Lékové stenty - pro všechny, pro někoho, či pro nikoho? - editorial

Varvařovský I et al. Pozdní trombóza koronárního stentu a klopidogrel. Vnitř Lék 2007; 53(10): 1085-1091

Úvod

Koronární angioplastika s implantací stentu se v posledních dvou desetiletích stala dominantní léčebnou metodou pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční. Neointimální hyperplazie vedoucí k restenóze ve stentu je limitujícím problémem této léčby. Po mnoha neúspěšných pokusech o ovlivnění restenózy orálně podávanými léky byl vynalezen lékový stent - tedy klasický kovový stent potažený syntetickým polymerem s řízeným lokálním uvolňováním antiproliferačního léku. V současné době jsou celosvětově dostupné dva lékové stenty - sirolimus uvolňující stent (SES) Cypher firmy Cordis a paklitaxel uvolňující stent (PES) Taxus firmy Boston Scientific. Účinnost obou stentů byla na začátku 21. století prokázána v randomizovaných studiích logicky zařazujících pouze „jednoduché“ koronární léze u převážně stabilních pacientů. Doba sledování byla 9 měsíců až 1 rok a bylo prokázáno statisticky velmi významné snížení výskytu angiograficky i klinicky definované restenózy ve stentu a opakované revaskularizace, nebyl zaznamenán žádný rozdíl v celkové mortalitě či výskytu infarktu myokardu (IM). Na základě těchto studií došlo k masovému rozšíření lékových stentů do klinické praxe, včetně léčby komplexních koronárních lézí, primárních PCI u pacientů s akutním IM s elevacemi ST úseků atd, přestože se v těchto případech jednalo o použití lékových stentů mimo schválené indikace. V některých bohatých zemích, např. USA či Švýcarsku, bylo v nedávných letech nad 90 % koronárních angioplastik provedeno s implantací lékového stentu. Od roku 2003 se objevují publikace upozorňující na jednotlivé případy pozdní až velmi pozdní trombózy v lékových stentech. Během Světového kardiologického kongresu v Barceloně v září roku 2006 byly předneseny metaanalýzy studií s lékovými stenty s dlouhodobým sledováním, které upozornily na možnost zvýšeného výskytu pozdní trombózy v lékových stentech a zvýšené nekardiální mortality po implantaci SES. Tyto zprávy přitáhly velkou pozornost odborných společností, ale i tisku a veřejnosti, což je při odhadovaném počtu 2 milionů lékových stentů implantovaných celosvětově ročně zcela pochopitelné. Článek Varvařovského, Matějky a Hermana je v tomto kontextu velmi aktuální a cenný.

Jak vážná je situace?

Analýza nečetných jevů jako pozdní trombóza ve stentu či úmrtí po implantaci koronárního stentu je obtížná, neboť žádná dosud provedená studie nebyla navržena s tímto zadáním, jinými slovy všechny dosud provedené studie s lékovými stenty mají samostatně nedostatečný počet pacientů k posouzení těchto málo četných událostí. Tato skutečnost byla důvodem ke zpracování metaanalýz, kombinujících data z více studií za účelem získání statistické síly [1-3]. Metaanalýzy však jsou často velmi komplikované - vždy se jedná o nehomogenní soubor pacientů a o původně neplánovanou post hoc analýzu. Výše citované práce vzešly z renomovaných pracovišť, a přesto mají významné limitace - např. není znám počet pacientů, kteří vypadli z dlouhodobého sledování, některá data byla poskytnuta sponzorující firmou atd. Velmi znepokojivá je skutečnost, že i „tvrdá data“ s jasnou definicí, jako celková mortalita, se při analýze stejných 4 studií s SES mezi metaanalýzami liší [4]! Zdá se, že výskyt pozdní trombózy ve stentu je častější po implantaci lékových stentů, zvláště po uplynutí 1. roku po implantaci. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v celkové mortalitě. Zvýšená nekardiální mortalita po implantaci sirolumus uvolňujícího stentu byla nalezena pouze v jedné z metaanalýz a lze spekulovat o vlivu náhody. Situace tedy není jasná a vyžaduje pečlivé sledování dlouhodobého osudu nemocných po implantaci lékových stentů.

Duální protidestičková léčba - jak dlouho?

Po implantaci kovového stentu je duální protidestičkové terapie indikována po dobu 4 týdnů. V prvních studiích s lékovými stenty byl klopidogrel podáván po dobu 2 - 3 měsíců po implantaci SES (stent Cypher) a po dobu 6 měsíců po implantaci PES (stent Taxus). Varvařovský et al ve svém článku detailně popisují důkazy o vhodnosti prodloužení podávání duální protidestičkové léčby po implantaci lékového stentu. Konsensus dosažený při jednání regulačního orgánu US FDA [5] a společného stanoviska ACC a AHA [6] je pokračovat v duální protidestičkové terapii (nejčastěji aspirin v kombinaci s klopidogrelem) 12 měsíců po implantaci lékového stentu. Zásadní je fakt, že předčasné vysazení klopidogrelu může až 30krát zvýšit riziko trombózy ve stentu (a to jak kovového, tak lékového) [7,8], což by odpovídalo mortalitě až 5-10 %. Zde je nutné se vyvarovat implantaci lékového stentu u pacientů s předpokladem horší spolupráce, očekávanou nekardiální operací, anémií, zvýšeným rizikem krvácení. U malých chirurgických a dentálních výkonů by mělo být zváženo jejich provedení při duální protidestičkové terapii, neboť zvýšené riziko pooperačního krvácení nejspíše bude méně závažnou komplikací než 5-10% šance úmrtí. Riziko trombózy ve stentu není výrazněji ovlivněno antikoagulační terapií. Je třeba zmínit, že spolupráce nemocného je též ovlivněna praktickými skutečnostmi, jako je systematické a srozumitelné poučení pacienta před propuštěním či výše úhrady klopidogrelu ze zdravotního pojištění, kde současná situace v ČR není optimální.

Lékové stenty - pro koho?

Indikace k implantaci lékového stentu bude individuální a bude se opírat o 2 zásadní faktory - riziko restenózy při implantaci kovového stentu a vhodnost k dlouhodobé duální protidestičkové terapii. Existují způsoby predikce rizika restenózy po implantaci kovového stentu, s jistým zjednodušením lze shrnout, že riziko restenózy roste s menším kalibrem a větší délkou stentu, s komplexností intervenčního výkonu a z klinických parametrů nejvíce s přítomností diabetu. Lékové stenty budou také silně zvažovány v terapii restenózy v kovovém stentu, jejich účinnost v této indikaci byla prokázána oproti prosté balonkové dilataci - studie ISAR-DESIRE [9] i oproti brachyterapii - studie SISR [10]. Varvařovský et al podrobně rozebírají způsoby manifestace a možný prognostický význam restenózy ve stentu. Autoři tohoto editorialu považují restenózu za nežádoucí jev symptomaticky zatěžující pacienty, ovšem nejsou si vědomi přesvědčivých důkazů o vlivu restenózy na mortalitu pacientů. Tento názor podporuje skutečnost, že studie s lékovými stenty vedly k významnému snížení výskytu restenózy, což ovšem nevedlo ke snížení mortality.

Pohled do budoucnosti

Intervenční kardiologie je od svého vzniku velmi dynamickým oborem. Dovolíme si předpokládat, že v příštích letech se naše znalosti o dlouhodobých výsledcích lékových stentů vyjasní, díky prospektivním registrům i randomizovaným studiím. Již nyní existují modernější lékové stenty 2. generace s jinými, fyziologičtějšími polymery, u nichž lze teoreticky očekávat rychlejší endotelizaci stentů, ovšem bude třeba vyčkat na jejich dlouhodobé výsledky. Intenzivní vývoj lze také sledovat v oblasti biodegradabilních stentů.

as. MUDr. Viktor Kočka, FESC

www.fnkv.cz

e-mail: viktor.kocka@centrum.cz

Doručeno do redakce: 9. 2. 2007