Technika jaterních resekcí – současné možnosti

Resekce jater je dnes jednoznačně metodou léčebné volby u nemocných s primárními a sekundárními nádory jater. Ze všech dostupných léčebných modalit má nejlepší dlouhodobé výsledky. Tak např. u nejčastějšího sekundárního nádoru jater v populaci – metastáz kolorektálního karcinomu – přežívá 5 let po resekci jater 25–40 % a 10 let pak až 20 % nemocných. V současnosti na řadě pracovišť používaná tzv. miniinvazivní léčba, především radiofrekvenční ablace, nedosahuje takových dlouhodobých výsledků, jako resekce jater. Je zatížena poměrně vysokým procentem recidiv nádoru v játrech a dále tzv. nonablací, což je nedostatečné termické odstranění nádoru s ponecháním jeho vitální části. Pokud jsou nemocní léčeni jen chemoterapií, pak ani při dnešních moderních chemoterapeutických režimech není medián přežití delší 22 měsíců a při jen symptomatické léčbě se prakticky žádný nemocný nedožije jednoho roku od stanovení diagnózy.

Chirurgie jater zaznamenala v posledních několika letech obrovský rozmach zejména díky moderním technickým prostředkům. Jestliže ještě v první polovině 20. století byla 30denní pooperační mortalita jaterních resekcí vyšší 15 %, pak v současnosti nepřesahuje 5 %. Původní klasické techniky využívající k drcení jaterní tkáně během operace prstů („finger fracture“ technika) nebo peánů („Kelly fracture“ technika) či jiných nástrojů byly nahrazeny ultrazvukovým nebo „water-jet“ disektorem, harmonickým skalpelem, argonovou koagulací, radiofrekvenční ablací či tzv. „tissue link“ technikou. Významným zjednodušením techniky jaterních resekcí je vytvoření resekční linie pomocí radiofrekvenční ablace (RFA), tak jak je tomu u tzv. Habibovy resekce jater. Tato technika by měla být však použita jen v rukou zkušeného „jaterního“ chirurga, který dobře zná anatomické poměry jater a dobře předvídá možné komplikace termické ablace především v poranění velkých cév a žlučovodů. Jistě má své místo u nemocných s malou jaterní rezervou a křehkou jaterní tkání, jako je tomu u cirhotiků k provedení neanatomické resekce nádoru při okraji jater, nebo u procesů v oblasti levého jaterního laloku. V poslední době dochází k rozvoji laparoskopických (robotických) resekčních technik. I přes možnost jejich využití v celém spektru jaterních resekcí, se domníváme, že zatím je jejich místo u resekcí levého laloku jater, nebo neanatomických resekcí nádorů, které jsou lokalizované při okraji jater. I zde lze v některých případech využít tzv. Habibovy techniky resekce (tak jak byla popsána výše) při použití laparoskopické termoablační sondy.

Vlastní techniku jaterní resekce je třeba zvolit podle celkového stavu nemocného, lokalizace a počtu nádorů v játrech, podle zbytkového volumu jater po resekci (podle výpočetně tomografické volumometrie) a podle zbytkové funkce jaterní tkáně (podle funkčních testů – např. pomocí jaterní clearance indocyaninové zeleně). V současnosti jsou upřednostňovány tzv. jaterní tkáň šetřící techniky, kam patří neanatomické resekce ložiska v játrech (klínovité resekce, metastasektomie), segmentektomie. Důvodem je nižší operační zátěž pro nemocného, ochrana zdravé, regenerace schopné jaterní tkáně z hlediska opakovaných výkonů na játrech pro recidivu nádoru. Navíc dlouhodobé výsledky jsou stejné jako po velkých (hepatektomie) resekcích jater. Resekce jater typu pravostranné, nebo levostranné hepatektomie, či rozšířených hepatektomií, nebo centrálních resekcí jater mají však stále své pevné místo v jaterní chirurgii a jsou indikovány především u velkých nádorů, vícečetných nádorů a nádorů s lokalizací u velkých cév a žlučovodů. Cílem všech uvedených postupů musí být radikalita výkonu, kterou dělíme do třech stupňů od R0 do R2. R0 představuje nejvyšší stupeň radikality s bezpečnostním lemem větším 1 cm zdravé tkáně kolem nádoru, R1 s mikroskopicky pozitivním lemem a R2 s makroskopicky pozitivním lemem. Nejlepší výsledky stran přežívání má R0 skupina nemocných.

