Taktika stomovania pri vrodených chybách črevného traktu

Souhrn

Autori prezentujú analýzu možností stomovania čreva, pri vrodených malformáciách zažívacieho traktu. Za dominantný výkon považujú primárnu anastomózu, ale varujú pred riskovaním s ňou. Stómia, hoci je východiskom z núdze, sa má indikovať premyslene a rozhodnúť sa pre ňu skôr ako ju odkladať do doby, kedy môže dôjst’ k patológii anastomózy. Autori vzájomne porovnávajú a kriticky hodnotia tri hlavné typy realizácie stomií:

1. Modifikovanú Grossovu procedúru;

2. Bishop-Koopovu Roux Y anastomózu;

3. Santulli-Blancovu Roux Y anastomózu.

Nefavorizujú žiadnu z nich a zdôrazňujú, že treba použiť ten spôsob, ktorý je pre riešenie danej malformácie optimálny.

Kľúčové slová:
enterostómia u novorodencov – analýza metodických postupov

_ÚVOD

Realizácia stómií, ako finálneho výkonu pri riešení niektorých vrodených chýb zažívacieho traktu, nepredstavuje vo všeobecnosti výrazný problém. Každé pracovisko, ktoré tieto chyby rieši, má svoje zaužívané postupy, ktoré si viac alebo menej modifikuje a považuje ich za najoptimálnejšie. Ani v odbornej literatúre sa o tomto probléme špeciálne nediskutuje. Treba si položiť otázku: Je to vôbec problém? Asi ani nie, lebo ani v programoch odborných konferencií nenájdeme ani jedinú prednášku, ktorá by sa tomuto špeciálne venovala, hoci ide o procedúru od ktorej závisí reštitúcia následkov vývojovej patológie črevného traktu a od ktorej mnohokrát závisí aj život novorodenca.

Súčasné chirurgické techniky umožňujú konštruovanie dokonalých primárnych anastomóz. Tento trend považujeme za správny. Ale čo urobiť, keď je orálny segment čreva pri určitej vrodenej chybe extrémne dilatovaný, dynamicky insuficientný, bez propulzívnej sily? Čo urobiť, keď je aborálny segment extrémne hypoplastický s minimálnymi kapacitnými možnosťami? Riskovať patologický vývoj anastomózy? Je to odveký problém detských chirurgov a systematicky ho začal riešiť v Brémach Rehbein u pacientov po našití anastomózy, v nádeji, že aj dekompresia orálneho segmentu a aj nutricia cez aborálny segment pomocou hadičiek, budú úspešné. Ani v nových učebniciach detskej chirurgie [1] sa tejto problematike pozornosť nevenuje.

Aj keď by sa to mohlo zdať akokoľvek neprogresívne, najbezpečnejším postupom, pre reštitúciu patologicky extrémne zmeneného zažívacieho traktu, sa aj v súčasnej dobe zdá byť vytvorenie optimálnej stómie. Ale aká to je a kde má byť vyšitá?

Cieľom tejto práce je analyzovať súčasné možnosti bez snahy o hodnotenie vlastného klinického materiálu. Autori si nerobia nárok na doporučenie alebo určenie optimálnej stómie. Chcú len poukázať na výhody a nevýhody tej ktorej procedúry a ostáva na chirurgovi aké stanovisko zaujme.

_{ANALÝZA METODÍK}

Ak chceme analyzovať možnosti, musíme hlboko načrieť do histórie vývoja detskej chirurgie, pretože sa základné postupy z ktorých niektoré platia doteraz, tvorili práve vtedy. V tom čase to boli východiská z núdze, ak to vôbec úroveň a možnosti akej takej perioperačnej starostlivosti umožňovali dať vôbec novorodenca na operačný stôl. Musíme ísť do obdobia Mikulicza, Ladda a Grossa, Rehbeina, Nicholsa a u nás Kafku, Tošovského, Žuchu atď. Určite sa v súčasnej dobe nedajú posúdiť pohnútky, ktoré viedli uvedených, ale aj iných chirurgov ku vytvoreniu enterostomie. Každý sa však snažil urobiť v prvom rade primárnu anastomózu. Sú všeobecne známe a aj doteraz používané postupy konštrukcie anastomóz pochádzajúce z pionierskeho obdobia detskej chirurgie. Ak sa anastomóza urobiť nedala, alebo nastali komplikácie, prišli na rad dočasné enterostomie.

