Ošetření ruptury močového měchýře při zlomenině pánve bez epicystostomie – kazuistika

Česká verzia English info

Frank M., Dědek T., Broďák M.: Surgical Repair of Bladder Rupture Associated with the Pelvic Fracture without Suprapubic Tube – A Case Report

The authors are presenting a case of 42-year-old polytraumatized man with pelvic fracture associated with extraperitoneal urinary bladder rupture. This was verified by intraoperative retrograde cystography and treated with suture without making suprapubic tube drainage.

Urinary draining was assured with a transurethral permanent urinary catheter. Conversion from external fixation to internal osteosynthesis of pelvic fracture was performed as far as 26 days after admission for significantly poor overall condition of the patient. Injury of the bladder and pelvic fracture healed without any complications.

This case review points to the possibility of surgical repair of bladder rupture without epicystostomy, which is an obstacle or an increased risk of infection for internal fixation of anterior part of the pelvic ring. Suprapubic tube is not beneficial in surgical repair of urinary bladder rupture. However, it is normal practice that the suprapubic tube associated with bladder suture is indicated according to urology department tradition or by an individual physician – urologist himself. In the choice of surgical treatment tactics in these types of injuries proper communication between the urologist and the surgeon dealing with complex pelvic trauma is important.

Key words:
pelvic fracture – rupture – bladder – suprapubic tube

Autoři: M. Frank; T. Dědek; M. Broďák ^*
Působiště autorů: Chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. ; Urologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: MUDr. Miloš Broďák, Ph. D. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 4, s. 226-228.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři prezentují případ polytraumatizovaného pacienta, 42letého muže, se zlomeninou pánve asociovanou s extraperitoneální rupturou močového měchýře. Ta byla verifikována peroperační retrográdní cystografií a ošetřena suturou bez provedení epicystostomické drenáže. Derivace moče byla zajištěna permanentním močovým katétrem. Pro závažný celkový stav pacienta byla možná konverze zevní fixace na vnitřní osteosyntézu až 26. den od přijetí. Ke zhojení poranění močového měchýře a zlomeniny pánve došlo bez komplikací.

Práce poukazuje na možnost ošetření ruptur močového měchýře bez epicystostomie, která je překážkou nebo zvýšeným rizikem infekce vnitřní osteosyntézy předního segmentu pánevního kruhu. Epicystostomie není při chirurgickém ošetření močového měchýře přínosná. Přesto je běžnou praxí, že epicystostomie je při sutuře močového měchýře indikována podle zvyklosti pracoviště nebo jednotlivého lékaře – urologa. Při volbě taktiky chirurgického ošetření je důležitá komunikace mezi urologem a lékařem pečujícím o komplexní poranění pánve.

Klíčová slova:
zlomenina pánve – ruptura – močový měchýř – epicystostomie

ÚVOD

Ruptury močového měchýře jsou známým přidruženým poraněním zlomenin pánevního kruhu. Traumatické ruptury močového měchýře jsou až v 89 % sdruženy se zlomeninami pánve [1]. Zatímco léčba intraperitoneálních ruptur je vždy operační, jasné klinické indikace k operační léčbě ruptur extraperitoneálních dosud stanoveny nebyly. U mnoha extraperitoneálních ruptur dojde k plnému zhojení při zavedené močové cévce a antibiotické profylaxi. Při chirurgickém ošetření ruptur močového měchýře je zvyklostí řady pracovišť pojistit derivaci moče epicystostomickou drenáží. Ta poté tvoří překážku nebo představuje zvýšené riziko infektu při vnitřní stabilizaci pánevního kruhu. Epicystotomická drenáž není při ošetření ruptur močového měchýře přínosem [2]. Chirurgické ošetření ruptur močového měchýře je možné provést i bez epicystostomie, což je výhodné především pro možnost časného provedení osteosyntézy předního segmentu pánve. Základním předpokladem však zůstává bezpečné zajištění derivace moče.

