Pľúcna alveolárna hemorágia – zriedkavá komplikácia izolovaného poranenia hrudníka

Česká verzia English info

Burda R., Morochovič R., Tomčovčík Ľ., Kitka M.: Pulmonary Alveolar Hemorrhage – A Rare Complication of Isolated Thoracic Injury

Occurrence of Diffuse Alveolar Hemorrhage Syndrome (DAH) after blunt thoracic trauma is rare. It is more common to occure in a immuno deficient patient or in drug dependent people.

We present a case of DAH, which occured in young man after blunt thoracic injury. Clinically it was presented by hemoptysis. No respiratory insufficiency was recorded and DAH was treated without need of mechanical pulmonal ventilation.

Key words:
diffuse pulmonar haemorrhage – blunt thoracic injury – hemoptysis

Autoři: R. Burda; R. Morochovič; Ľ. Tomčovčík ^*; M. Kitka
Působiště autorů: Klinika úrazovej chirurgie, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice, Slovenská republika ; Klinika úrazovej chirurgie, FNsP J. A. Reimana, Prešov, Slovenská republika ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 4, s. 211-212.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Výskyt pľúcnej alveolárnej hemorágie (PAH) dôsledkom tupého poranenia hrudníka je veľmi zriedkavý, nakoľko sa zvyčajne vyskytuje u imunokompromitovaných pacientov.

Prezentujeme prípad PAH vzniknutej po izolovanom pomliaždení hrudnej steny. Klinicky sa prezentovala hemoptýzou. U pacienta nedošlo k rozvoju respiračnej insuficiencie a poranenie bolo liečené bez nutnosti využitia umelej pľúcnej ventilácie.

Kľúčové slová:
pľúcna alveolárna hemorágia – pomliaždenie hrudnej steny – hemoptýza

ÚVOD

V klinickej praxi sa s hemoptýzou pri úrazoch zvyčajne stretávame pri pomliaždení, eventuálne ruptúre pľúcneho parenchýmu, aspirácii cudzieho telesa a môžeme sa vyskytnúť aj pri poškodení trachey, eventuálne bronchu. Aj keď pľúcna alveolárna hemorágia je veľmi zriedkavou príčinou hemorágie, musíme myslieť na ňu v rámci diferenciálnej diagnostiky, nakoľko ide o veľmi závažné poranenie, ktoré môže ohroziť život pacienta.

KAZUISTIKA

Pacient bol privezený na ambulanciu ako účastník autohavárie, spolujazdec pri priamej čelnej zrážke automobilov. Sedel na prednom sedadle, bol pripútaný bezpečnostným pásom. Klinicky bol pri vedomí, sťažoval sa na intenzívne bolesti hrudníka s maximom v mieste pripútania bezpečnostným pásom. Klinicky mal zrejmú hemoptýzu, auskulačne bolo dýchanie bilaterálne oslabené. Saturácia krvi kyslíkom (SpO₂) bola 95%, pri dychovej frekvencii 20/min.

Na CT bola diagnostikovaná difúzna pľúcna alveolárna hemorágia (Obr. 1, 2, 3). Zlomenina rebier ani sterna nebola preukázaná. Išlo o izolované pľúcne poranenie. U pacienta nedošlo k rozvoju pľúcnej insuficiencie, stačila podporná liečba – aplikácia hemostyptík, bronchodilatancii a analgetík vrátane antibiotickej clony. Na kontrolnom CT vyšetrení došlo k výraznému zlepšeniu – zmenšeniu množstva hemorágie v pľúcnom parenchýme.

Následne bol pacient sledovaný ambulantne, rekonvalescencia bez komplikácii, funkčné testy po 6 mesiacoch boli v norme.

DISKUSIA

Úrazová pľúcna hemorágia môže byť dôsledkom lokálneho poškodenia pľúcneho parenchýmu, ako aj difúznej alveolárnej hemorágie [1].

Difúzna alveolárna hemorágia (DAH) je difúzne intraalveolárne krvácanie z malých ciev (alveolárnach kapilár, arteriol a venúl) ako dôsledok výrazného poškodenia alveokapilárnej membrány pľúc vedúcej ku kumulácii erytrocytov v distálnej časti dýchacích ciest [2]. Ide o relatívne zriedkavé ochorenie.

DAH s hemoptýzou sa najčastejšie manifestuje ako systémové ochorenia, napr. Wagenerovej granulomatóza, či Goodpasterov syndróm [3]. DAH sa vyskytuje aj ako komplikácia pri transplantácii hemopetických kmeňových buniek [4], ale je popísaná aj u drogovo závislých pacientov pri inhalácii kokaínu [5]. Vznik DAH pri tupom poranení hrudníka je relatívne zriedkavý [6].

Klinicky sa manifestuje pri úraze prejavuje hlavne hemoptýzou, dyspnoe a kašľom. Môže dôjsť až k akútnemu respiračnému zlyhaniu. Na RTG snímkach sú zjavné bilaterálne škvrnité až difúzne pľúcne infiltráty. Pri diagnostike má význam aj CT vyšetrenie. U neúrazových prípadov je spojené s výskytom anémie a diagnosticky sa potvrdzuje pomocou bronchoskopie a bronchoalveolárnej laváže, pri ktorej je dokázaný zvýšený počet erytrocytov.

Liečba DAH ako komplikácie úrazu je obtiažna a prognóza poranenia je vážna. Zahŕňa aplikáciu kortikosteroidov, ktorých aplikácia pri úraze môže byť sporná, taktiež využitie umelej pľúcnej ventilácie PEEP, vysokofrekvenčnej, s minimálnymi tidal objemami a nízkymi PIP levelmi.

Pri pretrvávajúcom masívnom krvácaní je popísané aj využitie rekombinantného faktora VII a pri úraze (Schreiber) [7, 8].

MUDr. Rastislav Burda
Levočská 1
040 12 Košice
Slovenská republik
e-mail: burda@netkosice.sk

Zdroje

1. Klein, Y., Cohn, S. M., Proctor, K. G. Lung contusion: pathophysiology and management. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2002, roč. 15, č. 1, s. 65–68.

2. Olson, A. L., Schwarz, M. I. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Prog. Respir. Res. Basel, Karger,, 2007, roč. 36, č. s. 250–263.

3. Schreiber, J., Knolle, J., Kachel, R., Schuck, R. Differential diagnosis of diffuse pulmonary haemorrhage. Pneumologie, 2006, roč. 60, č. 6, s. 347–354.

4. Majhail, N. S., Parks, K., Defor, T. E., Weisdorf, D. J. Diffuse alveolar hemorrhage and infection-associated alveolar hemorrhage following hematopoietic stem cell transplantation: related and high-risk clinical syndromes. Biol. Blood Marrow Transplant., 2006, roč. 12, č. 10, s. 1038–1046.

5. Forrester, J. M., Steele, A. W., Waldron, J. A., Parsons, P. E. Crack lung: an acute pulmonary syndrome with a spectrum of clinical and histopathologic findings. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, roč. 142, č. 2, s. 462–467.

6. Schreiber, J. L. F., Breuer, S., Zagrodnick, J., Kachel, R., Schueck, R. Treatment od Diffuse Plumonary Haemorrhage with Factor VIIa. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 2008, roč. 34, č. 3, s. 315–318.

7. Shenoy, A., Savani, B. N., Barrett, A. J. Recombinant factor VIIa to treat diffuse alveolar hemorrhage following allogeneic stem cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant., 2007, roč. 13, č. 5, s. 622–623.

8. Yildrim, H., Ucgun, I., Yalcin, A. U., Gulbas, Z., Sahin, G., Acikalin, M. F., Metintas, M. A. K. G. Recombinant factor VIIa treatment for life-threatening haemoptysis. Respirology, 2006, roč. 11, č. 5, s. 652–654.