Indikácie enterostómií

1. Atrézie tenkého čreva, s extrémne širokým orálnym segmentom, ktorý nechceme resekovať a hypoplastickým aborálnym črevom ak je primárna anastomóza riziková.
2. Atrézie tenkého čreva ak došlo k akejkoľvek komplikácií s anastomózou.
3. Stavy peritonitídy po dehiscencii anastomózy.
4. Atrézie anu a rekta s veľkou vzdialenosťou orálnej časti hrubého čreva od análnej oblasti (podľa všeobecne platných zásad).
5. Ťažké črevné dysganglionózy aborálnej časti črevného traktu, s obrazom ťažkého ileózneho stavu.
6. Mekoniový ileus s extrémnou hypopláziou hrubého čreva.
7. Nekrotizujúca enterokolitída po rozpade črevnej steny a zresekovaní nekrotickej časti čreva a nepresvedčivej vitalite ponechaného čreva.
8. Akékoľvek patologické stavy, ktoré by ohrozili vitalitu a nerušené hojenie anastomózy.
9. Enterostomia, ako urgentný výkon pri toxickom, alebo septickom stave, ktorý má pôvod v intestinálnom trakte.

_{METABOLICKÉ A FUNKČNÉ DÔSLEDKY ENTEROSTÓMIE}

Rozvrat vnútorného prostredia u novorodencov s črevnou nepriechodnosťou, začína hneď po narodení. Ešte vo fetálnom období chýba cirkulácia medzi amniovou tekutinou a črevným traktom. Základ dysbalancie teda začína už v tom čase. V dilatovaných orálnych úsekoch čreva dochádza ku sekvestrácii črevného obsahu, bohatého na jonty, s dominantným postavením kalia. Jeho deplecia sa zvýrazňuje zvracaním a odtokom obsahu cez žalúdočnú sondu. Prakticky, ku kvantitatívnej strate draslíka dochádza po realizácii stómie orálneho segmentu čreva nad prekážkou. Práve preto je oprávnená tendencia k primárnym anastomózam a snahe dostať črevný obsah aj do aborálnej časti čreva. Strata kalia cez stómiu vedie k znižovaniu jeho hladiny v plazme. Pokles hladiny kalia sa klinicky prejaví depresiou srdcovej činnosti, poruchami respiračného systému, ale hlavne hypotóniou hladkej svaloviny čreva, ktoré stráca propulzívnu silu, peristaltika slabne a pre ťažko kontrolovateľné straty draslíka je jeho substitúcia problematická. Problematická aj preto, lebo masívne podávanie draslíka intravenózne, môže viesť obzvlášť u novorodenca, k poruchám srdcovej činnosti (plazmatická hladina kalia nad 7 mmol/l = chemická smrť). Straty draslíka cez enterostómiu sú dôvodom preto, aby sa vyvinula maximálna snaha o zaistenie jeho toku, spolu s ďalšími súčasťami črevného obsahu do aborálnych častí čreva.

Ďalším dôležitým faktorom, ktorý sa uplatňuje pri extrémne dilatovanom čreve je fakt, že sú parasympatické, zakončenia pre určitú plochu pri mechanicky roztiahnutej stene čreva relatívne veľmi zriedené, čím sa stráca kontrakčná sila hladkého svalu čreva. Z uvedeného dôvodu na takúto dilatovanú črevnú stenu ťažšie pôsobia aj parasympatikomimetiká. Ich efektívnosť je však podmienená dostatočnou plazmatickou hladinou draslíka.

Obsah orálnej časti čreva, zo svojou fermentatívnou kapacitou ako aj pH charakteristikou je veľmi agresívny a spôsobuje na koži, kde sa vylieva, ťažko zvládnuteľné zmeny. Je to ďalší dôvod, pre ktorý by mal črevný obsah zostať v čreve.

Nieje zanedbateľný ani fakt, že je zväčšujúca sa obsahová náplň aborálnej hypoplastickej časti čreva stimulom pre zväčšovanie jeho lumenu a pre rast črevnej steny.

_{VÝVOJ STOMOVANIA U NOVORODENCOV}

Keď nastala situácia, že sa už dokázala realizovať relatívne bezpečná celková anestéza u novorodencov a dokázala sa už riadiť parentreálna liečba, chirurgovia sa začali pokúšať riešiť akútne situácie na vrodenom podklade aj na zažívacom trakte. Niektoré výkony robili v lokálnej anestéze, pri „akejsi“ celkovej sedácii novorodenca.

Prvá exteriorizačná enterostómia u novorodenca je spojená s menom poľského chirurga Mikulicza, ktorý z Krakowa odišiel do Viedne a preto ho Rakúšania považujú za svojho. Svoju enterostómiu urobil okolo roku 1890 a bola odrazovým mostíkom pre vytváranie ďalších možností. Paralelne zošil aj orálne dilatované a aj aborálne hypoplastické črevo a spoločne ich stomoval (Obr. 1).

Kľúčovým problémom bol fakt, že sa cez orálny pahýl strácal cenný črevný obsah. Nichols (citovaný Tošovským) vyviedol obidva črevné segmenty cez samostatné malé incízie. Z orálneho segmentu cez hadičku zbieral črevný obsah a vstrekoval ho do distálneho segmentu.

Táto pasážová technika bola v ďalších obdobiach rôzne modifikovaná, ale jej myšlienka bola racionálna.

Mikuliczovu enterostómiu oživil v roku 1953 Gross v Bostone [3]. Stomované konce zošil na protiľahlých stranách za adventíciu tak, aby obidve sutúry pokračovali aj intraperitoenálne. Na dve na seba naliehajúce steny, ohraničené bočnými súturami, založil klem, ktorý postupne vytvoril tlakovú nekrózu a tým aj dlhú komunikáciu medzi obidvoma črevnými segmentami. Do aborálneho segmentu začal potom cez sondu podávať okrem prirodzeného obsahu aj výživu (Obr. 2).

Na našej klinike v poslednom období uplatňujeme túto pôvodnú Grossovu myšlienku tak, že obidva segmenty čreva, ktoré plánujeme stomovať pozdĺžne incidujeme a okraje incidovaných stien suturujeme. Vznikne nám tak široká anastomóza. Inciziu na obidvoch segmentoch stomovaného čreva môžeme viesť buď na antimezenteriálnych plochách alebo tak, že obidve črevá priložíme k sebe bokom tak, aby bol pre jedno aj druhé radix mesenterii na tej istej strane. Aby sútok obidvoch anastomozovaných čriev nebol intraperitonálne pod ťahom, zošívame ich stenu na krátkom segmente aj nižšie tak, ako to pôvodne robil Mikulicz a aj Gross.

Nemáme súbor, ktorý by sa dal vyhodnotiť, ale vyzerá to nádejne. Cez širokú stómiu môžeme hocikedy nasondovať ktorýkoľvek segment. Dlhá anastomóza umožní dostatočnú kapacitnú ponuku črevného obsahu pre rozširovanie hypoplastického aborálneho segmentu a zachová sa aj primeraná dekompresívna kapacita orálnej dilatovanej časti aby sa táto mohla postupne reštaurovať. Veľké resekcie dilatovaného orálneho segmentu nerobíme, lebo očakávame ich reštitúciu. Myslíme si, že je škoda skracovať črevo, keď sa nemusí. Vyhýbame sa tak vytvoreniu syndrómu krátkeho čreva (Obr. 3, 4).

Vývoj stomovania sa však uberal aj iným smerom. Hlavnou ideou bolo vytvorenie priestrannej anastomózy medzi orálnym a aborálnym črevom a snaha o minimálne straty vzácneho a pritom agresívneho (pankreatické fermenty) obsahu orálneho segmentu.

V roku 1957 urobili Bishop a Koop [2] analýzu vtedajších možností, hlavne pri chirurgickom liečení mekoniového ileu. Základnú úvahu postavili na tom, aby sa vytvoril len jeden vonkajší stomický otvor. Princípom bola Roux Y anastomóza. Tento jeden otvor je jednoduchší a dá sa lepšie ošetrovať. Aj rušenie stómie je jednoduchšie. Podmienkou však bolo vytvorenie dostatočnej komunikácie medzi orálnou, dilatovanou časťou čreva a hypoplastickým aborálnym segmentom, už v peritoneálnej dutine. Vychádzali z toho, aby malo aborálne hypoplastické črevo maximálnu ponuku črevného obsahu, aby tak rýchlejšie dochádzalo ku kapacitnej adaptácii aborálneho čreva. Našili preto end to side anastomózu pri ktorej koniec širokého orálneho čreva našili do boku čreva aborálneho, hypoplastického a práve tento aborálny segment stomovali. Aby bola intraperitoenálna anastomóza priestranná, aj na anastomózu a aj na stómiu použili ešte koncovú časť diktovaného orálneho čreva, čo sa pri mekoniovom ileu uskutočniť dá. Pri atrézii táto intermediálna zóna neexistuje, preto je šitie priestrannej anastomózy problematické (Obr. 5).

Táto Bishop-Koopova dômyselná a obľúbená proce-dúra má predsa len určité slabé miesta. Ide o nepomer medzi ponukou črevného obsahu zo širokej orálnej časti a kapacitnými možnosťami hypoplastickej aborálnej časti. Nech je už anastomóza medzi uvedenými segmentami akokoľvek priestranná a potencionálne by mohla mať veľkú kapacitu pasáže, nemôže sa tak stať, pretože je kapacita pasáže daná priemerom najužšej časti aborálneho segmentu a nie veľkosťou anastomózy.

Okrem zaistenia pasáže z orálnej časti čreva do aborálnej, procedúra by mala umožniť dobrú dekompresiu orálnej časti čreva, ktorá je zase základom pre jeho rýchlu reštitúciu. A tu je ďalšie slabé miesto Bishop-Koopovej procedúry. Odtok z orálnej časti čreva viazne, pretože je podmienený kapacitnými možnosťami aborálneho segmentu. Črevný obsah stagnuje, sekvestruje a dochádza k regurgitácii. Ide vlastne o ileózny stav, ktorý však má perspektívu zlepšovania pri zvyšujúcej sa kapacite aborálneho čreva. Pri dobrej jontovej kapacite plazmy, najmä kalia, by tu mohli pomôcť parasympatikomimetiká aby sa zvýšila propulzívna sila orálnej časti.

Bishop-Koopova anastomóza bola skonštruovaná aj preto, aby nedochádzalo k stratám cenného črevného obsahu. Aj keď sú však tieto straty redukované predsa existujú. Ich znižovanie je dobrým signálom zvyšovania odtokovej kapacity aborálneho čreva. V ideálnom prípade, a to je cieľom procedúry, odpad cez stómiu celkom prestáva a celá pasáž obsahu ide cez anastomózu. Pacient má voľný, pravidelný odchod stolice a to je čas na zrušenie stómie.

S podobnou myšlienkou ako Bishop a Koop prišli v roku 1961 Santulli a Blanc. V tomto prípade išlo o atrézie čreva. Po resekcii atretického segmentu vzniknú tiež dva segmenty, jeden extrémne široký orálny a druhý, extrémne úzky aborálny. Až donedávna sa široký orálny segment resekoval. Dnes je tendencia zachovať každý centimeter tenkého čreva. Zachovať dilatovanú ochabnutú orálnu časť čreva má ako jeden z cieľov aj Santulli-Blancova operácia. Autori si zvolili úplne opačný postup ako je to pri Bishop-Koopovej operácií. Na stómiu použili široký orálny segment čreva a do jeho boku (side to end) našili úzky aborálny segment Anastomóza by nemala byť úplne kolmá, ale šikmá, so sklonom dorzálne. Dosiahne sa to tak, že sa longinutálne nastrihne aborálny segment, čím sa dosiahne možnosť vytvoriť priestrannú anastomózu. Táto široká anastomóza má aj ten význam, že sa dá pri akýchkoľvek pochybnostiach o jej priechodnosti ľahko zaviesť do nej cievka a presvedčiť sa. Takto konštruovaná anastomóza dáva minimálny predpoklad pre zalamovanie aborálneho čreva (Obr. 6).

Tento typ spojenia zaisťuje dokonalú dekompresiu orálneho čreva a tým jeho rýchlu reštitúciu. Pre pasáž do aborálneho segmentu je opäť nie dôležitá veľkosť anastomózy, ale kapacita tohoto aborálneho čreva. Táto procedúra umožňuje väčší odpad obsahu z orálneho segmentu, ale tento odpad sa dá pomocnými manévrami regulovať a tak zvyšovať ponuku pre aborálny segment. Ďalší osud Santulli-Blancovej procedúry je úplne taký istý, aký je osud procedúry Bishop-Koopovej.

Ani jedna z uvedených troch procedúr je nie dokonalá a každá má svoje slabosti. Pri voľbe, akú procedúru použiť, sa treba držať ideového zámeru autorov. Chirurg by nemal mať „obľúbenú“ tú alebo onú metodiku, ale by mal vedieť použiť tú, ktorá je pre daný stav optimálna.

Aké vlastnosti by mala mať stómia?

1. Musí mať dobrú vitalitu a preto treba varovať pred skeletizáciou stomovaného čreva.
2. Musí byť správne nakalibrovaná a optimálne priestranná.
3. Musí mať dostatočne dlhý pahýľ stomovanej časti.
4. Nesmie sa retrahovať.
5. Nesmie evertovať.

Aby sa zamedzilo retrahovaniu alebo prolabovaniu musí byť stomované črevo dobre fixované o parietálne peritoneum, ako aj o vonkajšiu fasciu prednej brušnej steny a o kožu. Stomovaný segment čreva, prechádzajúci cez kanál v brušnej stene, musí byť teda fixovaný na dvoch úrovniach aj preto, aby nemal možnosť pohybu (Obr. 7).

Posledným problémom stomovania čreva u novorodencov, je miesto uloženia stómie. Nevieme či toto vôbec môžeme nazvať problémom, pretože každé pracovisko, ktoré sa zaoberá novorodeneckou chirurgiou má osvedčené postupy, ktoré korešpondujú s tým, čo sa uvádza v literatúre. Aj napriek tomu existujú určité súvislosti, ktoré stoja za zamyslenie.

V detskej chirurgii a v novorodeneckej chirurgii zvlášť, sa akosi stalo pravidlom, že sa stómia vyvádza v laterálnej oblasti prednej brušnej steny na tej strane, kde to anatomická situácia vyžaduje. Stómie „jednohlavňové“, alebo „dvojhlavňové“ sa vyvádzajú cez samostatné otvory mimo operačnej rany. Zdôvodnenie je asi také, že sa sem lepšie fixujú stomické vrecká a operačná rana sa viac šetrí pred prípadnou infekciou.

Pracovná úvaha, ktorú predkladáme, a ktorá nemusí byť akceptovaná je však nasledovná:

1. Pri stómiách cez samostatné otvory vznikne okrem hlavnej laparotomickej rany hoci menšia, jedna alebo aj ďalšia rana a tak miesto jednej laparotomickej rany vzniknú dve až tri, čím sa značne ranami znehodnotí predná brušná stena a tak na prípadné ďalšie laparotómie, ktoré sú väčšinou nutnosťou, už veľa miesta neostáva. Manipulácia s parietálnym peritoneom na ďalších miestach dáva predpoklad vzniku rozsiahlych zrastov, ktoré môžu limitovať ďalšie vnútrobrušné výkony.
2. Už sme uviedli, že dobrá stómia musí byť optimálne nakalibrovaná. Pri samostatných otvoroch sa to prakticky nedá, pretože sa aj fascia, aj peritoneum rozširujú na tupo a aj otvory v muskulatúre môžu stómiu strikturovať a stomované črevo ischemizovať.
3. Nedá sa spoľahlivo uskutočniť ani ďalšia podmienka dobrej stómie a tou je fixácia stomovaného čreva o peritoneum. Potom je celá stómia zavesená len na koži, prípadne fascii, čo vytvára dobrý predpoklad aj pre retrakciu na strane jednej a aj prolabovanie na strane druhej.

Všetky uvedené nedostatky sa dajú spoľahlivo eliminovať pri prehľadne robenej stómii v operačnej rane. V súčasnej dobe dominujú u novorodencov priečne laparotómie a tak sa dá rešpektovať aj požiadavka, že je výhodnejšie robiť stómiu na laterálnej ploche prednej brušnej steny. Aj stomický kanál, cez brušné svaly, môže byť dostatočne dlhý a dostatočne priestranný. Zafixovanie stomovaného čreva o parietálne peritoneum je spoľahlivé a prehľadné. A naostatok čo je tiež dôležité – pacient má len jednu laparotomickú ranu.

Zdôrazňujeme, že sa nejedná o návod, ale predkladáme len pracovnú úvahu a vedomí sme si aj toho, že je aj na vlastnom pracovisku chirurgami viac uprednostňovaná metodika samostatných otvorov, prirodzene s možnosťou už uvedených komplikácií.

_ZÁVER

Realizácia stómie pri vrodených malformáciách črevného traktu u novorodencov je východisko z núdze vtedy, ak sa nedá urobiť primárna anastomóza, alebo ak je funkčnosť anastomózy vzhľadom na daný stav apriórne pochybná. Stómia má ambíciu urobiť v prvom rade dekompresiu orálneho segmentu čreva na jednej strane a na strane druhej zaistiť pasáž aborálnym črevom tak, aby toto malo stimulus pre rast. Dôležitou súčasťou ideí prezentovaných typov stómie je maximálne šetrenie črevného obsahu, aby nedochádzalo k jeho stratám. Predložená analýza možností stómii, má pomôcť v rozhodovacom procese aká stómia je pre daný stav optimálna. Každý z typov stómie má aj výhody aj nevýhody a nedá sa paušálne favorizovať ani jedna z uvedených metodík. Nie menej dôležité je aj umiestnenie stómie, hlavne jej fixácia k prednej brušnej stene. Pokúsili sme sa načrtnúť optimálnu metodiku.

Fakt je jeden. Aj keď je stómia už len záverečnou časťou operácie, treba jej prikladať mimoriadnu pozornosť, lebo práve ona môže rozhodnúť o osude pacienta.

Prof. MUDr. J. Siman, Ph.D.

Klinika detskej chirurgie DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika