Perforácia rekta a vagíny u dieťaťa

Tomčovčík Ľ., Rosocha L., Morochovič R., Burda R., Kitka M.: Rectovaginal Perforation in a Child

Rectal injuries are not frequent in children. The authors present the case of an 11-year-old girl with a perforation of the rectum and vagina after falling on the steel rod of a bicycle pedal. Perineal incision with the widening of the vaginal entrance enabled good surgical access and careful reconstruction of the perforations without having to perform a colostomy. The injury healed without infectious complications, rectovaginal fistula or incontinence. Current opinions on the treatment of rectal injuries with individual access are discussed. Primary repair without faecal diversion can be considered in selected stabilized patients fewer than 6–8 hours from the time of injury without serious contamination, tissue devastation and associated injuries.

Key words:
rectal injury – vagina – colostomy – child

Autoři: Ľ. Tomčovčík; L. Rosocha ¹; R. Morochovič ²; R. Burda ²; M. Kitka ²
Působiště autorů: Klinika úrazovej chirurgie FN J. A. Reimana a FZ Prešovskej univerzity v Prešove, Slovenská republika, prednosta: MUDr. Ľ. Tomčovčík, PhD. ; II. gynekologicko-pôrodnícka klinika FN L. Pasteura a LF UPJŠ Košice, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. Alexander Ostró, CSc. ¹; Klinika úrazovej chirurgie FN L. Pasteura a LF UPJŠ Košice, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. M. Kitka, PhD. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 4, s. 229-231.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Poranenia rekta u detí nie sú časté. Autori prezentujú prípad 11-ročného dievčaťa s perforáciou rekta a vagíny po páde na oceľovú tyčku pedála bicykla. Incízia perinea s rozšírením pošvového vchodu umožnila dobrý chirurgický prístup a dôkladnú rekonštrukciu perforácií, bez potreby vykonania kolostómie. Poranenie sa zahojilo bez infekčných komplikácií, bez rektovaginálnej fistuly a bez inkontinencie. Diskutované sú súčasné názory na liečbu poranení rekta s individuálnym prístupom. O primárnej sutúre rekta bez kolostómie možno uvažovať u vybraných stabilizovaných pacientov, menej ako 6–8 hodín po vzniku poranenia, bez závažnej kontaminácie a devastácie tkanív a pridružených poranení.

Kľúčové slová:
poranenie rekta – vagina – kolostómia – dieťa

ÚVOD

Poranenia rekta u detí sú zriedkavé. Najčastejšími príčinami sú autonehody, napichnutie, sexuálne zneužívanie, cudzie telesá a strelné poranenia [1–8]. Následné komplikácie nie sú výnimočné [1]. Cieľom tejto práce je prezentovať zriedkavé súčasné poranenie rekta a vagíny u dieťaťa a jeho úspešnú liečbu, s dôrazom na dôkladný chirurgický prístup a primárnu sutúru perforácie bez vykonania kolostómie. Diskutované sú súčasné trendy pri riešení detských poranení rekta, so zmenou tradičných zásad.

KAZUISTIKA

Dievča, 11-ročné, bolo odoslané na naše pracovisko z regionálnej nemocnice s podozrením na poranenie rekta a vagíny po páde na poškodený pedál bicykla ležiaceho na zemi. Poškodený pedál predstavovala oceľová tyčka veľkosti 10 x 1,5 cm. Pacientka pri páde smerom dozadu dopadla na trčiacu tyčku pedála, ktorá jej vnikla cez análny otvor do rekta.

Pri ambulantnom vyšetrení pacientky bolo prítomné mierne krvácanie z konečníka a pošvy. V blízkosti análneho otvoru bola prítomná kontúzia a povrchová lacerácia veľkosti asi 3 cm. Fyzikálne vyšetrenie brucha bolo negatívne. Ultrazvukové vyšetrenie brucha nezobrazilo úrazové zmeny. Po zavedení močového katétra nebola prítomná hematúria. Pacientka bola operovaná v celkovej anestézii 3 hodiny po úraze. Pri opakovanom vyšetrení na operačnej sále v gynekologickej polohe v celkovej anestézii bolo prítomné krvácanie z konečníka a pošvy. Prítomná bola radiálna kontúzia s povrchovou laceráciou dĺžky 3 cm, zasahujúcou do podkožia a smerujúcou ku análnemu otvoru, vpravo od anu na čísle 7. Kontúzia a lacerácia boli následkom prvého kontaktu tela pacientky s tyčkou po páde. Oceľová tyčka následne vnikla cez análny otvor do rekta a perforovala rektum a vagínu. Po zavedení prsta do rekta pri vyšetrení bola prítomná perforácia prednej steny rekta a zadnej steny pošvy tesne nad sfinktermi, pričom v pošve bola viditeľná spička zavedeného prsta.

Po privolaní gynekológa sme vykonali incíziu perinea smerujúcu ku análnemu otvoru, zahrňujúcu aj pošvový vchod a dolnú časť zadnej steny pošvy (Obr. 1). Incízia rozšírila vchod do pošvy a takto umožnila dobrý prístup a revíziu, ako aj následnú dôkladnú rekonštrukciu perforácií (Obr. 2). Perforácia rekta aj vagíny bola dĺžky 2,5 cm. Nebola prítomná závažná kontaminácia okrajov ani okolia perforácií. Cez uvedený rozšírený vaginálny prístup sme vykonali sutúru perforácie rekta v 2 vrstvách a následne sutúru perforácie vagíny v 2 vrstvách. Nasledovala rekonštrukcia incízie perinea a pošvy a sutúra povrchovej lacerácie blízko análneho otvoru (Obr. 3). Rozhodli sme sa pre postup bez vytvorenia kolostómie.

Stav po incízii perinea, prst je zavedený do rekta; perforácia rekta a vagíny je jasná (šípka)
Fig. 1. Situation after incision of the perineum, a finger is introduced into the rectum; perforation of the rectum and vagina is apparent (arrow) — Obr. 1. Stav po incízii perinea, prst je zavedený do rekta; perforácia rekta a vagíny je jasná (šípka) Fig. 1. Situation after incision of the perineum, a finger is introduced into the rectum; perforation of the rectum and vagina is apparent (arrow)

Okraje incízie perinea (malé šípky) s rozšírením vchodu do pošvy; perforácia rekta a vagíny (veľká šípka)
Fig. 2. Edges of the perineal incision (small arrows) with widening of the vaginal entrance; perforation of the rectum and vagina (large arrow) — Obr. 2. Okraje incízie perinea (malé šípky) s rozšírením vchodu do pošvy; perforácia rekta a vagíny (veľká šípka) Fig. 2. Edges of the perineal incision (small arrows) with widening of the vaginal entrance; perforation of the rectum and vagina (large arrow)

Stav po ošetrení poranenia; sutura incízie perinea (horná šípka); sutura povrchovej lacerácie v blízkosti anu (dolná šípka)
Fig. 3. Situation after surgery; suture of the perineal incision (upper arrow); suture of the superficial laceration near the anus (lower arrow) — Obr. 3. Stav po ošetrení poranenia; sutura incízie perinea (horná šípka); sutura povrchovej lacerácie v blízkosti anu (dolná šípka) Fig. 3. Situation after surgery; suture of the perineal incision (upper arrow); suture of the superficial laceration near the anus (lower arrow)

Parenterálna výživa a antibiotiká boli podávané pooperačne 5 dní. Hojenie perforácií, perineálnej incízie, ako aj povrchovej lacerácie prebehlo per primam intentionem, bez komplikácií. Nedošlo ku vzniku rektovaginálnej fistuly. Pacientka je plne kontinentná pre stolicu aj vetry.

DISKUSIA

Diagnostika detského rektálneho poranenia môže byť komplikovaná, pričom neskoré stanovenie diagnózy nie je výnimočné [1]. Digitálne rektálne vyšetrenie môže byť nespoľahlivé pri vylúčení poranenia rekta a uvádzaný je aj pomerne veľký výskyt nepresnej diagnostiky pri rektoskopii [8]. Počítačová tomografia je v súčasnosti považovaná za pomerne spoľahlivé vyšetrenie na stanovenie poranenia rekta u detí [3, 8]. Na vylúčenie sprievodných poranení u dievčat môže byť potrebná vaginoskopia. V prípade hematúrie je k dispozícii cystoskopia alebo urografia na vylúčenie poranenia uretry, močového mechúra alebo uretera [2]. V prípade našej pacientky boli objektívne príznaky a digitálne vyšetrenie jasné a neuskutočnili sme ďalšie vyšetrenia.

Klasické odporúčania pre liečbu poranení rekta vychádzajú z vojnových skúseností a zahrňujú: deriváciu stolice kolostómiou, presakrálnu drenáž, výplach rekta, ošetrenie perforácie a podávanie antibiotík [9]. Sutúra perforácie je nevyhnutná pri intraperitoneálnych poraneniach rekta. Pri extraperitoneálnych poraneniach rekta sa sutúra perforácie odporúča, ak je perforácia ľahko prístupná ošetreniu, alebo ak je perforácia sprístupnená počas ošetrenia poranenia iného orgánu. Ak nie je extraperitoneálne poranenie rekta dobre prístupné ošetreniu, neodporúča sa komlikovaná preparácia a uskutočňuje sa iba derivácia stolice kolostómiou.

Uvedené dogmy nie sú v súčasnosti striktne rešpektované hlavne pri ošetrovaní civilných poranení rekta [11]. Kolostómia bola považovaná v minulosti za zlatý štandard a nevyhnutnosť pri ošetrení poranení rekta, s rôznou technikou vytvorenia kolostómie, s dôrazom na úplnú deriváciu stolice [10]. V súčasnosti je navrhovaný individuálny prístup ku poraneniam rekta, bez vytvorenia kolostómie v indikovaných prípadoch. Dôležitosť výplachu rekta je najviac spochybňovaná. Diskutovaná je presakrálna drenáž pri extraperitoneálnych poraneniach nezasahujúcich zadnú stenu rekta, so zavedením drénu iba ku miestu perforácie [10].

Gonzales et al. [12] v prospektívnej štúdii použili pri liečbe extraperitoneálnych poranení rekta bez deštrukcie tkanív postup bez kolostómie, nevykonávali ani drenáž, poranenia ponechávali na sekundárne hojenie, pričom nezaznamenali komplikácie.

Publikované súbory detských poranení rekta nie sú také časté a početné ako u dospelých. Porovnanie výsledkov a stanovenie štandardov je takto u detí limitované [1–8]. Preto liečba detských poranení rekta vychádza zo zásad používaných u dospelých pacientov.

Z prehľadu literatúry po roku 2000 vyplýva, že v súčasnosti nie je jednotný prístup ku liečbe poranení rekta u detí [3–7]. Diskutovaná je hlavne potreba kolostómie, primárneho uzatvorenia rany a drenáže.

Haut et al. [6] prezentujú 53 detí s penetrujúcimi kolorektálnymi poraneniami. Všetkých 9 pacientov s poranením rekta malo realizovanú kolostómiu.

Ameh et al. [4] liečili 7 detí s anorektálnym poranením, pričom u všetkých pacientov (s intraperitoneálnym aj extraperitoneálnym poranením) bola uskutočnená kolostómia.

Aj v prípade rektovaginálneho poranenia u dieťaťa mladšieho ako 2 roky bola taktiež uskutočnená kolostómia [7].

Oztürk et al. [5] prezentujú 41 detí s tupými aj penetrujúcimi poraneniami rekta. Poranenie vagíny a zlomeniny končatín boli najčastejšie súčasné poranenia. Primárnu sutúru bez kolostómie uskutočnili v 51 % u stabilizovaných pacientov (z toho u 17 pacientov s extraperitoneálnym poranením rekta v celej hrúbke steny). Primárnu sutúru a kolostómiu uskutočnili v 49 % prípadov. U žiadneho pacienta neuskutočnili výplach rekta alebo presakrálnu drenáž. Autori konštatujú, že pri ošetrení anorektálnych poranení u detí možno uskutočniť primárnu sutúru bez kolostómie, pokiaľ sa dodrží ustanovená selekcia pacientov. Kolostómia má byť preferovaná v prípadoch neskoršieho ošetrenia (viac ako 8 hodín po poranení), pri injury severity score (ISS) vyššom ako 15 a v prípade kontaminácie poranenia.

Bonnard et al. [3] prehodnotili 9 detí s poranením rekta. Primárnu sutúru perforácie bez kolostómie uskutočnili v 3 prípadoch (2 intraperitoneálne a 1 extraperitoneálne poranenie) bez komplikácií. Odporúčajú laparoskopiu na vylúčenie intraperitonálneho poranenia rekta, ošetrenie perforácie, prípadne ako vodítko pri vytváraní kolostómie. Navrhujú primárnu sutúru perforácie rekta bez kolostómie u vybraných detských pacientov s tupými aj penetrujúcimi poraneniami, hemodynamicky stabilizovaných, bez acidózy, bez kontaminácie, menej ako 6 hodín od vzniku poranenia a bez pridružených urologických alebo panvových poranení.

V prípade našej pacientky sme sa selektívne rozhodli pre postup s primárnou sutúrou perforácie bez kolostómie. Ošetrenie sme uskutočnili 3 hodiny po vzniku poranenia, u hemodynamicky stabilizovaného dieťaťa, bez závažnej kontaminácie a devastácie tkanív. Mimoriadne dôležitým faktorom pri našom rozhodovaní bol vynikajúci operačný prístup vďaka incízii perinea, ktorý umožnil dôkladnú sutúru perforácií.

Súčasné skúsenosti poukazujú nato, že liečba civilných poranení rekta u detí môže byť uspešná aj bez realizácie kolostómie v prípade správnej selekcie pacientov. Na stanovenie presných štandardov sú potrebné ďalšie štúdie.

MUDr. Ľuboš Tomčovčík, PhD.
Klinika úrazovej chirurgie FN J. A. Reimana
Partizánska 1
080 01 Prešov
Slovenská republika
e-mail: tomcovcik@email.cz

Zdroje

1. Debeugny, P., Bonnevalle, M. Injuries of the rectum in children. 79 cases. Chir. Pediatr., 1988; 29: 123–135.

2. Beiler, H. A., Zachariou, Z., Daum, R. Impalement and anorectal injuries in childhood: a retrospective study of 12 cases. J. Pediatr. Surg., 1998; 33: 1287–1291.

3. Bonnard, A., Zamakhshary, M., Wales, P. W. Outcomes and management of rectal injuries in children. Pediatr. Surg. Int., 2007; 23: 1071–1076.

4. Ameh, A. E. Anorectal injuries in children. Pediatr. Surg. Int., 2000; 16: 388–391.

5. Oztürk, H., Onen, A., Dokucu, A. I., et al. Management of anorectal injuries in children: an eighteen-year experience. Eur. J. Pediatr. Surg., 2003; 13: 249–255.

6. Haut, E. R., Nance, M. L., Keller, M. S., et al. Management of penetrating colon and rectal injuries in the pediatric patient. Dis. Colon Rectum, 2004; 47: 1526–1532.

7. Platt, J. S., Lynch, C. M. Rectovaginal injury in a young child. A case report. J. Reprod. Med., 2003; 48: 889–892.

8. Leaphart, C. L., Danko, M., Cassidy, L., et al. An analysis of proctoscopy vs computed tomography scanning in the diagnosis of rectal injuries in children: which is better? J. Pediatr. Surg., 2006; 41: 700–703.

9. Burch, J. M. Injury to the Colon et rectum. In: Moore, E. E., Feliciano, D. V., Mattox, K. L. Trauma. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2004: 735–753.

10. Burch, J. M., Feliciano, D. V., Mattox, K. L. Colostomy and drainage for civilian rectal injuries: Is that all? Ann. Surg., 1989; 209: 600–610.

11. Cleary, R. K., Pomerantz, R. A., Lampman, R. M. Colon and rectal injuries. Dis. Colon Rectum, 2006; 49: 1203–1222.

12. Gonzalez, R. P., Phelan, H. 3rd, Hassan, M., et al. Is fecal diversion necessary for nondestructive penetrating extraperitoneal rectal injuries? J. Trauma, 2006; 61: 815–819.