Dnes již neplatí, že extrahepatální šíření nádoru (především u jaterních metastáz kolorektálního karcinomu) je kontraindikací jaterní resekce. K jaterní resekci indikujeme i nemocné s technicky resekabilními plicními metastázami, nebo technicky odstranitelnými metastázami v břišní dutině. Stejná indikační pravidla platí i pro nemocné s resekabilními a odstranitelnými pozitivními uzlinami v hepatoduodenálním ligamentu.

Při resekcích jater můžeme využít intermitentního Pringlova manévru, tj. střídání intervalů 20 minutového uzávěru hepatoduodenálního ligamenta s 5 minutovou reperfuzí. U hepatektomií pak je lépe provést extrahepatální přerušení stejnostranné arteria hepatica a větve vena portae. Hlavní žlučovody pak přerušujeme intraparenchymatózně až při vlastní resekci jaterní tkáně. U nádorů v těsné blízkosti dolní duté nebo hepatálních žil je možné provést tzv. totální vaskulární okluzi, nicméně je třeba mít na paměti možnou oběhovou nestabilitu nemocného a výraznou reperfuzi po uvolnění vaskulární okluze. V přísně indikovaných případech, především tam, kde předpokládáme náhradu dolní duté žíly, můžeme využít techniky venovenózního bypassu.

Po provedené resekci jater je důležité pečlivé ošetření resekční plochy, především z hlediska krvácení a žlučové sekrece, které jsou nejčastějšími příčinami revizí po jaterních výkonech. Žlučovou sekreci stavíme propichy jaterní tkáně. Větší krvácení stavíme rovněž propichy, malé pak teplými břišními rouškami, argonovou koagulací, tkáňovými lepidly, nebo hemo-styptiky. Z hemostyptik je v současnosti asi nejkvalitnější preparát Tachosil (Nycomed), který má vynikající přilnavost a dokáže kromě plošného krvácení ošetřit i malé žlučové píštěle. Jeho nevýhodou je poměrně vyšší cena, která je však dobře kompenzována nízkým procentem pooperačních komplikací, čímž významnou měrou klesají celkové náklady na pacienta.

Obecným problémem nemocných s primárními a sekundárními nádory jater je jejich nízká resekabilita v době stanovení diagnózy. Tato se pohybuje mezi 15–20 %. Jednou z příčin nízké resekability nádorů jater je nedostatečná funkční kapacita zbývajícího jaterního parenchymu po resekci. Pro zvýšení objemu jaterní tkáně před odstraněním nádoru využíváme s výhodou tzv. embolizace větve portální žíly na straně nádoru (PVE) transparietálním přístupem pomocí kovových spirálek, lipiodolu, tkáňového lepidla nebo fibrinové pěny. PVE způsobuje ischemizaci vyživované oblasti jater portální krví a kompenzatorní zvýšení toku krve do druhostranného řečiště s hypertrofií jaterního parenchymu. K hypertrofii jaterní tkáně dochází zpravidla do 4 týdnů a ověříme ji pomocí výpočetně tomografické volumometrie. Při dostatečném nárůstu volumu jaterní tkáně pak v další době resekujeme nádor na straně PVE. Obecně platí pravidlo, že pro bezpečnou resekci nádoru jater musí být zachováno minimálně 30 % zdravého jaterního parenchymu a u cirhotiků minimálně 70–80 % jaterní tkáně.

Příčinou nedostatečné resekability nádorů jater je rovněž jejich velikost, počet a lokalizace (bilobární). V těchto případech je možným řešením použití tzv. kombinovaných, etapových výkonů, které využívají kombinace resekčních výkonů s miniinvazivními postupy (např. RFA), radiodiagnostickými metodami (PVE) nebo se systémovou či lokoregionální chemoterapií. Tak např. u bilobárního postižení jater nádorem, je možné v jednom laloku provést metastasektomie, nebo RFA ložisek se současnou PVE a v odstupu 4 týdnů po hypertrofii tohoto laloku provést resekční/nebo miniinvazivní výkon ložisek druhého laloku. Léčebnou alternativou u bilobárního postižení jater nádorem je rovněž postupná resekce jaterního parenchymu postiženého nádorovým procesem. Obyčejně jsou nutné dva ale i více resekčních výkonů, mezi kterými ponecháváme zpravidla 4–6týdenní intervaly nutné k regeneraci zdravé jaterní tkáně. Tyto výkony lze kombinovat i s PVE. Na obdobném principu jsou založeny kombinace miniinvazivních a resekčních metod ve více dobách.

