Traumatická ruptura perikardu – zdroj masivního hemotoraxu, kazuistika

Souhrn

Rozsáhlý traumatický hemotorax je život ohrožující stav, který vyžaduje rozhodný přístup chirurga. Při masivním krvácení hrozí nejdříve šok hypovolemický, posléze hemoragický. Nejčastějšími zdroji jsou krvácení z hrudní stěny (interkostální artérie), krvácení při poranění plicního parenchymu nebo velkých nitrohrudních cév. Kazuistika popisuje raritní případ masivního pravostranného hemotoraxu při ruptuře perikardu s herniací srdce u pacienta s polytraumatem, kdy zdrojem krvácení byla artérie perikardu. Sdělení upozorňuje na záludnost diagnostiky u polytramatizovaného pacienta, retrospektivně hodnotí interpretaci provedených zobrazovacích vyšetření.

Klíčová slova:
hemotorax – perikard – ruptura perikardu – herniace srdce – polytrauma

ÚVOD

V léčbě traumatického hemotoraxu musí chirurg zaujmout aktivní přístup. Samotný postup léčby závisí od mechanismu a etiologie poranění, zda-li se jedná o pronikající poranění do hrudní dutiny nebo o tupé poranění, velikosti hemotoraxu a množství krevní ztráty, zda-li jsou příznaky aktivního krvácení [1], celkového klinického stavu a přidružených onemocnění. Existuje vícero doporučení jak postupovat u léčby hemotoraxu, ovšem nejedná se o dogmata, ale rozhodnutí o léčbě: konzervativní terapie, hrudní drenáž nebo operační revize, musí provést erudovaný chirurg na základě objektivního nálezu a klinických zkušeností. Indikace v případě nutnosti urgentního výkonu musí být jednoznačná. Masivní hemotorax nezatěžuje zraněného pouze krevní ztrátou, ale způsobuje restrikční poruchu ventilace, snížení žilního návratu a může být aktivátorem poruch hemokoagulace [2]. Nejčastější zdroje masivního krvácení jsou popsány již v souhrnu, ovšem ani moderní kontrastní CT vyšetření nemusí vždy objasnit zdroj, vzhledem k změnám anatomických poměrů v hrudní dutině při hemotoraxu. Kazuistika podrobně popisuje méně obvyklý zdroj krvácení z cév osrdečníku.

Anatomicky je perikard (osrdečník) obal, ve kterém je uloženo srdce. Má dvě vrstvy: vnitřní serózní vrstvu – epikard, který přímo přiléhá na srdeční sval, a zevní fibrózní list – perikard v užším slova smyslu. Mezi oběma je nepatrná štěrbina cavum perikardi obsahující perikar­diální likvor. Funkcí perikadu je ochrana srdce a fixace uložení srdce v mediastinu. Cévní zásobení perikardu zabezpečují rami pericardiaci hrudní aorty, art. pericardiacophrenica, art. phrenica superior – vše větve hrudní aorty. Žilní krev je derivována do veny azygos, vv. pericardiacophrenicae, vv. phrenicae inf.

KAZUISTIKA

Pacient, 65 let, jako řidič motocyklu poražen osobním automobilem. V anamnéze kardiální onemocnění – ischemická choroba srdeční, stp AIM spodní stěny 10/2008 s implantací metalického stentu do pravé koronární artérie. Lékař místní RLP konstatuje – bezvědomí GCS 9 (4-4-1), v popředí dominuje obraz poranění hrudníku vlevo a kyčle. Saturace Sp02 vstupně 76%, oběhově nestabilní. Lékař RLP zajišťuje dýchací cesty pacienta intubací, masivní volumoterapie, podpora oběhu na vysoké dávce noradrenalinem, analgezie a indikován transport cestou letecké záchranné služby do Traumacentra Liberec. Před transportem LZS pro zhoršení ventilačních parametrů a klinické podezření na pneumotorax vlevo lékařem LZS zaveden hrudní drén v III. mezižebří vlevo. Transport do traumacentra 1 hod. 5 min. od nehody.