KAZUISTIKA

Muž, 42 let, byl přivezen záchranou službou jako účastník čelního střetu osobních automobilů ve vysoké rychlosti. Jednalo se o polytraumatizovaného pacienta s ISS 48 bodů. Při přijetí byl zjištěn hemopneumotorax vlevo, volná tekutina v břišní dutině, nestabilita levého stehna a lokte a otevřená zlomenina pravého bérce. Současně byla v rámci primary survey zjištěna hrubá nestabilita pánve, která byla ihned stažena pánevním pásem. Na RTG byla diagnostikována zlomenina pánve typu AO 61 C2-2. Zevní meatus uretry byl bez známek uretroragie. Po zavedení permanentního močového katétru byla zjištěna makroskopická hematurie. Pro hemoragický šok IV. stupně byl pacient, po základním zajištění, urgentně transportován na operační sál 23 minut od přijetí. Pro oběhovou nestabilitu byla provedena revize břišní dutiny se splenektomií a ošetřením krvácení z trhliny mezenteria. K zabránění dekomprese pánevního hematomu byla revize provedena pouze z horní střední laparotomie prodloužené pod pupek. Pánev byla po dobu revize stažena pánevním pásem. Následně byla pánev stabilizována naložením pánevní svorky a zevní fixace supraacetabulárně v rámci damage control surgery (Obr. 1). Peroperačně byla provedena retrográdní cystografie močovou cévkou s nálezem úniku kontrastní látky do Retziova prostoru. Střední laparotomie byla protažena k symfýze a byla nalezena extraperitoneální ruptura přední stěny močového měchýře velikosti 5 cm. Ta byla ošetřena suturou ve 2 vrstvách. Pro pokračující hematurii byl Foleyův katétr peroperačně vyměněn za trojcestný Dufourův močový katétr velikosti 24 CH. Střední laparotomie byla suturována pouze od symfýzy k pupku ke kompresi pánevního hematomu. V rozsahu horní střední laparotomie byla ponechána jako dekompresní laparostoma pro mohutný retroperitoneální hematom a vysoký nitrobřišní tlak. Následovala stabilizace poranění končetin zevní fixací.

RTG snímek pánve po primární stabilizaci zlomeniny zevní fixací a pánevní svorkou. RTG kontrastní Dufourův močový katétr označen šipkou
Fig. 1. X-ray picture of the pelvis after primary stabilisation by external fixator and pelvic C-clamp. Dufour catheter visible in X-ray picture is marked with arrow — Obr. 1. RTG snímek pánve po primární stabilizaci zlomeniny zevní fixací a pánevní svorkou. RTG kontrastní Dufourův močový katétr označen šipkou Fig. 1. X-ray picture of the pelvis after primary stabilisation by external fixator and pelvic C-clamp. Dufour catheter visible in X-ray picture is marked with arrow

K zabránění tvorby koagul byl Dufourův močový katétr kontinuálně proplachován fyziologickým roztokem a třetí pooperační den, po vymizení makroskopické hematurie, byl vyměněn za Foleyův katétr velikosti 18 CH.

V další fázi došlo k rozvoji SIRS s těžkou formou ARDS. Tento stav s nutností umělé plicní ventilace po dobu 29 dnů a nutností farmakoterapie kortikosteroidy limitoval provedení rekonstrukčních výkonů. Pro neuspokojivé postavení zlomeniny pánve byla 10. den provedena rerepozice s ponecháním zevní fixace a pánevní svorky (Obr. 2). Až 26. den od přijetí byla možná konverze zlomeniny pánve na vnitřní fixaci. Byla provedena dlahová osteosyntéza předního segmentu pánve a zavedeny iliosakrální šrouby oboustranně (Obr. 3).

RTG snímek pánve po provedení rerepozice zlomeniny 10. den od přijetí s ponecháním zevní fixace a pánevní svorky
Fig. 2. X-ray picture of pelvis after re-reduction of the fracture 10 days after admission. The fracture remainded stabilised by external fixator and pelvic C-clamp — Obr. 2. RTG snímek pánve po provedení rerepozice zlomeniny 10. den od přijetí s ponecháním zevní fixace a pánevní svorky Fig. 2. X-ray picture of pelvis after re-reduction of the fracture 10 days after admission. The fracture remainded stabilised by external fixator and pelvic C-clamp

RTG snímek pánve po konverzi zevní fixace na vnitřní osteosyntézu předního i zadního segmentu pánve
Fig. 3. X-ray picture of definitive internal fixation both anterior and posterior parts of pelvic ring — Obr. 3. RTG snímek pánve po konverzi zevní fixace na vnitřní osteosyntézu předního i zadního segmentu pánve Fig. 3. X-ray picture of definitive internal fixation both anterior and posterior parts of pelvic ring

Pacient dva roky od úrazu chodí o francouzkých holích pro oboustrannou peroneální parézu, která je pozůstatkem úrazového postižení lumbosakrálního nervového plexu. Zlomenina pánve se zhojila bez komplikací. Pacient je plně kontinentní a bez problémů s mikcí.

