Komentář ke článku

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 7, s. 352-353.
Kategorie: Komentář

Komentář ke článku

autorů J. Simana a J. Trnky „Taktika stomovania při vrodených chybách črevného traktu“.

V současnosti se indikují enterostomie u těchto vrozených vad střevního traktu:

1. Anorektální malformace

2. Hirschsprungovy choroba

3. Atrézie kolon

4. Mekoniový ileus

5. Adynamický střevní syndrom

a) Megacystis – mikrocolon – intestinal hypoperistalsis syndromu (MMIHS)
b) Chronické střevní pseudobstrukce (Pseudohirschsprungova choroba)
c) Viscerální neuro(myo)patie

6. Neuronální střevní dysplazie

Enterostomie jsou dále indikovány u dalších dvou významných skupin onemocnění novorozenců, která sice nejsou vrozená, ale enterostomie je u nich metodou volby. Jedná se o nekrotizující enterokolitidu a ileus nezralých novorozenců.

Ad 1) U anorektálních malformací je indikována kolostomie u všech typů s výjimkou anorektální ageneze s perineální píštělí. Tento typ malformace lze upravit jednodobě bez kolostomie, avšak pouze za předpokladu, že operující má dostatečné zkušenosti v chirurgii anorektálních malformací a má možnost peroperační střevní biopsie, aby neoanus měl dostatečnou intramurální inervaci a pacient netrpěl pooperační chronickou zácpou.

Další výjimkou je tzv. Currarinův syndrom (CS), autozomálně dominantní vada na podkladě mutace genu HLXB9 na dlouhém raménku sedmého chromozómu s typickou triádou vad: malformace křížové kosti, nejčastěji vzhledu turecké šavle, anorektální ageneze a presakrální útvar, kterým je nejčastěji teratom nebo ventrální meningokéla. V tomto případě se založí kolostomie stejně jako u ostatních typů anorektálních agenezí

Ad 2) Hirschsprungova choroba ve své klasické a dlouhé formě se v současnosti definitivně řeší bez kolostomie a ihned jakmile je diagnóza stanovena. Většina pacientů je tudíž operována po narození a bez kolostomie. Enterostomie u H. ch. se provádí při aganglionóze celého kolon s postižením terminálního ilea a při excesivní (diseminované) aganglionóze postihující tlusté i tenké střevo.

Kolostomie je však někdy nezbytná také u klasické formy H. ch., jestliže diagnóza byla stanovena pozdně, střevo je mohutně dilatované, přeplněné skybaly a se známkami počínající kolitidy. Při kolitidě je kolostomie vhodná vždy, i když se kolon podaří vyprázdnit.

Ad 3) Atrézie kolon je velmi vzácný typ střevní atrézie, která může být spojena s aganglionózou nebo hypoganglionózou distálního úseku kolon pod místem atrézie. Primární anastomóza by se tedy měla indikovat pouze tehdy, je-li k dispozici peroperační střevní biopsie s průkazem gangliových buněk ve střevní stěně. Nicméně i v případě normální inervace kolon pod místem atrézie je primární anastomóza zatížena poruchami pasáže a proto se jako metoda první volby prakticky nedoporučuje.

Ad 4) U mekoniového ileu se v současnosti používají (seřazeno podle častosti používání) tyto typy derivací: dvojhlavňová enterostomie nebo enterostomie T-drénem a Bishopova-Koopova enterostomie. Možné je i primární vyprázdnění patologického střevního obsahu bez enterostomie.

Ad 5) Enterostomie u adynamického střevního syndromu jsou téměř vždy výsledkem opakovaných laparatomických revizí, při kterých je často místo stomie na střevě posouváno podle závažnost chronické střevní obstrukce. Stomie je bohužel výjimečně definitivním řešením, protože prognóza těchto pacientů je ve většině případů infaustní a jedinou nadějí je transplantace střeva.

Ad 6) Neuronální střevní dysplazie je stále diskutovanou jednotkou svým zařazením mezi vrozené vady střeva. Více než polovina případů je spojena Hirschsprungovou chorobou a léčí se stejně. Izolované formy často dobře reagují na dočasné kolo/ileostomie, které lze po několika měsících uzavřít. Vždy je však třeba vyloučit i minimální rektální aganglionózu, kterou lze odstranit buď vydatnou parciální sfinkteromyektomii nebo lépe transanální resekcí tohoto krátkého aganglionárního úseku.

Z hlediska historického je škoda, že autoři necitovali dvě zajímavé práce z vlastního pracoviště, týkající se problematiky stomii na střevním traktu, které téměř s dvacetiletou periodicitou předcházejí toto dělení a poskytují zajímavé informace právě o vývoji taktiky zakládání stomii při vrozených vadách trávicí trubice.

Prof. MUDr. Richard Škába, CSc.

Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: richard.skaba@lfmotol.cuni.cz

Zdroje

1. O‘Neill, jr., J. A., Grosfeld, J. L., Coran, A. G., Caldamore, A. A. Principle of pediatric surgery. 2nd edition. St. Louis: Mosby, 2003.

2. Šnajdauf, J., Škába, R., et al. Dětská chirurgie. Praha: Galén, 2005.

3. Holschneider, A. M., Puri, P. Hirschsprung disease and allied disorders. Amsterdam: Harwood academic publishers, 2000.

4. Lauwers, P., Moens, E., Wustenberghs, K., Deprettere, A., Ruppert, M., Balliu, L., Hubens, G., Vaneerdeweg, W. Association of colonic atresia and Hirschsprung‘s disease in the newborn: report of a new case and review of the literature. Pediatr. Surg. Int., 2006, roč. 22, č. 3, s. 277–281.

5. Pena, A., Migotto-Krieger, M., Lewitt, M. A. Colostomy in anorectal malformations: a procedure with serious but preventable comlications. J. Pediatr. Surg., 2006, roč. 41, č. 4, s.748–756.

6. Nagar, H. Meconium ileus – is a single surgical procedure adequate? Asian J. Surg., 2006, roč. 29, č.3, s. 161–164.

7. Cox, S. G., Numanoglu, A., Millar, A. J., Rode, H. Colonic atresia : spectrum of presentation and pitfalls in management. A review of 14 cases. Pediatr. Surg. Int., 2005, roč. 21, č. 10, s. 813–818.

8. Etensel, B., Temir, G., Karkiner, A., Melek, M., Edirne, Y., Karaca, I., Mir, E. Atresia of the colon. J. Pediatr. Surg., 2005, roč. 40, č. 8, s. 1258–1268.

9. Meier-Ruge, W. A.,Ammann, K., Holschneider, A. M., Scharli, A. F., Schmittenbecher, P. P., Stoss, F. Update results on intestinal neuronal dysplasia (IND B). Eur. J. Pediatr. Surg., 2004, roč. 14, č. 6, s. 384–391.

10. Galvez, Y., Škába, R., Vajtrová, R., Frantlová, M., Herget, J. Evidence of secondary neuronal intestinal dysplasia in a rat model of chronic intestinal obstruction. Journal of Investigative Surgery, 2004, roč. 17, č. s. 31–39.

11. Pohl, V., Terštianská, G., Schniere, M., Kirňák, J. Indikácie kolostómie u novorodencov a dojčiat. Čs. Pediat., 1964, roč. 19. č. 8, s. 700–704.

12. Pekarovič, E. K problémom lokalizacie a techniky kolostomie u detí. Rozhl. Chir., 1980, roč. 60, č. 10, s. 652–657.