Steatóza slinivky břišní: klinický význam

Souhrn

Steatóza pankreatu je označení pro stav charakterizovaný zvýšenou akumulací tuku ve slinivce břišní. Nejčastější příčinou je obezita a metabolický syndrom, mezi další etiologické faktory mohou patřit některé vrozené syndromy, toxické látky či virová onemocnění. Diagnostika je založena na neinvazivních zobrazovacích metodách. Nejdostupnější je ultrasonografické vyšetření dutiny břišní, využít lze i endoskopickou ultrasonografii, výpočetní tomografii nebo zobrazení magnetickou rezonancí. V klinické praxi má steatóza pankreatu význam zejména vhledem ke svému úzkému vztahu k diabetes mellitus 2. typu, nealkoholické tukové chorobě jater a ke kardiovaskulárním onemocněním. Onemocnění může zhoršovat tíži akutní pankreatitidy a studován je i její vztah k malignitám pankreatu. Nezanedbatelná jsou rovněž sdělení chirurgů o komplikacích po operacích slinivky u osob se steatózou pankreatu.

Klíčová slova:

akutní pankreatitida – dyslipidemie – karcinom pankreatu – nealkoholická steatopankreatitida – obezita – steatóza pankreatu

Úvod

Obezita je celosvětový problém. Ve Spojených státech amerických je uváděna prevalence u 33 % populace, v západní Evropě přibližně u 20 %. V České republice jsou epidemiologická data podobná. Alarmující je skutečnost, že významně přibývá obezity u adolescentů. Obezita je spolu s arteriální hypertenzí, hypertriglyceridemií, změnou hodnot HDL-cholesterolu a hyperglykemií zároveň i součástí metabolického syndromu. Pozitivita 3 komponent z těchto 5 zmiňovaných je kritériem pro stanovení diagnózy metabolického syndromu [1]. Obezita je velmi často spojena s kardiovaskulárními onemocněními, arteriální hypertenzí a diabetem. V gastro­enterologii dochází ke vzniku steatózy jater, která může progredovat až do jaterní cirhózy. Ta může být terénem pro vznik karcinomu jater [2]. Zvýšenou akumulací tuku může být postižena i slinivka břišní, mluvíme pak o steatóze pankreatu, při současném výskytu zánětlivé složky pak o steatopankreatitidě. U pacientů se steatózou pankreatu na podkladě obezity a metabolického syndromu s vyloučeným abúzem alkoholu užíváme termín nealkoholická steatóza pankreatu nebo nealkoholická tuková choroba pankreatu (Non-Alcoholic Fatty Pancreas Diasease – NAFPD). Terminologie týkající se zvýšené akumulace tuku ve slinivce břišní není zcela ustálena a mohou v ní panovat zmatky. Doporučený přehled názvosloví představuje tab.

Etiologické faktory

Steatóza pankreatu, obezita a metabolický syndrom spolu velmi úzce souvisejí. Kromě obezity a metabolického syndromu patří mezi příčiny steatózy pankreatu některé vrozené stavy, jako je cystická fibróza, Shwach­manův-Diamondův syndrom, Johansonův-Blizzardův syndrom nebo heterozygotní karboxylester lipázová mutace [3,4].

Dalším etiologickým faktorem jsou některé toxické látky, dlouhodobá terapie kortikosteroidy, Cushingova choroba, hemochromatóza a některé virové infekce včetně infekce HIV. V kazuistickém sdělení byl vznik pankreatické steatózy spojen s aplikací gemcitabinu a rosiglitazonu [5,6].

Diskutován je vztah mezi steatózou jater a steatózou pankreatu [7].

V naší studii sledující výskyt NAFPD u osob s metabolickým syndromem jsme jako nejvýznamnější faktor indukce ztukovatění pankreatu prokázali hypertriglyceridemii [8].

Diagnostika

Diagnostika přítomnosti tuku ve slinivce břišní je založena na využití neinvazivních zobrazovacích metod. Nej­dostupnější je ultrasonografické vyšetření dutiny břišní s typickým obrazem hyperechogenního pankreatu. Nevýhodou ultrasonografického vyšetření břicha je konstituce nemocných, neboť u obézních osob je zobrazení žlázy často limitováno. Zmínit je potřeba i subjektivitu hodnocení echogenity pankreatu, která ztěžuje možnost porovnání. Vhodné je při vyšetření srovnat echogenitu pankreatu s echogenitou jater. Jsou-li játra taky hyper­echogenní, pak s echogenitou ledviny nebo sleziny.

Lepší vizualizaci a přehlednost umožňuje endoskopická ultrasonografie, která teoreticky umožňuje i odběr biopsie. Z pohledu přesnosti diagnostiky je výhodnější metodou i výpočetní tomografie (CT) [9]. V CT obraze je steatotický pankreas hypodenzní. Množství tuku může být hodnoceno dle Hounsfieldových jednotek v porovnání s denzitou sleziny.

Využít lze i zobrazení magnetickou rezonanci (MRI). Ta je aktuálně nejpřesnější metodou schopnou přesně kvantifikovat množství tuku v pankreatu. Použití v praxi je samozřejmě limitováno cenou a dostupností. Právě pomocí MRI byla identifikována pankreatická steatóza u dobrovolníků z Hongkongu v 16 % případů. V této studii byla zjištěna významná korelace mezi centrální obezitou a hypertriglyceridemií u osob s pankreatickou steatózou [10].

Klinický význam

Metabolický syndrom a jeho součást – obezita – jsou klinicky nejčastějšími etiologickými faktory, které vedou k ukládání tuků v parenchymatózních orgánech. Tuková infiltrace pankreatu byla popsána již v roce 1926 Schaef­rem [11] a v roce 1933 Ogilvie popsal u obézních kadaverů těžší žlázu než u neobézních [12]. U nemocných s vysokým indexem tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI) byla zjištěna významně častěji inzulinová rezistence, meta­bolický syndrom a jaterní steatóza [5]. U obézních myší byla tuková infiltrace pankreatu spojena s akumulací volných mastných kyselin indukujících proces apoptózy pankreatických B-buněk. U těchto myší je popsána i nadprodukce zánětlivých cytokinů [13]. V roce 2013 Wu et al jednoznačně potvrdili vztah mezi steatózou pankreatu a metabolickým syndromem [14].

Epidemiologické studie prokazují 16% prevalenci NAFPD ve vzorku běžné dospělé populace [10]. V posledních letech je věnována pozornost vztahu mezi NAFPD a nealkoholickou steatózou jater (NAFLD). Výsledky sice nejsou jednoznačné, ale většina studií potvrzuje jejich úzký vztah [15,16]. Rossi et al prokázali viscerální typ obezity jako hlavní prediktor depozice tuku jak v pankreatu, tak v ját­rech [17]. Dalším nezávislým faktorem indukce steatopankreatitidy za použití diagnostiky endoskopickou ultrasonografií je BMI [18]. Zdá se, že nemocní se současným nálezem NAFPD a NAFLD mají významnější morfologické jaterní postižení, než nemocní „pouze“ s NAFLD.

Překvapivě je v literatuře jen málo údajů o vztahu NAFPD a kardiovaskulárních onemocnění. Publikace Mirakhimova et al sledující vliv spánkové apnoe, zjistila, že tento stav je nezávislým rizikovým faktorem nejen pro vznik chorob kardiovaskulárního systému, ale i NAFPD a NAFLD. Intermitentní hypoxie je považována za indukční faktor ukládání lipidů v B-buňkách pankreatu [19].

Obezita je významným rizikovým faktorem průběhu akutní pankreatitidy, především pak z pohledu multiorgánového postižení a vysokého procenta mortality [20]. Uváděn je efekt systémové zánětlivé odpovědi, zhoršení pankreatické mikrocirkulace s následným rizikem ischemie, ale i ischemie v souvislosti s omezením respiračních funkcí obézních osob. U obézních jedinců je přítomno větší množství tělesného tuku, a tak je díky více četným pankreatickým nekrózám dána i větší „matrix“ pro těžší průběh onemocnění. Steatóza pankreatu může ovlivnit průběh nemoci toxickým působením na pankreatický parenchym, dochází k tukové infiltraci pankreatických acinů a následně k destruktivním změnám parenchymu žlázy [21].

Na tukovou tkáň je třeba pohlížet jako na tkáň endokrinně aktivní, produkující adipocytokiny. Z nich jmenujme např. adiponektin, který by mohl najít využití jako určitý biomarker u nemocí spjatých s metabolickým syndromem a rozvojem NAFPD a NAFLD [22].

V roce 2013 byla zveřejněna velká studie jednoznačně prokazující vztah mezi NAFLD, NAFPD a diabetes mellitus 2. typu [23]. Potvrzen byl vztah mezi NAFPD a B-buňkami pankreatu z hlediska morfologie i funkce. NAFPD může být asociována s dysfunkcí a poklesem počtu B-buněk, lipotoxicitou, inzulinovou rezistencí a zánětem. To vše může potencovat rozvoj diabetu [24]. Přítomnost pankreatického tuku, měřená pomocí MR spektroskopie, ukazuje negativní asociaci s orálním glukózovým testem u nediabetiků [25]. Dle Zijla nebyl nalezen vztah mezi steatotickým pankreatem a inzulinovou sekrecí [26].

Metabolický syndrom má významnou roli v indukci kancerogeneze, přesto vztah mezi NAFPD a karcinomem pankreatu není dostatečně studován. Je známo, že chronický zánět je rizikovým faktorem v kancerogenezi. Lze proto předpokládat, že zánětlivá složka ve steatotickém pankreatu může být možným predisponujícím faktorem vzniku pankreatického duktálního karcinomu [27]. Lesmana et al v roce 2017 na svém souboru prokázal zvýšenou prevalenci NAFPD mezi pacienty s karcinomem pankreatu a vyhodnotil ve své studii NAFPD jako jediný signifikantně významný rizikový faktor vzniku karcinomu pankreatu [28].

Řada autorů, rovněž v souvislosti se zvýšenou přítomností tuku v pankreatické tkáni, ve svém souboru operovaných pacientů prokázala signifikantně vyšší riziko pooperačních komplikací, především ve vzniku pankreatických píštělí [29,30].

Závěr

V poslední době je věnována významná pozornost metabolickému syndromu ve vztahu k onemocnění jater a pankreatu. Méně známé jsou však možné konsekvence mezi NAFPD a dalším stavy jako je NAFLD, kardiovaskulárními onemocněními nebo malignitami. Nemocní s NAFPD by měli být podrobně vyšetřeni a následně adekvátně léčeni včetně terapie obezity a dalších komponent metabolického syndromu.

Podpořeno grantem Ostravské univerzity SGS03/LF/2018–2019.

MUDr. Martin Blaho

martin.blaho@fno.cz

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

www.fno.cz

Doručeno do redakce 6. 5. 2018

Přijato po recenzi 30. 5. 2018