Jak může logoterapie pomoci lékaři při doprovázení umírajících

Souhrn

Příspěvek pojednává o umírání a smrti, se kterou se často musí lékař v praxi setkávat. Zejména tváří v tvář nevyléčitelně nemocným a umírajícím lékař poznává, že současná medicína má své limity a hledá se způsob, jak naplnit další důležité potřeby této skupiny nemocných. Pro moderního člověka je důležité žít úspěšně, šťastně a dlouho. Logoterapie ale obrací člověka ve smrti k životu. Pomáhá překonávat lidem pocity prázdnoty a osamělosti pohledem na život, který již jednou byl a přes úmrtí zde zůstávají věci a skutečnosti, které nemizí ani fyzickým zánikem jedince. Aby lékař mohl alespoň částečně zprostředkovat svým nemocným úlevný pohled na tyto těžké životní momenty jako je umírání a smrt člověka, musí sám porozumět oné proměně úhlu pohledu na umírání člověka.

Klíčová slova:
umírání, smrt, lékař, logoterapie, pacient.

Úvod

Každý člověk, který se narodí, má v zásadě jedinou jistotu: dříve nebo později se bude muset tváří v tvář konfrontovat se skutečností konce své existence, tedy se smrtí. Klasici užívali motto: nihil morte certius. Geniální myslitel a francouzský vědec Blaise Pascal dobře poznamenal, že lidé na konečnost života nechtějí myslet a nechtějí se tématikou smrti zabývat. Jelikož lidské bytí je mnohovrstevné a jelikož smrt zasahuje celé toto bytí, je evidentní, že toto mysterium tremendum je nahlíženo z mnoha úhlů pohledu a je předmětem zkoumání mnoha disciplín. Nám se jedná v první řadě o medicínu.

Moderní medicína je dnes skutečně mocná. Prakticky to znamená, že dnešní lékaři mohou zachránit i ty nemocné, které ještě před půl stoletím čekal nevyhnutelný skon. Toto ovšem často znamená, že ve strategii úspěšné medicíny je smrt prohrou a přístupy paliativní medicíny se zdají být méně hodnotné (3).

I přes špičkovou úroveň dnešní medicíny je patrná stálá insuficience důstojného umírání a též jistá tabuizace smrti. V nemocniční praxi jsou stále případy, kdy lékaři se vzájemně dohadují, kdo sdělí smrt nemocného pozůstalému.

Mnoho pacientů se dnes obává, že díky moderní technice medicíny nebudou moci důstojně umřít. Místo toho, aby byla poskytnuta pacientům pomoc v podobě porozumění, empatie, dostává se jim napojení na přístroj a úlevu mají nemocným přinášet medikamenty.

Někteří autoři, kteří se zabývají umíráním nemocného, se shodují v tom, že se léčí fyzická bolest klienta a zapomíná se na emoční utrpení. Anglický lékař Louis Heyse-Moore zdůrazňuje holistický přístup k umírajícímu pacientovi (4).

Pacientům přitom dnes nedělá největší problém smrt sama, ale obava z umírání. Samotní lékaři nejsou v této problematice dobře vyškoleni, sami při kontaktu s umírajícími či pozůstalými přiznávají, že pociťují nejistotu a ohrožení.

Smrt blízkého člověka jako krize v medicínské praxi

Technicky vyspělá medicína je charakteristická tím, že se doslova bojuje o každý ohrožený život. To jistě v dnešní moderní společnosti můžeme jen oslavovat. Těžko by někdo z nás chtěl žít ve společnosti, kde lidský život má menší hodnotu nebo se k lékaři není možné vůbec dopravit. Problém nastává v momentě, kdy umírání a smrt jsou doslova tabuizované, je to situace těžká nejen pro nemocného, pozůstalého, ale i pro samotného lékaře.

Nejvíce je smysl života otřesen přímo v základech, když umírá dítě či mladý člověk. V této situaci rodiče nutně potřebují jak vlídné slovo nejen od psychologů či terapeutů, ale i od lékařů.

Smrt dítěte je vždy velkou krizí v rodině a vypjatou situací. Nejmenší děti a děti mladšího školního věku nemají přesný pojem smrti. Odborníci se shodují v tom, že děti přibližně od 9 let svého života rozumějí konečnosti svého života v tom smyslu, že vědí, že umírají (3).

Někteří autoři popisují tzv. akcelerované zrání, což znamená, že dítě mluví jako dospělý, používá pojmy, kterým nerozumí, anebo jim přisuzuje jiný obsah než dospělí. Pokud se starší dítě ptá a hovoří na téma konce života, je velmi důležitá forma, jakou s ním mluvíme. O smrti by se mělo hovořit klidně, jako o něčem samozřejmém, co se týká naprosto všech. Přesto v praxi je to velice nezáviděníhodná situace pro každého zdravotníka, psychologa a zvláště pro rodiče. To, že odchází nerozvinutý život, zvyšuje bezmocnost rodičů (3).

Čím více člověk miluje, tím hůře, zvláště u dítěte, nese jeho odchod. Kde je vůbec smysl toho, že náhle zemřel mladý člověk či dokonce dítě? Jak v takovéto situaci má správně reagovat zdravotnický personál?

Těžko se hledá každé slovo.

Lékař je v tuto chvíli konfrontován s pozůstalým, který neskutečně trpí. Tuto skutečnost je potřeba si uvědomit a od tohoto uvědomění se odrážejí další kroky. Rodiče umírajícího dítěte potřebují doprovázení a často si o ně řeknou.

Většina lékařů i zdravotních sester se rozhovorům o umírání vyhýbá a v rozhovoru s umírajícími uniká do nepravdivého ujištění, že mají před sebou ještě „mnoho roků“. Pacientům v jejich terminální fázi chybí komunikace. Mylně se totiž veřejnost či zdravotníci domnívají, že pacient již nepotřebuje nic sdělit, či něco nebo někoho sdílet. Právě naopak, umírající totiž touží po kontaktu, po komunikaci. Příbuzní se většinou domnívají, že musí zůstat stateční, že nesmějí dát najevo svůj zármutek a žal. Tato „strategie“ může být však pro obě strany vysilující.

Projevy krize u nevyléčitelně nemocných a umírajících

Krize, kterou člověk sám prožívá v momentu, kdy se dovídá infaustní prognózu, se kumuluje v psychických fázích, které jsou sice známé, ale které stojí za to opět připomenout. Fáze popsala americká lékařka E. Kubler-Rossová: jedná se o 

• fázi šoku,
• fázi zloby a hněvu,
• fázi smlouvání,
• fázi deprese a žalu, a 
• fázi akceptace – přijetí pravdy a nemoci.

Fáze šoku je první reakcí člověka na skutečnost.

Člověk často reaguje zděšením, výkřikem, panikou. Často lidé odmítají přijmout realitu.

Po fázi šoku nastupuje fáze zloby a popření, které mohou trvat různě dlouho.

Ve fázi zloby si pacienti pokládají otázku „Proč právě já?“. V této fázi nemají pacienti reálný pohled na sebe sama, na situaci. Důležité tedy je, aby pacienti se nebáli vyventilovat všechny pocity hořkosti, strachu a bolesti. Proto je velice důležité, aby byl nablízku člověk, který má trpělivost, nepohoršuje se a dokáže nést spolu s pacientem onen „zmar“.

Po fázi zloby nastupuje fáze smlouvání, vyjednávání.

Pacient v zásadě smlouvá s Bohem, nebo sám se sebou, uvědomuje si již svůj stav, nepopírá realitu. Toto smlouvání se může projevit větou: „Aspoň maturity mé dcery bych se chtěla dočkat“, „Až se syn ožení“, atd.

Fáze smlouvání je vystřídána fází deprese.

Smrtelně nemocný se již nemůže obelhávat, odpadají drobné životní radosti, později se snižuje životní standard, nemocný se musí vyrovnávat s velkou bolestí a myslet na svůj definitivní odchod ze světa. To všechno s sebou samozřejmě přináší hluboký smutek a depresi.

Poslední fází je fáze akceptace, přijetí reality.

Tato fáze nemusí být chápana jako šťastný stav věci. Je to stav, kdy člověk bývá osvobozen od krutých pocitů. Jeden pacient se vyjádřil o této fázi, že nastává čas „posledního klidu před dlouhou cestou“. V tomto období obvykle rodina potřebuje více pomoci, porozumění a podporu než sám pacient (5).

Znalost těchto fází u nemocných s infaustní prognózou by měla být pro lékaře osvobozující, neboť pak může snáze snášet nepříjemnou psychickou labilitu u nemocných a dokonce jim může i pomoci tuto nerovnováhu překonávat, a zdaleka se nejedná pouze o lékaře na psychiatrických či jinak specializovaných odděleních.

Smysl umírání a smrti z logoterapeutického hlediska

Logoterapii a jejímu zakladateli, vídeňskému psychiatrovi a neurologovi Viktoru Franklovi, jsme již věnovali v minulosti několik řádků. Proto jeho metodu již nebudeme představovat a podíváme se přímo, jak tato moderní terapeutická metoda může konkrétně pomoci lékaři při doprovázení umírajícího a jeho pozůstalého.

Často se namítá, že smrt zpochybňuje smysl celého života. Že vše nemá žádný smysl, protože smrt to musí nakonec zničit.

Může smrt ale skutečně zničit smysluplnost života?

Naopak, neboť co by se stalo, kdyby náš život nebyl konečný v čase, nýbrž časově neomezený? Kdybychom byli nesmrtelní, mohli bychom odsunout každé jednání do nekonečna, nemuseli bychom danou věc uskutečnit právě nyní, mohli bychom to vykonat pozítří, za rok, za 10 let. Právě skutečností, že náš život má jisté ohraničení, jsme pod nátlakem, abychom využili času svého života a nenechali kolem sebe projít bez užitku jedinečné příležitosti.

Konečnost je tedy nejen podstatný znak lidského života, ale samotný smysl lidské existence se zakládá na ireverzibilním charakteru (2).

Frankl ukládal svým pacientům za úkol, aby si svůj život představili tak, jako by to byl film, který se právě „natáčí“, ale nesmí být „stříhán“. V tomto momentě se ukazoval pacientům jedinečný okamžik jejich života, že tento konkrétní moment nelze vrátit.

Tento úhel pohledu, pokud lékař v praxi nazírá na svůj život podobně, může pomoci překonávat často pacientovu zdánlivou nesmysluplnost života. Kdyby totiž lékař, který je internista nebo chirurg nebo i oční praktik, sám rozuměl jedinečnosti momentu lidského života, měl sám tuto zkušenost alespoň částečně procítěnou a zažitou, byl by přeci disponován k tomu, aby své pacienty podpořil a vedl k jinému nazírání na umírání, než na to, že smrt je prohra. Lékař může být v této vypjaté situaci zdrojem vnitřní svobody trpícímu člověku. Svoboda leží v tom, že se rozhodneme pro co, nebo pro koho budeme nést naši bídu a bolest. Může to být kvůli sobě samým, abychom se mohli sobě zpříma podívat do očí, může to být pro naše blízké, abychom situaci ještě nezhoršovali, u věřících pacientů pro Boha, nebo vůbec pro věrnost životu jako takovému. Smrt si totiž zachovává svoji hrůzu tehdy, když člověk zjistí, že skutečně nežil.

Logoterapie nabádá lékaře, aby své pacienty obraceli ve smrti k životu. Jeden starý římský myslitel si správně povšiml, že tváří v tvář smrti lidé proměňují svůj žebříček hodnot: přestávají být hrabiví, pomlouvační, ctižádostiví, povrchní.

Můžeme říci, že jsou existenciálně zasaženi (8).

Yalom toto popisuje ve svých knihách. V knize The Gift of therapy uvádí působivě skutečnost, že mnoho pacientů přiznává, že až onemocnění jim ukázalo cestu k životu. Jeho pacienti doslova říkají:

„Jaká škoda, musel jsem čekat až na to, kdy mé tělo je prolezlé a rozežrané rakovinou, abych se naučil, jak žít…“ (7).

Každá životní těžká situace nás mění, vede nás k sebereflexi sebe samých, k přehodnocením hodnot, které žijeme, v které někdy špatně doufáme. Nad rozlišením potřeby a hodnoty, kde hodnota nás spíše láká, nabízí se nám, netlačí a nepudí.

Smrt nás vede k tomu, abychom si uvědomili a rozloučili se zodpovědně se všemi trivialitami, s balastem, nánosem na našem životě, který nechceme skutečně žít.

Logoterapie pracuje s hodnotami postoje zvláště v situaci, kdy je člověk konfrontován s diagnózou nevyléčitelného onemocnění, kdy se jedinec musí konfrontovat se ztrátou. Přes všechno zklamání se nám zde jakoby v možnosti realizace postojové hodnoty vrací svoboda, jsme zde na tepně života. Utrpení samo o sobě nemá smysl, ale smysl můžeme najít v postoji a i z utrpení můžeme pomoci vytvořit pacientovi smysluplnou situaci.

Pojďme se vrátit k perspektivě logoterapie u tohoto existenciálního momentu, jakým je odchod lidské bytosti ze světa. Konkrétní práce s lidmi, kteří sami prochází sdělením infaustní diagnózy, či ztratili svého blízkého, je náročná a je orientovaná na 3 body:

1. Připustit si realitu, tzn., že pacient je konfrontován se smutkem.
   Tato fáze může trvat dlouho, pacient popisuje přesně to, co pro něho znamená, že má onkologický nález, či že ztratil např. svého partnera. Je to prožíváno často intenzivně, tato fáze se neobejde bez emočního prožívání. Tato fáze, byť sebeemotivnější (vyskytuje se při sdělení úmrtí pozůstalým), by neměla lékaře překvapit a vést ho do obranných poloh chování vůči pozůstalému. Lékař je ten, kdo v této situaci by měl vystupovat zraleji a stabilněji.
2. Připustit si bezmoc.
   Pacient je veden k tomu, aby vyjádřil a připustil bezmoc, důležité je vyjádření reálné bezmoci. Sebelítost je důležitá v kontextu celého vývoje, neměla by se stát ovšem cílem.
   