Dalším postupem, který může zvýšit resekabilitu nádorů jater je neoadjuvantní systémová nebo lokoregionální chemoterapie před vlastní resekcí nádoru jater, jejímž cílem je redukce objemu nádorové masy (tzv. „down-staging“) a z technického hlediska umožnění resekability původně inoperabilního nádoru. Problémem tohoto postupu je, že neoadjuvantní chemoterapie způsobuje steatózu jater, snižuje regeneraci jaterní tkáně a tak zvyšuje pooperační morbiditu nemocných. Neoadjuvantní chemoterapii lze kombinovat rovněž s PVE, nebo miniinvazivními metodami jako přípravnou fází pro vlastní resekci jater u nemocných s mnohočetným postižením jaterní tkáně nádorovými ložisky.

Po resekcích jater je třeba počítat s tím, že až u 60 % nemocných se po primárním jaterním výkonu vyvine v různém časovém odstupu recidiva nádoru v játrech. Plných 85 % recidiv se přitom objevuje v prvních 30 měsících po operaci. Jedná se především o nemocné s původně synchronními jaterními metastázami, s průměrem > 5 cm, počtem > 6 ložisek, s nedostatečnou radikalitou primárního výkonu (R1, R2 resekce). Při včasném záchytu recidiv nádoru v játrech lze s použitím výše uvedených resekčních, nebo ablačních technik provést opakované reoperace na játrech bez větší operační morbidity a mortality, která je srovnatelná s primárními výkony na játrech. Důležitým faktem je, že opakovanými výkony na játrech až 40 % nemocným významnou měrou prodloužíme kvalitní život. Pětileté přežití se u této skupiny nemocných pohybuje v intervalu 30–35 %.

Indikací k použití miniinvazivních technik, z nichž má nejlepší výsledky RFA, jsou primární a sekundární jaterní nádory, které nelze technicky odstranit chirurgickou cestou. Naším obecným kritériem pro využití RFA je šest metastáz, z nichž největší nemá průměr větší 5 cm, metastázy nejsou uloženy v blízkosti větvení hlavních žlučovodů, hepatálních a portální žíly a nejde o mimojaterní šíření nádoru. Tato kritéria jsou však pouze pomocná a nepoužíváme je absolutně. V rozhodování přispívá celkový stav nemocného, jeho šance na dlouhodobé přežití. Jestliže máme např. před sebou mladého nemocného ve velmi dobrém fyzickém stavu, u kterého nelze provést radikální resekční výkon, neváháme použít RFA i u více ložisek, z nichž některé přesahuje průměru 5 cm. RFA s výhodou využíváme v kombinovaných multimodálních postupech a zejména při recidivách nádoru v játrech, kdy, pokud je to technicky možné, volíme transparietální přístup pod sonografickou nebo výpočetně tomografickou kontrolou. Velkou výhodou této tzv. ablační techniky je její miniinvazivita a možnost jejího opakovaného použití pro destrukci nádorových ložisek v játrech. Problémem zůstává zejména u špatně přístupných ložisek ponechání zbytku vitální nádorové hmoty v ložisku ošetřeném RFA (nonablace) a především u transparietálního přístupu poranění ostatních nitrobřišních orgánů (např. tlustého střeva, žaludku, bránice apod.). Po RFA se obecně udává vyšší procento časných místních recidiv nádoru v játrech a nižší dlouhodobé přežívání nemocných. Lepší výsledky ve smyslu recidivy nádoru po RFA má RFA aplikovaná otevřenou, laparotomickou cestou (lepší cílení ložiska) než cestou transparietální.

Jaterní resekce jsou dnes jednoznačnou metodou volby u nemocných s primárními a sekundárními nádory jater. V kombinaci s miniinvazivními technikami, neoadjuvantní, nebo adjuvantní chemoterapií dávají jednoznačně vysokou šanci nemocným z hlediska jejich dlouhodobého přežití. Nicméně je třeba zdůraznit, že resekce jater patří svou specifitou na pracoviště s vysokým počtem jaterních výkonů, která disponují současnými technickými možnostmi a především kvalitním multidisciplinárním zajištěním ze strany chirurga, radiodiagnostika, onkologa, anesteziologa, intenzivisty a hepatologa.

Podpořeno grantem IGA MZ NR 8301-3/2005.

Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

Chirurgická klinika LF UK

Alej Svobody 80

304 00 Plzeň