Současné možnosti aktivní imunizace pacientů s HIV infekcí

Súhrn

Pacienti infikovaní HIV jsou v důsledku poruchy buněčné imunity ve zvýšeném riziku mnoha infekcí včetně mnoha preventabilních. Aktivní imunizace je nejúčinnější ochranou. Očkování imunokompromitovaných pacientů vyžaduje vždy speciální přístup, neboť úspěch i rizika očkování významně závisí především na aktuálním imunitním stavu. Vzhledem k míře rizika vážných komplikací je kontraindikována většina živých vakcín. Relativně bezpečné i efektivní je očkování osob s aktuální hladinou CD4+T lymfocytů > 500/μμl.

Klíčová slova:
HIV, prevence, očkování, bezpečnost, účinnost.

Úvod

Očkování tvoří nedílnou součást dlouhodobé zdravotní péče dětí i dospělých. Pacienti s poruchou imunitního systému jsou v porovnání se zbytkem populace ve větším riziku ve vztahu k většině infekcí, a proto je nezbytné v péči o tyto pacienty věnovat problematice očkování zvýšenou pozornost. Buněčný imunodeficit způsobený infekcí HIV-1 vyžaduje speciální přístup při výběru vhodného očkování. Je rovněž třeba vzít v úvahu alterovanou odpověď organismu na vakcinaci vyžadující úpravu schématu či dávky očkovací látky (15).

Obecně lze říci, že hlavními faktory, které negativně ovlivňují imunitní odpověď na očkování, jsou aktuální stupeň imunodeficitu vyjádřený hodnotou CD4+, dále nejnižší hodnota CD4+ zjištěná u klienta v průběhu dispenzarizace (tzv. nadir), počet kopií viru a věk pacienta. Před zahájením očkování HIV pozitivního pacienta je třeba individuálně zhodnotit důležité aspekty, jako jsou preexistující rizikové faktory, životní styl pacienta, cestování do zahraničí, atd.

Bezpečnost očkování

Neživé očkovací látky jsou při dodržení všeobecných kontraindikací považovány u HIV pozitivních osob za bezpečné (1, 4, 15).

Při očkování některými živými vakcínami, jako je např. BCG, spalničky, variola, žlutá zimnice, rotaviry, jsou v literatuře opakovaně popisovány závažné komplikace a podávání živých vakcín je proto u osob s HIV infekcí všeobecně kontraindikováno (5, 8).

V konkrétně definovaných případech je možno toto pravidlo nedodržet jako např. u dospělých HIV pozitivních osob s CD4+ lymfocyty > 500/μμl. Nejčastěji se jedná se o očkování proti žluté zimnici, varicelle, zarděnkám, spalničkám a příušnicím (2, 12). U pacientů s CD4+ lymfocyty < 200/μμl je i očkování těmito vakcínami jednoznačně kontraindikováno.

Použití ostatních živých vakcín (BCG, pravé neštovice, břišní tyfus, cholera a poliomyelitida) je kontraindikováno u všech pacientů s HIV infekcí bez ohledu na jejich imunitní stav.

Úspěšnost očkování

Dostatečnou postvakcinační imunitní odpověď lze očekávat jen u osob s CD4+ lymfocyty > 500/μμl. U nově diagnostikovaných HIV pozitivních osob přesahujících tuto hladinu je proto vhodné neodkládat potřebná očkování na pozdější dobu spojenou s možností progrese imunodeficitu (3, 6).

Při počtu CD4+ lymfocytů < 300/μμl je imunitní odpověď obvykle již významně snížena a je vhodné úspěšnost očkování následně laboratorně monitorovat.

U osob s CD4+ lymfocyty < 100/μμl není úspěch očkování pravděpodobný. U těchto pacientů je vhodnější vyčkat s vakcinací do doby, kdy se v důsledku antiretrovirové terapie podaří zlepšit imunologický profil.

Určitou předpovědní hodnotu pro úspěšnost očkování má zřejmě vedle aktuálního počtu CD4+ T lymfocytů zřejmě také tzv. nadir a aktuální hodnoty virové nálože (10).

Vzhledem k tomu, že u imunodeficitních osob je třeba očekávat kratší postvakcinační imunitu, je nutné u HIV pozitivních očkovanců provádět častější kontroly hladin protektivních protilátek a případně včas a dostatečně energicky provádět přeočkování (16).

Očkování proti pneumokokům

Grampozitivní bakterie Streptococcus pneumonie je celosvětově se vyskytující mikroorganismus způsobující onemocnění rozdílné závažnosti. Od banálních zánětů horních dýchacích cest přes otitis media až po pneumonie, meningitidy a septické stavy. Některá z nich mohou mít i u zcela imunokompetentních jedinců závažný průběh a často i dlouhodobé následky. Vzhledem k všudypřítomnosti tohoto agens, časté kolonizaci v oblasti nosohltanu s možností autoinokulace a možnému mezilidskému přenosu se očkování proti pneumokokům doporučuje všem HIV pozitivním pacientům bez ohledu na jejich věk, klinický stupeň onemocnění či současný imunologický status.

Faktory zvyšující riziko vzniku pneumokokové pneumonie je věk nad 65 let, nízký počet CD4 lymfocytů, i.v. toxikománie, zařazení do klinického stádia AIDS, oportunní infekce, abúzus alkoholu, kuřáctví, předchozí hospitalizace či nedávno prodělaná pneumonie a v neposlední řadě chronické plicní onemocnění.

Pro očkování je vhodná je 23-valentní polysacharidová vakcína, která pokryje více než 85 % z velkého množství sérotypů způsobujících pneumonie, sepse a meningitidy. Aplikuje se i.m. v jedné dávce injekcí do m. deltoideus (1, 6, 13, 16). Lze předpokládat, že efektivita bude pravděpodobně nižší, než u osob bez imunodeficitu, rutinní testování hladiny protilátek po očkování se v ČR neprovádí. U osob s HIV je však protilátková odpověd pozitivně ovlivněna vysokým počtem CD4+ a nasazenou ARV. Podání booster dávky lze zvážit u osob se zvýšenou měrou rizika, nikoliv dříve než za 5–10 let po iniciální dávce. Vedlejší účinky nebývají závažné. Absolutní kontraindikace neexistují, relativní kontraindikací je těhotenství a kojení.

Očkování proti chřipce

Chřipka je sezónní onemocnění způsobené viry influenzy A, B a C. U většiny jedinců způsobuje samoúzdravné onemocnění respiračního traktu. Do rizikových skupin populace patří osoby nad 65 let věku, diabetici, osoby žijící a pracující v kolektivních zařízeních, osoby s většinou chronických onemocnění, obzvláště postihující respirační trakt. U těchto osob stejně jako u osob nakažených virem HIV představuje chřipka větší riziko často poměrně závažných komplikací (9).

Pro očkování je vhodná trivalentní inaktivovaná vakcína pro intramuskulární, eventuálně hlubokou subkutánní aplikaci (nejlépe do deltoidu ). Každoročně je připravována nová vakcína zohledňující aktuální epidemickou situaci. Aplikuje se v jedné dávce nejlépe v průběhu října nebo první poloviny listopadu a je vhodná pro všechny HIV+ pacienty bez ohledu na jejich současný imunologický status či ostatní aspekty.

Míra účinnosti očkování HIV+ osob není jednoznačná a je negativně ovlivněna především stupněm imunodeficitu. Lze předpokládat, že u očkovaných jedinců v případě rozvoje onemocnění bude průběh a míra komplikací klinicky příznivější.

Vedlejší účinky bývají nezávažné a krátkodobé – zvýšení teploty, únava a myalgie v místě aplikace. Případná lokální reakce bývá rovněž krátkodobá. Málo častou, ale zcela jistě nejzávažnější komplikací bývá vznik Guillain-Barré syndromu.

Kontraindikací je přecitlivělost na tuto očkovací látku (nejčastěji na aditiva), akutní horečnaté onemocnění, gravidita, syndrom Guillain-Barré v nedávné minulosti.

Živá inaktivovaná vakcína určená pro intranasální aplikaci (v ČR není registrována) je striktně kontraindikována u všech HIV+ osob (včetně osob žijících ve stejné domácnosti s touto osobou) (16).

Očkování proti virovým hepatitidám

Virová hepatitida typu B

Virus hepatitidy typu B způsobuje v akutní fázi onemocnění zánětlivé postižení jater s různě těžkým průběhem. U imunokompromitovaných osob je v porovnání s ostatní populací podstatně vyšší riziko přechodu do chronického fáze onemocnění, které může vyústit v jaterní cirhózu, hepatocelulární karcinom event. jaterní selhání. Prevalence VHB v populaci osob s HIV infekcí je poměrně vysoká. Je to způsobeno shodným způsobem přenosu a tvoří ji stejné rizikové skupiny jako jsou intravenózní toxikomani, homosexuální muži a promiskuitní jedinci. Vzhledem k těmto skutečnostem by měly být všechny séronegativní osoby s infekcí HIV-1 očkovány proti VHB.

Vakcína proti VHB je rekombinantní, aplikuje se intramuskulárně do deltového svalu ve třech dávkách v rozmezí 0, 1 měsíc a 6 měsíců. Použití zrychleného schématu a těchto pacientů není doporučováno. Efektivita této vakcíny u imunokompetentních osob je velmi dobrá a lze ji laboratorně kvantifikovat za 6 až 8 týdnů. Pod 10 IU/l titru anti-HBs je výsledek hodnocen jako nedostatečná odpověď, za dostatečnou reakci je považována hodnota nad 100 IU/l.

U imunosuprimovaných osob bude obecně imunologická odpověď horší a je ponejvíce ovlivněna aktuální hodnotou CD4+, historicky nejnižší hodnotou CD4+ a virovou náloží. Při nedostatečné nebo nulové odpovědi je možno u těchto osob opakovat shodné očkovací schéma či zdvojnásobit dávku vakcíny na 40ug (16). U pacientů s aktuální hodnotou CD4+ pod 200/μμl lze říci, že pravděpodobnost vytvoření projektivní hladiny protilátek je velmi malá. U těchto osob lze doporučit další přeočkování po zlepšení imunologického profilu způsobeného antiretrovirovou terapií.

U respondérů s dostatečnou hladinou anti-HBs titru není protektivita zcela absolutní, ale v případě propuknutí onemocnění u očkovaných jedinců bývá klinický průběh onemocnění mírnější. Indikace k aplikace jedné booster dávky není jednoznačná, lze ji individuálně zvážit u osob s hodnotou pod 100 IU/l, nebo u respondérů za 5 let po očkování. Vedlejší účinky bývají pouze přechodné a méně závažné jako bolest v místě aplikace a zvýšená teplota. Specifické kontraindikace neexistují.

Virová hepatitida typu A

Stejně jako je tomu u VHB, i VHA způsobuje v akutním stádiu zánětlivé postižení jater. Ovšem vzhledem k donedávna nízké prevalenci této choroby v našem státě nebývá doporučováno očkování proti virové hepatitidě A narozdíl od VHB všem osobám infikovaným HIV. Ani její průběh u imunokompromitovaných pacientů nebývá těžší v porovnání se zbytkem populace a u této skupiny pacientů rovněž nepřechází do chronicity. Nelze však nezmínit fulminantní průběh s vysokým rizikem fatálního průběhu.

Očkování proti VHA je vhodné především u pacientů s již existujícím hepatálním postižením, např. koinfekcí HBV/HIV nebo HCV/HIV. Dále je vhodné zvážit očkování u pacientů cestujících do oblastí s vyšší prevalencí virové hepatitidy typu A, také u homosexuálních mužů, intravenózních toxikomanů.

Vakcína je inaktivovaná, aplikuje se intramuskulárně nejčastěji do deltoidu. Schéma je dvou dávkové, 2. dávka se aplikuje za 6–12 měsíců po první. Účinnost a trvání protektivního efektu vakcíny u HIV+ osob není známá. Je však významně závislá na aktuální hodnotě CD4+. Podání booster dávky je na zvážení za 5–10 let po prvním očkování. Vedlejší účinky po očkování jako je bolest v místě vpichu, zvýšená teplota a únava nebývají závažné a jsou jen přechodné.

Toto očkování je relativně kontraindikováno v graviditě (6). Ve 2. a 3. trimestru je očkování možné v závislosti na epidemiologické situaci a míře rizika nákazy.

Očkování proti Haemophillus influenzae typ B

Bakterie H. influenzae je velmi často se vyskytující mikrob existující v 6 sérotypech , z nichž největší klinický význam má opouzdřená sérotyp B, způsobující široké spektrum onemocnění počínaje různými infekcemi respiračního traktu až po epiglotitidy a meningitidy. Většina těchto onemocnění má daleko větší klinický význam v dětském věku.

Očkování proti H. influenzae typu B není standardně doporučováno pro všechny pacienty infikované HIV. U některých skupin, jako jsou např. pacienti s poruchou funkce sleziny či pacienti s chronickým plicním onemocnění, může toto očkování podstatnou měrou snížit nemocnost a zdravotní rizika vyplývajících z infekce touto bakterií. Používá se polysacharidová vakcína, která se aplikuje v jedné intramuskulární dávce bez nutnosti podání booster dávky (3).

Očkování proti viru klíšťové meningoencefalitidy

Jak už vyplývá z názvu, virus klíšťové meningoencefalitidy způsobuje zánět mozkových plen a mozku s různou klinickou tíží, mírou komplikací a následků. Jedná se však o potenciálně fatální onemocnění.

Očkování proti viru klíšťové meningoencefalitidy lze doporučit u pacientů pohybujících se v přírodě v rizikových oblastech. Očkování se provádí inaktivovanou vakcínou intramuskulární injekcí ve třech dávkách většinou do m. deltoideus. Dle tzv. standardního schématu je podávána 2. dávka měsíc po první, 3. booster dávka se podává za 9–12 měsíců po první. V konkrétních případech je také možno použít jako alternativu, takzvané zrychlené schéma.

Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě se nedoporučuje podávat gravidním ženám (6).

Očkování proti tetanu

Clostridium tetani je celosvětově se vyskytující anaerobní bakterie způsobující vážné postižení periferního nervového systému, které může vést až k zástavě dechu a smrti postiženého pacienta.

Schéma očkování proti tetanu se odvíjí od personální vakcinační historie daného jedince. U pacientů v minulosti adekvátně očkovaných lze vyšetřit hladinu protilátek, a pokud ta nepřesáhne 0,01 mIU/ml, je třeba kompletní přeočkování 3 dávkami toxoidu podávaného i.m. s odstupem 1 měsíce. U pacientů s hodnotami nad 0,01mIU/ml lze doporučit podání 1 nebo 2 booster dávek. U všech HIV pozitivních pacientů lze očekávat rychlejší pokles protilátek, proto se doporučuje u všech sledovaných pacientů pravidelně monitorovat každé 3 roky (1).

Očkování proti meningokokům

Gramnegativní bakterie Neisseria meningitidis je vyvolavatel nejrůznějších onemocnění, z nichž nejzávažnější je hnisavá meningitida a sepse. Meningokoky je možné rozdělit do 13 sérotypů, které se odlišují klinickým významem stejně jako oblastmi výskytu.

V Evropě se ve větší míře vyskytují pouze sérotypy B, C. Proti sérotypu B není dosud v rutinním klinickém užívání účinná vakcína.

Očkování proti meningokoku typu C je vhodné u mladých dospělých, pohybujících se často ve větších kolektivech, dále např. u osob s poruchami funkce sleziny, či osob pracujících v zařízeních hromadné péče, jako jsou zdravotníci či sociální pracovníci.

Monovalentní vakcína je konjugovaná a aplikuje se v jedné intramuskulární dávce, většinou do deltoidu (1). Podání booster dávky lze zvážit po 5 letech.

Očkování při cestách do zahraničí

Očkování cestovatelů je v dnešní době důležitou kapitolou a nejinak je tomu u imunodeficitních pacientů. S výjimkou určitých kontraindikovaných vakcín, které byly zmíněny výše, jsou indikace stejné jako u zbytku populace, tj. plánovaná cesta do endemické oblasti či oblasti se zvýšeným rizikem výskytu. Kromě očkování proti již zmíněným chorobám jako je virová hepatitida typu A, onemocnění způsobené meningokoky séroskupiny C, je dostupná bivalentní vakcína proti sérotypům AC, eventuálně tetravalentní účinná proti séroskupinám ACWY. Dále neživé vakcíny proti choleře a břišnímu tyfu, japonské encefalitidě, vzteklině (6).

Při vakcinaci HIV pozitivních osob se způsob podání, očkovací schémata, vedlejší účinky a kontraindikace významně neliší ve srovnání se zbytkem populace. Pouze jejich imunogenicita a trvání jejich účinku je u imunodeficitních jedinců obecně redukována.

Závěr

Při dodržování výše zmiňovaných pravidel indikací a kontraindikací lze vakcinaci této skupiny osob považovat za poměrně bezpečný a dostatečně účinný způsob předcházení řadě závažných infekčních nemocí. Vzhledem ke komplikovanosti celé problematiky je nezbytné, aby očkování a jejich indikace prováděli vždy pouze erudovaní odborníci v regionálním AIDS centru.

MUDr. David Jilich

Infekční klinika FN Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

E-mail: david.jilich@centrum.cz