislost; s postižením rodinných příslušníků pravděpodobnost onemocnění rychle stoupá. Výskyt nádoru stoupá s věkem, u 80-ti letých bývá přítomen téměř vždy.

Základním je vyšetření per rektum, které však vyžaduje značnou zkušenost k odlišení od benigní hyperplázie prostaty, další informace poskytuje transrektální sonografie. Definitivním průkazem je až histologická verifikace z materiálu získaného biopsií.

Léčba časných stádií má řadu léčebných modalit: radikální prostatektomie (RRP), konformní radioterapie, brachyterapie, ale i pouhé přísné sledování (watchfull waiting). Pokročilý nádor není již kurabilní, a léčba má různě úspěšný paliativní charakter.

Praktický lékař je rozhodujícím odborným činitelem v detekci KP, především pro možnost jako první včas signály případného karcinomu odhalit a také může osvětou muže po padesátce vést k zájmu o cílené preventivní vyšetření.

Ovšem sám odběr krve ke stanovení PSA nesmí být jen zatržením na průvodce, ale musí předcházet náležité poučení o eventuální kaskádě následných vyšetření vedoucích k diagnostice KP a mnohdy nutnosti opakovaní celého procesu s možnou psychickou deprivací a rozvojem „PSA-itis“.

Prezentace shrnuje základní postupy, které urolog používá při potvrzení či vyloučení přítomnosti karcinomu prostaty, dále strategii sledování suspektních případů i diagnostickou rozvahu vedenou na dané téma s pacientem.

10. Možnosti časné detekce nádorů močového měchýře

Babjuk M.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn

Zhoubné nádory močového měchýře jsou častou malignitou postihující většinou muže ve věku > 60 let. Podle dat NOR ČR šlo v roce 2005 o 6. nejčastější nádorové onemocnění u mužů (ročně 1 827 nově diagnostikovaných pacientů) a 13. u žen (ročně 650 nově diagnostikovaných pacientek).

Subjektivní příznaky nádorů močového měchýře jsou obvykle nespecifické. Nejčastějším příznakem je makroskopická hematurie, která se objevuje u 75–80 % nemocných. Hematurie je často bezbolestná a krev se většinou nachází v celé porci moči. Nádor močového měchýře je prokázán u 13–34,5 % pacientů s makroskopickou hematurií. Zhruba 20–30 % postižených trpí iritační symptomatologií s dysuriemi, polakisuriemi až urgencemi. Přibližně 20 % nemocných nemá žádné subjektivní příznaky a onemocnění je zachyceno na základě mikroskopické hematurie nebo úplně náhodně.

Klíčovým bodem diagnostiky nádorů močového měchýře je cystoskopické vyšetření, které je však invazivní a nepříjemné. Vzhledem k častým recidivám nádoru jsou pacienti endoskopicky vyšetřováni nejen v době primárního záchytu, ale opakovaně i během sledování.

Velká pozornost je v poslední době věnována neinvazivním testům, jejichž cílem je zachytit nádor na základě vyšetření moči. Základní metodou je cytologie moči, která však má řadu limitací. Díky rozvoji molekulární biologie byla vyvinuta řada metod, které jsou založeny na detekci tumor-specifických antigenů v moči. Jiné metody se zaměřují na uroteliální buňky v moči, kde hodnotí antigeny na jejich povrchu nebo přítomnost abnormalit na úrovni DNA.

Testy mohou být kvalitativní, nebo přinášet kvantitativní výsledek, některé jsou dostupné v podobě snadno v ambulanci proveditelných „rychlotestů“, jiné vyžadují laboratorní zázemí. Mezi komerčně dostupné a ambulantně proveditelné testy u nás patří BTA stat test nebo UBC Rapid. Testy však nejsou stoprocentně senzitivní a mohou mít i nesprávně pozitivní hodnoty, což limituje jejich rutinní využití. Přesto je diskutováno jejich využití v primární diagnostice, během sledování a dokonce i ke screeningu vybraných skupin obyvatelstva (kuřáci, rizikové profese apod.).

11. Hematurie v ordinaci praktického lékaře

Matoušková M.

Urocentrum Praha

Souhrn

Přítomnost červených krevních elementů v moči (erytrocyturie či hematurie) je důležitým příznakem, který může signalizovat závažné onemocnění urogenitálního systému. Fyziologicky zastihneme v močovém sedimentu 1–2 erytrocyty na zorné pole; jako patologický nález pak hodnotíme > 5 erytrocytů na zorné pole. Prevalence hematurie závisí na věku a pohlaví. Vzrůstá s věkem. V populaci mužů v seniorském věku a postmenopauzálních žen dosahuje 10–20 %.

Hematurie může být mikroskopická nebo viditelná pouhým okem, tedy makroskopická. Zbarvení moče při makrohematurii se pohybuje od sytě červené barvy bordeaux až po barvu vypraného masa, někdy bývají přítomna koagula. Zbarvení moče nepůsobí pouze krev, ale i požití červené řepy, ostružin či rebarbory, velkého množství rhodanidu B (cukrovinky), rifampicínu, pyrvinia, dále pak stavy spojené s hemolýzou (hemoglobin) či ikterem.

Vyšetření testovacím papírkem je hrubě orientační a může být ovlivněno např. vysokým příjmem vitamínu C, vysokým pH moče nebo přítomností spermií v moči. K průkazu erytrocyturie je nezbytné vyšetření močového sedimentu.

Při vyloučení non-urogenitálního původu (cervikální eroze, artificiální) je nezbytné odlišení glomerulárního a neglomerulárního původu krvácení. Pomocníkem při odlišení není údaj o trvání hematurie. Riziko maligního onemocnění u pacientů s hematurií se zvyšuje s věkem, kouřením, abúzem analgetik, léčbou alkylačními cytostatiky, radiací malé pánve a dalšími chronickými stavy urogenitálního traktu. Při intermitentní hematurii dosahuje riziko zhoubného onemocnění 3–9 %, při trvalé hematurii se pohybuje mezi 5–20 %.

Standardním vyšetřením je ultrasonografie močových cest. V indikovaných případech doplňujeme IVU, vhodněji CT urografii, a endoskopická vyšetření.

Přes podrobná vyšetření u části nemocných neprokážeme zdroj hematurie. Vznik litiázy nebo maligních onemocnění předchází nález hematurie mnohdy i o několik let. Proto je nezbytná dispenzarizace nemocných.

Antikoagulancia (warfarin) nebo antiagregační přípravky nejsou v terapeutických dávkách příčinou hematurie. Při krvácení v souvislosti s jejich aplikací v 15–45 % odhalíme urologický původ.

Intenzita a charakter hematurie nekoreluje se závažností vyvolávajícího stavu.

12. Časná diagnóza nádorů varlat

Büchler T.,¹ Kupec M.,¹ Donátová Z.,¹ Foldyna M.,¹ Nepomucká J.,¹ Kubánková P.,¹ Klimeš D.,² Abrahámová J.v

¹Onkologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

²Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Úvod

Germinální nádory varlat jsou nejčastější malignitou mužů ve věku 15–35 let. Ročně je v České republice diagnostikováno přibližně 450 případů a asi 40 pacientů na tento nádor zemře. Časná diagnóza testikulárních germinálních nádorů (TGN) snižuje expozici pacientů náročné kombinované chemoterapii a podle některých studií zlepšuje celkové přežití pacientů. Navzdory tomu, že varle je velmi dobře přístupné fyzikálnímu vyšetření, jež lze provádět i jako samovyšetřování, pacienti přicházejí k lékaři až po relativně dlouhé době od objevení prvních příznaků. Cílem naší studie bylo zhodnotit dobu od vzniku příznaků do prvního vyšetření urologem a popsat její korelaci se základními klinickými parametry.

Pacienti a metody

Analyzovali jsme soubor 87 pacientů s TGN léčených na Onkologickém oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice. Údaje o pacientech byly získány z databáze URANOS. Medián věku pacientů byl 33 let (17–56 let), 53 pacientů (61 %) bylo diagnostikováno s neseminomovým nádorem a 34 pacientů (39 %) s nádorem seminomovým. Klinická stádia podle klasifikace TNM byla sdružena do skupin, které korelují s posledními léčebnými doporučeními.

Ve stádiu I bylo 47 pacientů (54 %), ve stádiích IIA a IIB 14 pacientů (16 %) a ve stádiích IIC a vyšších 21 pacientů (22 %). U 5 pacientů nebylo možné klinické stádium určit.

Statistická analýza byla provedena pomocí standardních deskriptivních metod, pro srovnání mezi podskupinami jsme použily testy chi-square a ANOVA.

Výsledky

Medián od vzniku příznaků do první návštěvy urologa byl 32 dní (rozsah 0–398 dní).

Nejčastějšími prvními příznaky TGN bylo zvětšení varlete (46 pacientů, 54 %), bolest ve varleti (19 pacientů, 22 %) a bulka v/na varleti (15 pacientů, 17 %). U 7 pacientů byly jiné iniciální symptomy (bolesti v zádech, bolesti břicha) nebo byl průběh asymptomatický (1 pacient vyšetřen na urologii z jiné příčiny).

Pacienti, u kterých bylo období od objevení symptomů do první návštěvy urologa delší, měli statisticky významně vyšší klinické stádium při diagnóze (p=0,0015). Doba do návštěvy urologa byla delší u pacientů se seminomovým nádorem ve srovnání s nádorem neseminomovým (medián 45dní versus 31 dní,  p=0.037). Nebyla nalezena korelace s prvním symptomem nádoru (tj. bolest ve varleti, zduření varlete nebo bulka v/na varleti).

V současnosti přežívá 85 pacientů z našeho souboru, 2 pacienti zemřeli na progresi základního onkologického onemocnění. Vliv doby do návštěvy lékaře na celkové přežití zatím nelze v našem souboru zhodnotit.

Diskuse a závěr

Naše výsledky prokazují silnou korelaci mezi dobou od vzniku symptomů do první návštěvy urologa a klinickým stádiem. Dále jsme zjistili, že pacienti se seminomovým nádorem váhají s návštěvou lékaře déle než pacienti s neseminomovým nádorem, což pravděpodobně souvisí s biologickými vlastnostmi těchto druhů TGN (zejména rychlostí růstu nádoru).

Časné příznaky nádorů varlat, i když jsou celkem charakteristické (např. zduření, bulka), můžou být pacienty ignorovány i velmi dlouhou dobu. Edukace mladých mužů praktickými lékaři a onkology o příznacích testikulárních nádorů a o samovyšetřování varlat by mohla přinést zkrácení doby od vzniku symptomů k návštěvě lékaře, a tím i klinicky významný prospěch pro pacienty s TGN.

Podpora

Podpořeno grantem IGA NS 10420-3/2009 a Nadačním fondem onkologie pro 21. století.

MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.

Onkologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

tel: 26108 2637, fax: 26108 2522

e-mail: tomas.buchler@ftn.cz