Chlamydiové pneumonie

Súhrn

Jsou popsány dva případy pneumonie vyvolané Chlamydia pneumoniae. V prvním případě se jedná o primární infekci u mladší pacientky s lehčím průběhem. V druhém případě jde o reinfekci u starší pacientky, u které je klinický obraz modifikován přítomností závažných přidružených chorob. V diagnostice chlamydiových pneumonií neexistuje „zlatý standard“, opíráme se o sérologické metody a v léčbě používáme chinolony nebo makrolidy.

Klíčová slova:
Ch. pneumoniae, primární infekce, reinfekce, sérologie, diagnóza, léčba.

Úvod

Pneumonie patří mezi nejčastější nemoci, dle údajů SZO jsou třetí nejčastější příčinou mortality. Pneumonií v ČR ročně onemocní asi 100 000 lidí (1). V polovině případů pneumonií se etiologické agens nepodaří prokázat. V evropských studiích se Chlamydia pneumonie uvádí jako etiologické agens u 7 % komunitních pneumonií (CAP) vyžadujících hospitalizaci a u 8 % ambulantně léčených CAP. Americké studie uvádějí vyšší čísla, C. pneumoniae se prokáže u 10 až 20 % jako příčina CAP (2, 3).

Chlamydie jsou obligátní intracelulární patogeny, charakterizované zvláštním vývojovým cyklem s morfologicky odlišnou infekční a reprodukční formou:

• elementárním tělískem, a 
• etikulárním tělískem.

Elementární tělísko, velikosti 200–400 nm v průměru, napadá hostitelskou buňku, do které proniká endocytózou. Uvnitř buňky elementární tělísko přetrvává ve vlastním fagozómu, nesplývá s buněčnými lysozómy. Elementární tělísko se v hostitelské buňce mění na větší (800–1 000 nm) metabolicky a mitoticky aktivní neinfekční retikulární tělísko a podstupuje binární dělení. Po přibližně 36 hodinách se retikulární tělíska formují do elementárních a po 48 hodinách nastane jejich uvolnění cestou cytolýzy nebo exocytózy, ponechávaje hostitelskou buňku intaktní.

Chlamydie mohou též přejít do perzistentního stadia po léčbě určitými cytokiny jako interferon α, antibiotiky nebo při nedostatku některých nutrientů.

Toto stadium je spojené s pozitivitou titru IgA proti C. pneumoniae. V průběhu perzistentního stadia je metabolická aktivita bakterie omezena. Schopnost způsobit prolongovanou často subklinicky probíhající infekci je jednou z důležitých charakteristik chlamydií, včetně C. pneumoniae. Na základě nedávných taxonomických analýz 16S a 23S rRNA genů bylo navrženo přerozdělení čeledi Chlamydiacea do dvou rodů, Chlamydia a Chlamydiophila (4).

Vlastní pozorování

Případ 1

U 41 leté ženy, nekuřačky, se v srpnu 2005 objevily příznaky respiračního infektu, bolesti v krku a dráždivý kašel. Ambulantně byla přeléčena Klacidem a Augmentinem, léčba oběma antibiotiky trvala 7 dnů. Dráždivý kašel ustoupil, ale nově vznikla námahová dušnost a subfebrilie. Byla hospitalizována na spádovém plicním oddělení. Na příjmovém skiagramu hrudníku byla patrná diseminace drobných, středně sytých stínů v dolních třetinách obou plicních polí. (obr. 1).

Následně bylo doplněno HRCT hrudníku s nálezem intersticiálního postižení zejména v dolních plicních lalocích dorzálně se známkami alveolitidy. (obr. 2). Nemocná byla přeléčena krátkodobě chinolonem a s diagnózou intersticiálního plicního procesu byla přeložena na I. kliniku TRN 1. LF UK a VFN.

Při přijetí byla subjektivně zcela bez obtíží, objektivně afebrilní, oběhově kompenzována, s fyziologickým fyzikálním nálezem na hrudníku. Při srovnání se zapůjčenými snímky vymizely stíny v dolních třetinách plicních polí. (obr. 3). Laboratorně došlo k poklesu zánětlivých parametrů: SE 22/hod, hodnota CRP byla v normě. Leukocytóza nebyla zaznamenána, v diferenciálním rozpočtu byla přítomna lymfocytóza (43,9 %).