Na příjmovém emergency traumacentra pokračováno v masivní volumoterapii a podány přetlakově krevní deriváty. Na lůžku proveden rentgen hrudníku a pánve, UZ břicha a hrudníku s nálezy plášťového fluidotoraxu vlevo se zavedeným drénem, vpravo bez výpotku, velké množství volné tekutiny v břišní dutině s podezřením na poranění sleziny a pertrochanterická fraktura stehenní kosti. Vzhledem k stavu a nálezům pacient urgentně převezen na operační sál k revizi břišní dutiny. Střední laparotomií revidována břišní dutina s nálezem hemoperitonea 3 000 ml, zdrojem byla lacerace sleziny s poraněním hilových cév a poranění VI. segmentu jater III. stupně. Provedena splenektomie a sutura jater. Krev rekuperována cell saverem. Jiný zdroj krvácení nezjištěn, bránice se nevyklenuje do břišní dutiny. Po operaci anesteziolog stabilizuje pacienta na operačním sále před plánovaným transportem na intenzivní lůžko. Před převozem ze sálu na ARO bylo indikované celotělové CT vyšetření v režimu polytrauma, které nebylo možné v předoperačním období provést z důvodu instability pacienta. CT doplnilo ­diagnostiku – poranění mozku, obličejového skeletu, žeber oboustranně, (kompletní diagnózy viz tabulka 1 – hodnocení ISS), ale v popředí překvapivý nález masivního hemotoraxu vpravo s přesunem mediastina doleva. Pomýšleno na krvácení z interkostálních artérií nebo plicního parenchymu. Byla zadrénována hrudní dutina vpravo, kde masivní odtok čerstvé krve, vypuštěno 1 500 ml krve, drén dále uzavřen a pacient opět transportován na operační sál. Z posterolaterální torakotomie vpravo revidována hrudní dutina: hemotorax 2 000 ml, kontuze plic s maximem v dolním laloku bez porušení integrity viscerální pleury, parietální pleura intaktní, pouze prokrváceny měkké tkáně hrudní stěny při zlomenině žeber. Nález ruptury perikardu vertikálně v délce 8 cm podél frénického nervu s herniací srdce, kdy zdrojem krvácení byla céva perikardu. Krvácení zastaveno opichem, perikard adaptačně suturován s drenáži perikardiální i hrudní dutiny. Krev opět rekuperována. V pooperačním období stav stabilizován na ARO, třetí den po úrazu trachestomován, čtvrtý den provedena osteosyntéza pertrochanterické fraktury, jedenáctý den osteosyntéza C2. Zlomenina klíčku a obličejového skeletu léčena konzervativně. V pooperačním období rozvoj poruch srdečního rytmu s nutností farmakologické i elektrické verze, vzhledem k ECHO nálezu a hodnotám kardioenzymů kardiolog diagnostikuje kontuzi myokardu s posttraumatickou perikarditidou. Výsledný stav – pacient spontánně dýchající, intenzivně rehabilitující s neurologickým nálezem frustní kvadrusymptomatologie, více na horních končetinách vpravo, při kontuzi mozku a míchy. Pacient předán k rehabilitaci do spádového zdravotnického zařízení.

DISKUSE

Retrospektivně, se znalostí všech diagnóz, jsme hodnotili postup i zpětně provedené RTG a UZ vyšetření ihned po úrazu. Na prvotním RTG i ultrazvuku hrudníku (cca 70 minut od úrazu) vpravo není přítomen žádný výpotek, ovšem se znalostí operační diagnózy zpětně hodnotíme lehce zvětšený srdeční stín vpravo, který může odpovídat herniaci srdce (Obr. 1). CT nález (270 minut od úrazu) zobrazuje již masivní výpotek vpravo (Obr. 2).

I když operatér myslel na možné přidružené poranění, při revizi břišní dutiny se bránice nevyklenovala do břišní dutiny. Nález si vysvětlujeme tím, že i když krvácející cévy perikardu jsou větve přímo hrudní aorty, průměr jejich lumenu je relativně malý. V prvotním období hypovolemického šoku mohly být spazmovány a v době masivní volumoterapie a vazopresorické podpory se mohly opět rozkrvácet. Pozitivně hodnotíme rekuperaci krve pacienta, kdy i při masivní krevní ztrátě a i převodům krevních derivátů se v pooperačním období nerozvinula koagulopatie [3].

Traumatické ruptury perikardu jsou extrémně vzácné. Je obtížně hodnotit jak klinické tak rentgenologické nálezy, zejména pokud jde o polytraumatizovaného pacienta [4]. Vyskytují se více na levé straně, ale mohou být lokalizovány i v oblasti bráničního perikardu nebo na pravé straně [4]. Diagnóza bývá často stanovena až peroperačně někdy i opožděně. Odhadovaná incidence je 0,4–1 % u tupých ­poranění hrudníku. Pacienta ohrožuje samotná srdeční herniace přes defekt perikardu, která může být kombinovaná s krvácením. Popisovaná úmrtnost je 65–75 % [5]. Ačkoliv je tento typ poranění vzácný, musíme na něj myslet u vysokoenergických traumat – nehody motorových vozidel, nebo pády z výšek.

Diagnostika je obtížná, objektivní nález může být od klinicky němého až po šokový stav. V klinickém obrazu změna polohy pacienta může při velké ruptuře perikardu způsobit náhlou změnu stavu způsobenou herniací srdce, při malých trhlinách můžou být v popředí známky tamponády perikardu. Ojediněle je při kontaktu herniovaného srdce s hrudní stěnou slyšet šelest „mlýnského kola“. Rentgenový nebo CT snímek nás může informovat o změně polohy srdce a o možném průvodním krvácení ve formě hemotoraxu nebo hemoperikardu. Na EKG se může objevit změna srdeční osy. K diagnostice přispívá ECHO vyšetření a nukleární magnetická rezonance [6]. Vyšetření magnetickou rezonancí v akutním stadiu u nestabilního pacienta je problematické.

Samotné ošetření poranění je technicky jednoduché, provádíme adaptační suturu s drenáží perikardiální dutiny, nebo podle rozsahu poranění použití záplaty ze syntetických materiálu goretex, prolenové síťky ...).

Poselstvím kazuistiky je kromě prezentace relativně vzácné etiologie zdroje traumatického krvácení do hrudní dutiny, je i nutnost opakovaného posuzování vývoje onemocnění a stavu polytraumatizovaného pacienta v čase.

MUDr. Peter Hromádka
Slovanská 731
463 12 Liberec 10
e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz