Česká bariatrie v roce 2010

Souhrn

Úvod:
Přestože až v posledních dvou dekádách je obezita považována za pandemické onemocnění, již v roce 1953 provedl Varco jejunoileální bypass jako první bariatrickou operaci na světě. 30 let poté byla u nás provedena první operace pro léčbu obezity. Pešková tehdy provedla první gastroplastiku v Československu. Od roku 1984 pak prováděla fixní žaludeční bandáže, v té době ještě z laparotomie. V roce 1993 byla u nás provedena první fixní bandáž laparoskopicky. V dalších letech počty chirurgických výkonů pro léčbu morbidní obezity a i počty bariatrických chirurgů postupně narůstaly. V roce 2004 byla založena Bariatrická sekce České chirurgické společnosti a České obezitologické společnosti CLS JEP.

Materiál a metoda:
V roce 1999 bylo v Česku provedeno 170 bariatrických operací. Téměř vždy se jednalo o fixní žaludeční bandáž a jen výjimečně byla provedena bandáž adjustabilní. V té době se bariatrické operace ve větší míře prováděly jen na 5 pracovištích. V posledních 10 letech však došlo k rozvoji bariatrie i v Česku. Vzhledem k tomu, že nebyl znám přesný počet bariatrických operací, které jsou ročně u nás prováděny, bylo v první polovině roku 2010 osloveno 21 chirurgických pracovišť, na kterých se bariatrická chirurgie provádí. Primáři jednotlivých pracovišť byli požádáni o poskytnutí základních statistických údajů týkajících se chirurgické léčby obezity. Cílem práce bylo analyzovat stav bariatrické chirurgie v Česku ke konci roku 2009. Odpovědělo a vlastní statistická data poskytlo celkem 18 pracovišť (návratnost 85,8 %). Na 14 z nich je prováděna bariatrie u více jak dvaceti nemocných ročně.

Výsledky:
Z analýzy vyplynulo, že v roce 2009 bylo na 18 pracovištích provedeno 1 558 bariatrických operací, v celém Česku celkem přibližně 1 600. Z. tohoto počtu nemocných bylo více jak 230 nemocných z jiných zemí. Bariatrické operace u morbidně obézních nemocných byly v 99 % provedeny laparoskopicky.

Závěr:
Za 10 let byl v Česku nárůst bariatrických pracovišť, kde se provádělo více jak 20 operací ročně, z pěti na čtrnáct a počet bariatrických operací stoupl ze 170 na 1600 ročně. To je oproti roku 1999 nárůst o více jak 900 %! Přesto počty bariatrických operací, ve srovnání např. s Rakouskem, neodpovídají dané prevalenci obezity v České republice.

Klíčová slova:
morbidní obezita – bariatrická chirurgie – dotazník

ÚVOD

Prevalence obezity celosvětově stoupá jak v rozvinutých, tak v rozvojových zemích, a od osmdesátých let minulého století se v řadě evropských zemí více než ztrojnásobila. Odborníci hovoří již o pandemii. V Evropě dnes dosahuje prevalence obezity v průměru 10–20 % u mužů a 15–25 % u žen. Evropa má přibližně 700 milionů obyvatel, 40 milionů Evropanů trpí různým stupněm obezity. V České republice více než 50 % dospělé populace má nadváhu, každý pátý dospělý Čech je obézní, má BMI ≥ 30 [1, 2].

Tato situace je důsledkem jednak změny životního prostředí, které navozuje pozitivní energetickou bilanci v důsledku konzumace energeticky bohaté potravy, jednak sedavého způsobu života. Obezita se v posledních letech stala, hned po kouření, nejčastější příčinou úmrtí mezi faktory, kterým lze předcházet. Stoupá i prevalence těžké, tedy morbidní obezity, kterou charakterizuje index tělesné hmotnosti BMI ≥ 40 [1–3].

Léčbou morbidní obezity se moderní medicína zabývá již mnoho desetiletí, ale až v posledních dekádách byla těžká obezita všeobecně uznána jako nemoc. Cílem léčby obezity je redukce tukových zásob, zejména redukce viscerálního tuku a snížení kardiovaskulárních a metabolických rizik. Při léčbě obezity se navozuje negativní energetická bilance nízkoenergetickou dietou a zvýšenou pohybovou aktivitou. Nezbytnou součástí redukčního režimu je kognitivně behaviorální modifikace životního stylu, která významně napomáhá udržení hmotnostního poklesu. Cílená farmakoterapie přispívající k úpravě či regulaci metabolické poruchy se stala součástí komplexní léčby obezity a jejích komplikací.

U morbidní obezity zmíněná komplexní léčba včetně farmakologické podpory většinou nestačí. Při selhání konzervativní léčby u nemocných s BMI větším než 35–40 je v případě jejich souhlasu indikována chirurgická, tedy bariatrická léčba [4]. Počátky chirurgické léčby obezity se datují do 50.–60. let, ale velký rozvoj nastal až se zavedením miniinvazivní metody laparoskopické chirurgie. Díky progresivnímu rozvoji laparoskopické chirurgické metody zaznamenává i bariatrická chirurgie dynamický rozvoj [5].

V České republice se v 80. letech jako první začala bariatrické chirurgii věnovat paní profesorka Pešková, která v roce 1983 provedla u nás první operaci pro léčbu obezity – gastroplastiku. Od gastroplastik, které neměly takový efekt, záhy přešla na tehdy novější metodu fixní žaludeční bandáže. Operace byly prováděny z velké horní střední laparotomie. V tomto období se u nás prováděly jen fixní bandáže žaludku. Od roku 1993 se začaly tyto bandáže provádět převážně laparoskopicky. V roce 1994 byla bariatrie v Čechách a na Moravě rozšířena o metodu adjustabilní švédské gastrické bandáže prováděné laparoskopickou metodou. Metoda adjustabilní gastrické bandáže nebyla hrazena ze zdravotního pojištění a tak byla prováděna ve velmi omezeném počtu [6].

Dovolujeme si odhadnout, že v roce 1999 bylo v Česku přibližně provedeno 170 bariatrických operací. Téměř vždy se jednalo o fixní žaludeční bandáž a jen výjimečně byla provedena bandáž adjustabilní, nejčastěji švédská – SAGB. V té době se tyto operace ve větší míře prováděly asi jen na 5 pracovištích. Chirurgů, kteří tehdy prováděli více jak 20 bariatrických operací za rok, nebylo více jak pět. Situace se začala významně měnit na začátku desátých let tohoto století. Počet morbidně obézních jedinců narůstal a konzervativní léčba nepřinášela potřebný dlouhodobý efekt redukce hmotnosti. Bariatrická chirurgie si postupně našla místo v komplexní léčbě morbidně obézních. Rozšířil se počet prováděných metod, kdy kromě bandáží se u nás začaly provádět různé typy gastrických bypassů. V březnu roku 2005 byla založena Bariatrická sekce České chirurgické společnosti a České obezitologické společnosti ČLS JEP.

Cílem naší práce bylo analyzovat stav bariatrické chirurgie v Česku ke konci roku 2009.

MATERIÁL A METODA

V první polovině roku 2010 bylo osloveno 21 chirurgických pracovišť, na kterých se provádí bariatrická chirurgie. Primáři byli požádáni o poskytnutí základních statistických údajů týkajících se chirurgické léčby obezity na jejich pracovišti. Od kdy je chirurgická léčba na pracovišti prováděna a počet všech bariatrických operací za toto období. Dále pak za rok 2009 – počet a typ operací, počet tuzemských a zahraničních pacientů, počet laparoskopických a laparotomických přístupů a počet pooperačních komplikací (časných a pozdních). Odpovědělo a vlastní statistická data poskytlo celkem 18 pracovišť (návratnost 85,7 %). Primáři z dvou dalších z oslovených pracovišť uvedli, že bariatrii provádějí jen sporadicky a následnou statistiku nemocných neprovádějí. Získali jsme údaje téměř od všech oslovených pracovišť. Data byla zpracována algebraicky a zpracována do tabulek.

VÝSLEDKY

Průměrná doba, kdy je na pracovišti bariatrická chirurgie prováděna, je 7,8 roku v rozmezí 4–27 let. Historicky nejdéle, od roku 1983, je bariatrie prováděna na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Na všech českých pracovištích bylo v letech 1983 až 2009 celkem provedeno 6 681 bariatrických operací (Tab. 1). V současnosti na 14 pracovištích je prováděno více jak dvacet operací pro morbidní obezitu za rok.

V roce 2009 bylo na 18 pracovištích provedeno celkem 1 558 bariatrických operací, z toho českých nemocných bylo 1 324. Bylo provedeno 976 adjustabilních gastrických bandáží, 501 sleeve gastrektomií, 72 bypassů a 3 biliopankreatické diverze. Dále byly v roce 2009 prováděny gastroplikace, ale přesný počet provedených operací se bohužel nepodařilo získat (Tab. 2).

DISKUSE

V posledních dvaceti letech se bariatrická chirurgie dynamicky rozvíjí. Tento rozvoj především umožnil paralelní rozvoj miniinvazivní laparoskopické metody s vývojem stále dokonalejšího instrumentária. Dalším důvodem je i zmiňovaná pandemie obezity.

V celosvětovém měřítku je situace ještě dynamičtější. V roce 1998 bylo celosvětově provedeno asi 40 tisíc bariatrických operací, v roce 2008 to bylo již 344 221 výkonů pro morbidní obezitu. To je nárůst oproti roku 1998 o 761 %. 92 % těchto operací bylo provedeno laparoskopicky. Celkový počet bariatrických chirurgů na světě se v současnosti odhaduje na 4 680. Na celkovém počtu provedených operací se Roux-Y gastrický bypass podílel 49 %, adjustabilní gastrická bandáž 42 %, sleeve gastrectomy 6 % a biliopankreatická diverze 3 % [7, 8].

V Evropě v roce 2008 podstoupilo 66 769 morbidně obézních pacientů bariatrickou operaci. Z těchto operací bylo nejvíce adjustabilních gastrických bandáží (AGB). Jejich podíl byl 42,2 %. Gastrických bypassů bylo provedeno 42,2 %, sleeve gastrektomií (SG) 7,5 % a biliopankreatických diverzí (BPD) 4,9 % (Tab. 3) [8].

V Česku bylo v roce 2009 provedeno celkem 1 558 bariatrických operací, kdy jejich procentuální zastoupení se poněkud liší od zbytku Evropy. AGB bylo 62,7 %, SG 32,4 %, GBP 4,7 % a BPD jen 0,2 % (Tab. 4). Na jednom českém pracovišti, které se v rámci komplexní péče o morbidně obézního pacienta úzce specializuje na provádění gastrických bandáží, jich bylo v roce 2009 provedeno 488. Tento počet odpovídá polovině všech v Česku provedených bandáží v roce 2009. Je nasnadě, že tento údaj může zkreslovat statistické vyhodnocení nejčastěji prováděné bariatrické operace na ostatních 17 pracovištích u nás. V případě, že toto pracoviště do statistiky nezahrneme, tak procentuální zastoupení bariatrických operací v Česku je zcela odlišné od evropských pracovišť (Tab. 5).

ZÁVĚR

V příštích letech se bude jistě celosvětově bariatrie i nadále dynamicky rozvíjet. Je málo pravděpodobné, že by nárůst počtu operací za dalších 10 let byl celosvětově opět o 700 %. Za posledních 5 let, tedy od roku 2003, se zvýšil počet bariatických výkonů z 146 300 na 344 221, nárůst byl „jen“ o 135 % [8]. Můžeme jen spekulovat, že kdyby se počet bariatrických operací za 10 let zvýšil jen o 100 %, tak bude možná v letech 2018–2019 celosvětově provedeno téměř 700 000 operací pro morbidní obe­zitu ročně. Budeme-li vycházet z tohoto odhadu i pro odhad situace v České republice, tak za 10 let, v roce 2020, by mělo být operováno více jak 3 000 morbidně obézních pacientů ročně. Bude-li však mít výskyt obezity a tím i obezitou podmíněných onemocnění (diabetes 2. typu, hypertenze) stoupající tendenci, nebude ani tento počet bariatrických operací pravděpodobně dostačující.

Další otázkou do širší diskuse by mohla být skutečnost, proč je sleeve gastrectomy prováděna u nás v daleko větším počtu, než v okolních státech.

Prof. MUDr. M. Kasalický, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1 200
160 00 Praha 6