Vzhledem k průběhu onemocnění a ústupu v radiologickém obraze jsme pomýšleli na pneumonii způsobenou atypickým patogenem a pokračovali jsme v léčbě chinolonem v délce 3 týdnů. Dodatečně jsme obdrželi výsledky sérologického vyšetření, kde byla přítomna séropozitivita ve třídě IgM na C. pneumoniae metodou ELISA, titr protilátek byl stanoven metodou komplement fixační reakce KFR na 1:8. Onemocnění jsme hodnotili jako primární infekci C. pneumoniae u mladší ženy. IPP jsme neprokázali, hodnoty ventilačních parametrů byly v normě, rovněž i difusní kapacita. V BALu nebyl zvýšen celkový počet buněk, pouze zvýšeno procento lymfocytů.

Případ 2

82 letá žena, nekuřačka, léčena pro arteriální hypertenzi, vertebrogenní algický syndrom a polypy tlustého střeva. V červnu 2001 se dostavila na kolonoskopické vyšetření. Během něho došlo ke vzniku kolapsového stavu provázeného hemoptýzou. Ambulantně byla vyloučena akutní koronární příhoda a byl zhotoven skiagram hrudníku. Pro zjištěný patologický nález byla doporučena k hospitalizaci na naši kliniku.

Při přijetí si nemocná stěžovala na bolesti v zádech nejspíše vertebrogenní etiologie, dušnost a dráždivý kašel. Byla afebrilní, na hrudníku byl vlevo k dolnímu úhlu levé lopatky přikrácený poklep a přízvučné chrůpky. Na skiagramu hrudníku byla patrna v obou plicních polích difúzně retikulonodulární kresba, v horní polovině levého plicního pole splývající cárovité stíny (obr. 4).

Laboratorně zjištěna elevace zánětlivých parametrů (SE 29/hod, CRP 108 mg/l). V krevním obraze nebyla leukocytóza, pouze lymfopenie v diferenciálním rozpočtu. Na CT hrudníku byly popsány oboustranné infiltráty s maximem v horních plicních polích a oboustranný fluidothorax. (obr. 5). V diferenciálně diagnostické rozvaze jsme kromě zánětlivé etiologie pomýšleli i na možnost bronchioloalveolárního karcinomu. Provedli jsme hrudní punkci zleva.V hrudním punktátu nádorové buňky prokázány nebyly, hodnota CEA byla v normě. Pacientku jsme léčili Taxcefem. Poté bylo antibiotikum změněno na Doxyhexal dle kultivace sputa, kde prokázán Acinetobacter. Při převádění na perorální Deoxymykoin se objevily opakované záchvaty křečí, které byly neurologickým konziliářem hodnoceny jako projev antibiotické toxicity. Antibiotikum bylo vysazeno a pacientku jsme podali Sumamed. Stav pacientky byl komplikován vznikem parciálního pneumotoraxu vpravo po záchvatu kašle.

Pacientka byla přeložena na chirurgickou kliniku VFN k provedení hrudní drenáže. Po týdnu se pacientka vrátila na naši kliniku klinicky zlepšena, afebrilní, oběhově kompenzována, s fyziologickým nálezem na hrudníku. Došlo ke zlepšení laboratorních parametrů, včetně zastoupení lymfocytů v diferenciálním rozpočtu leukocytů. Na kontrolním skiagramu hrudníku ustoupily cárovité stíny v horní polovině levého plicního pole, z větší části i retikulonodulární stíny. (obr. 6). Dodatečně jsme obdrželi výsledky sérologického vyšetření, kterým byla prokázána séropozitivita ve třídě IgG a IgA na C. pneumoniae. Onemocnění jsme hodnotili jako reinfekci C. pneumoniae.

Diskuse

C. pneumoniae byla klasifikována jako nový druh rodu Chlamydia v roku 1989 Graystonem a kolegy (2, 3). Chlamydiové infekce jsou časté, většina osob se s touto infekcí ve svém životě setká alespoň jedenkrát. Ve věku 20 let má přibližně 50 % osob detekovatelné hladiny protilátek, ve vyšším věku až 75 % osob (2). Jediným známým zdrojem infekce je nemocný člověk, přenos se uskutečňuje cestou kapénkové infekce blízkým kontaktem s nemoc-ným. Inkubační doba trvá několik týdnů. C. pneumoniae vyvolává širokou škálu příznaků ze strany respiračního systému.

V úvodu dominuje v klinickém obraze symptomatologie horních dýchacích cest (faryngitida, sinusitida). V průběhu 3 týdnů následuje rozvoj pneumonie, která se projeví mírným vzestupem tělesné teploty a dráždivým kašlem. Dle studie, která probíhala v Japonsku v letech 1996–2001, není signifikatní rozdíl v klinických projevech u pacientů s pneumonií způsobenou C. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae. S výjimkou dušnosti, která se vyskytla ve větší míře u pacientů s pneumonií způsobenou S. pneumoniae. Klinický obraz pneumonie vyvolané C. pneumoniae může být modifikován přítomností smíšené infekce, která je přítomna v 25–60 % případů (5). V důsledku ciliostatického účinku chlamydie na bronchiální epiteliální buňky je umožněna superinfekce jiným patogenem, nejčastějším je S. pneumoniae. V těchto případech může být klinická manifestace podobná více manifestaci asociovaného patogenu (6).

I když je průběh pneumonie způsobené C. pneumoniae většinou mírný anebo asymptomatický, byla popsána i asociace C. pneumoniae se závažným onemocněním a smrtí. Patogen je považován za významný i při absenci přidruženým onemocnění, C. pneumoniae byla izolována z dýchacích cest a pleurální tekutiny předtím zdravého adolescenta se závažnou pneumonií komplikovanou respiračním selháním a pleurální reakcí (7).

U našich nemocných v klinickém obraze dominoval dráždivý kašel a dušnost. Febrilie jsme nezaznamenali, v případě druhé pacientky byl fyzikální nález na hrudníku patologický – přízvučné chrůpky vlevo. V krevním obraze nebyla ani u jedné pacientky leukocytóza, pouze změny v diferenciálním rozpočtu.

Rovněž dle skiagrafického obrazu nelze stanovit původce pneumonie, i když je mykoplazmová infekce častěji spojena s nálezem skvrnitých stínu oboustranně, chlamydiová pneumonie způsobuje spíše jednostranný nález. Skiagram hrudníku tedy neurčí pravděpodobného původce pneumonie, ale je nápomocným k určení rozsahu pneumonie a detekci komplikací jako parapneumonický výpotek (8).

V diagnostice chlamydiových infekci zatím neexistuje „zlatý standard“. Jednou z metod přímého průkazu živého agens je izolace mikroorganismu z nasofaryngeálního výtěru, sputa nebo pleurální tekutiny. Izolace C. pneumoniae vyžaduje kultivaci v tkáňové kultuře a vzhledem k vysokým nárokům na transport, na zkušenosti hodnotícího, je ve většině zemí využívána pro výzkumné a epidemiologické účely. Sérologické vyšetření představuje v důsledku nedostatku přímých molekulárně biologických testů metodu volby u onemocnění se suspekcí na pneumonii způsobenou C. pneumoniae.

Metodou nepřímé mikroimunofluorescence (MIF) jsou detekovány protilátky typu IgG, IgM i IgA. Dle Graystona et al. je pro diagnózu akutní infekce vyžadován nález čtyřnásobného vzestupu v titru IgG nebo titr IgM = 1 : 16 nebo titr IgG = 1 : 512 (2). Sérologické metody umožní pouze retrospektivní diagnózu onemocnění a jsou malou pomocí při rozhodování o léčbě v akutním stadiu onemocnění. Výhodou metody přímé detekce úseku nukleové kyseliny s amplifikací – polymerázové řetězové reakce (PCR) – je její rychlost a vysoká specificita.

V japonské studii prováděné v letech 1999–2000 bylo vyšetřeno 208 pacientů, u kterých kromě bakteriologického vyšetření krve a sputa byl proveden i odběr párových sér k sérologickému vyšetření a odběr vzorků nasofaryngeálního výtěru k vyšetření přítomnosti DNA metodou PCR. Pozitivní shoda byla zaznamenaná v 31 případech, negativní v 165 případech. Diskrepantní výsledky byly pozorovány ve 12 případech. V dalších studiích zjišťujících shodu ve výsledcích multiplexní PCR a konvenčních metod byly zahrnuty do studií malé počty pacientů. Jako potřebné se jeví provedení studií s větším počtem vzorků a odpovídající kontrolou.

Bylo zjištěno, že senzitivita PCR je rozdílná při užití rozdílného materiálu z respiračního systému. Nejvyšší specificita a senzitivita při diagnostikování atypických agens byla dosažena při použití vzorků sputa a bronchoalveolární laváže (9). V laboratořích VFN je v diagnostice chlamydiové pneumonie nejvíce využíváno metod sérologických, které jsou součástí komplexní diferenciálně diagnostické rozvahy o původu zkoumaného onemocnění, v kontextu s výsledky ostatních laboratorních a pomocných vyšetření. Při potvrzení diagnózy pneumonie způsobené C. pneumoniae je doporučována antibiotická léčba makrolidovými antibiotiky, tetracyklíny anebo chinolony v délce 3 týdnů (10, 11).

MUDr. Veronika Stripajová

I. klinika TRN 1. LF UK a VFN

Kateřinská 19

120 00 Praha 2