3. Práce na vztahu ke ztrátě.
   Nejprve se uzavírá ztracená hodnota „Jak budu dál žít svůj život?“, „Jak dál budu žít svůj vztah, co jsem ztratil?“

Rituál pohřbu je velice důležitý, opouštíme reálného člověka, ale vztahové si ponecháváme. Nakonec po šoku pomáháme lidem najít to, co navzdory ztrátě mohou dělat, vždy je tu něco, pro co stojí za to žít. Hledat možnosti, které nejsou objeveny, není někdy jednoduchý úkol. Člověk se zde začne dotýkat hodnot postoje, žije navzdory utrpení, což je často pro jedince velký výkon.

Frankl ukazuje na to, že nejvíce záleží na našem postoji, s jakým utrpení či něco nevyhnutelného přijímáme. On sám toto prakticky prokázal, prošel koncentračním táborem, kde se staral o své kamarády a byl blízko vězňům, kteří odcházeli do plynových komor s hlavou vztyčenou a modlitbou na rtech (1).

Člověk by měl vytěžit ze života tolik hodnot, kolik se dá. Pokud si člověk otázku smrti klade během života častěji, nachází stále nové odpovědi, nutí ho to ke změnám v životě. Smrt připomíná člověku, že se musí ke svému životu postavit sám, se svými možnostmi, přičemž má svoje vlastní svědomí, intuici, životní výzvy a moudrost. Člověk svůj smysl musí najít sám. Nikdo nemůže druhému vnutit nějakou autoritu.

„To, co je pro člověka nejdůležitější, je jeho výsostně osobní rozhodnutí a zodpovědnost. Pokud si toto nechá sebrat, přichází o životní energii, zdraví a radost ze života. Toto je chápání smrti, které dává výzvu žít stále více“ (6).

Závěr

Lidé, kteří umírají nebo kterým umírá někdo blízký, často říkají, že smrtí je vlastně vše ztraceno, že vše bylo zbytečné, na co se tzv. pachtit, když smrtí jakoby vše mizí. Logoterapie ovšem obrací člověka k tomu, co vykonal, prožil a s čím se konfrontoval jako s něčím, co nikdy nezmizí.

„Nic není nenávratně ztracené, protože se to stalo minulým. Všechno je neztratitelně uchované. Nic, co se jednou stalo, se nedá ze světa odstranit“ (7).

Konečnost a pomíjivost je vlastně faktor, který nás nakonec může vést k zamyšlení se nad svým životem a změnou priorit. Nebereme si v tomto směru patent na rozum, protože smrt do jisté míry vždy zůstane tajemstvím a nám, kteří ji můžeme pozorovat, je jen část z ní zprostředkovaná. Přesto na základě pozorování a rozhovorů s lidmi, kteří jsou smrti blízko, můžeme říci, že jsou cesty, kdy člověk jakoby ztrácí „ochromení“ ze smrti. Může to být i ta cesta, že žijeme život nejlépe, jak jen můžeme, žijeme autentický život. A žijeme ho aspoň trochu s radostí.

Lékař často stojí před dilematem, zda sdělit tvrdou pravdu, nebo mlčet, nebo milosrdně neříkat všechno.

V zásadě platí, že pacient má právo na pravdu, pokud ji sám chce slyšet, a pokud je schopen ji alespoň bazálně zpracovat. Pravda by neměla pacienta srazit „do kolen“ a vzít mu naději na uzdravení. Sdělení pravdy je uměním vést dialog na základě empatie, s tím souvisí i volba vhodného momentu a její formulace. Tomuto umění se učí lékař celý život, neboť každý nemocný je originálním případem, jeho smrt má vždy konkrétní tvář.

Je třeba uvědomit si fakt, že bez ohraničenosti lidského života těžko dojdeme k jeho plnosti a zralosti.

Mgr. Monika Ulrichová, PhD.

Katedra kulturních a náboženských studií

Pedagogická fakulta

Univerzita Hradec Králové

Ambrožova 8

500 03 Hradec Králové

E-mail: monika.ulrichova@uhk.cz