DISKUSE

Poranění močového měchýře jsou známou komplikací zlomenin pánve [3, 4, 5]. Zlatým standardem v diagnostice ruptur močového měchýře je retrográdní cystografie. Hsieh a spol. popisují senzitivitu tohoto vyšetření prováděnou úrazovým chirurgem 95,9 % [6]. Výhodou tohoto jednoduchého vyšetření je jeho provedení přímo na operačním sále. Další diagnostickou možností je cystografie v rámci CT vyšetření [1, 7, 8].

Epicystostomická drenáž je zvýšeným rizikem infektu osteosyntézy předního segmentu pánevního kruhu z důvodu kontaminace Retziova prostoru [5]. Tile a spol. nedoporučují provádět osteosyntézu při zavedené epicystostomické drenáži [5]. Jiní autoři popisující současné řešení urologického poranění s vnitřní osteosyntézou pánve udávají výskyt infekčních komplikací 4–11 % [4, 9].

V minulosti byla při sutuře močového měchýře vždy zakládána epicystostomická drenáž. Důvodem bylo pojištění derivace moče při nefunkčnosti permanentního močového katétru, především při jeho možné obturaci krevní sraženinou. Práce Parryho a spol. dokládá, že zavedení permanentní močové cévky je v drenáži stejně efektivní jako její kombinace s epicystostomickou drenáží [2]. Přestože v této práci byla indikace epicystostomické drenáže pouze na lékaři ošetřující poranění, velikost skupin s epicystostomií a bez ní se výrazněji nelišil. Zajímavostí této práce je také vliv lékařské specializace na založení epicystostomické drenáže. Úrazový chirurg založil epicystostomii při 33 % ošetření, zatímco urolog v 83 % ošetření [2].

Indikací epicystostomické drenáže je nemožnost bezpečného zajištění derivace moče jako je poranění uretry, krčku a trigona močového měchýře. Indikace z obávané obturace močového katétru koagulem není opodstatněná. Tomu lze předejít použitím trojcestného katétru (Dufourův katétr) s kontinuálním proplachem nebo použitím pevnější silikonové cévky s možností odsátí obsahu močového měchýře.

Při řešení zlomenin pánve spojených s poraněním močového měchýře je nutná spolupráce urologa s chirurgem (ortopedem) ošetřujícím poranění pánevního kruhu [4, 9]. Výhodou při nutnosti vnitřní stabilizace předního segmentu pánve je ošetření močového měchýře bez epicystostomické drenáže, což ale není na řadě urologických pracovištích běžné. Tímto postupem lze snížit riziko infektu osteosyntézy nebo její timing. Základní podmínkou tohoto postupu zůstává zajištění derivace moče.

MUDr. Martin Frank
Emy Destinnové 890
500 09 Hradec Králové
e-mail: frankmd@seznam.cz

Zdroje

1. Corriere, J. N., Sandler, C. M. Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J. Urol., 1999; 17: 84–89.

2. Parry, N. G., Rozycki, G. S., Feliciano, D. V., et al. Traumatic Rupture of the Urinary Bladder: Is the Suprapubic Tube Necessary? J. Trauma, 2003; 54: 431–436.

3. Džupa, V., Chmelová, J., Pavelka, T., et al. Multicentrická studie pacientů s poraněním pánve: základní analýza souboru. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2009; 76: 404–409.

4. Pavelka, T., Houček, P., Hora, M., et al. Urologické poranění při zlomeninách pánevního kruhu. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2010; 77: 18–23.

5. Tile, M., Helfet, D. L., Kellam, J. F. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Third edition. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.

6. Hsieh, C. H., Chen, R. J., Fang, J. F., et al. Diagnosis and management of bladder injury by trauma surgeons. Am. J. Surg., 2002; 184: 143–147.

7. Pao, D. M., Ellis, J. H., Cohan, R. H., et al. Utility of Routine Trauma CT in the Detection of Bladder Rupture. Acad. Radiol., 2000; 7: 317–324.

8. Chmelová, J., Džupa, V., Pleva, L. Role zobrazovacích metod v diagnostice poranění pánve. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2008; 75: 93–98.

9. Routt, M. L., Simonianin, P. T., Defalco, A. J., et al. Internal Fixation in Pelvic Fracture and Primary Repairs of Associated Genitourinary Disruptions: a Team Approach. J. Trauma, 1996; 40: 784–790.