Obtížně diagnostikovatelné zlomeniny rostoucího dětského skeletu

Souhrn

Dětské zlomeniny se od zlomenin dospělých liší z mnoha důvodů. Mimo obecných skutečností, jako jsou tělesná výška, hmotnost, neuropsychická zralost jedince a etiologické momenty úrazu, hrají důležitou roli biomechanické vlastnosti dětské kosti a především fakt růstu. Anatomická přítomnost růstových plotének na obou koncích dlouhých kostí (femur, tibie, humerus, radius a ulna) a jednom konci krátkých tubulárních kostí (metakarpy, metatarsy a články prstů) je zásadním faktem, odlišujícím kost dítěte od kosti dospělé. Právě fakt růstu a přítomnost růstových plotének, fýz, dělá v praxi z dětské skeletální traumatologie malý samostatný a svébytný podobor dětské chirurgie, úrazové chirurgie či ortopedie. Další specifickou vlastností, odlišující problematiku dětských zlomenin od dospělých je neúplná osifikace skeletu především v periartikulární oblasti. Tento fakt je palčivý především u malých dětí. Extrémním problémem jsou tak nitrokloubní zlomeniny či separace epifýz v dosud plně chrupavčité a neosifikované tkáni, a proto rentgenologicky nepostřehnutelné. Při určitém zjednodušení lze definovat čtyři typy zlomenin, které se vyskytují pouze na dětském rostoucím skeletu, a u dospělých je nenalézáme. Při použití četných kritérií na obecné klasifikace zlomenin (průběh linie lomu, směr dislokace, stav měkkých tkání nad úlomky, chronické násilí na kost, apod.) lze tyto typicky dětské zlomeniny přičlenit ke klasifikaci, hodnotící zlomeniny podle průběhu linie lomu na příčné, šikmé, spirální, tříštivé, impaktované, apod. Těmito dětskými zlomeninami jsou: 1. „torus“ subperiostální zlomeniny, 2. zlomeniny z ohnutí, 3. zlomeniny typu vrbového proutku a 4. poranění růstové ploténky kosti, fyzární poranění.

Klíčová slova:
fyzární poranění, subperiostální zlomenina, zlomenina vrbového proutku, zlomenina z ohnutí.

Úvod

Dětská kost je oproti kosti dospělých pružnější, ale měkčí a má silnější periost. Je tedy rezistentní vůči určité deformaci způsobené úrazovým násilím, ale na druhé straně násilí, které u dospělých už vede ke vzniku úplné zlomeniny, působí u dětí zlomeniny neúplné (1, 3, 10, 15). Biomechanické vlastnosti dětské kosti jsou jednou ze dvou hlavních příčin vzniku několika zcela specifických typů zlomenin, které lze pozorovat pouze na rostoucím skeletu, a nikoli u dospělých. Druhou příčinou je sama podstata nezralého skeletu, a to je mechanismus růstu, přítomnost růstové ploténky, fýzy. Z biomechanických studií je známo, že růstová ploténka, fýza, je nejslabším článkem dětského skeletu. Rogers (11) zjistil, že kloubní vazy jsou až 2–5x odolnější proti mechanickým střižným silám, než fýza. Z toho vyplývá, že při úrazu dojde nejsnáze k separaci epifýzy, obtížněji k úplné zlomenině, a čisté poranění kolemkloubních vazů, tedy luxace kloubu, je v dětském věku nejméně pravděpodobné.

Ze dvou výše uvedených příčin lze odvodit zvláštnosti dětské zlomeniny v oblasti diafýzy, metafýzy a růstové ploténky kosti. V oblasti diafýzy jsou specifickými poraněními rostoucího skeletu zlomenina z ohnutí a zlomenina typu vrbového proutku (6, 7, 16), v oblasti metafýzy jde o různé varianty subperiostální „torus“ zlomeniny (1, 5, 15) a v oblasti růstové ploténky jde o celou škálu fyzárních poranění (5, 8, 12). Mnohá z těchto poranění jsou na zobrazovacích vyšetřeních velmi obtížně detekovatelná a často nejsou vůbec rozpoznána, anebo jsou mylně interpretována (15). Účelem tohoto sdělení je tedy prezentace těchto výhradně dětských zlomenin, především popis jejich obrazu na zobrazovacích vyšetřeních.

Charakteristika specificky dětských zlomenin

1. Subperiostální „torus“ zlomeniny, anglicky „buckle fracture“ (1) jsou neúplné a nedislokované zlomeniny, které se většinou vyskytují v metafýzách dlouhých kostí menších dětí, i když jejich nález u adolescentů není výjimečný (obr. 1).

S naprostou převahou je nalézáme v distální metafýze radia, řidčeji je lze pozorovat i v mnoha jiných lokalizacích. Vznikají úrazovým násilím působícím v dlouhé ose kosti, silami axiálními. Díky pružnosti a měkkosti dětské kosti dochází k více či méně symetrickému nahrnutí kortikální kosti metafýzy do valu prominujícího z metafýzy. Linie lomu nebývá patrná, jedinou známkou zlomeniny je výše zmíněný val. Tato varianta „torus“ zlomeniny je klasická, popisovaná ve stěžejních světových monografiích (1, 3, 5).

O něco častější, než klasická torus zlomenina je však zlomenina, kterou lze nazvat jako „inverzní torus“ zlomenina (obr. 2). U ní stejným axiálně působícím násilím dochází nikoli k vychlípení kortikálního valu směrem ven z kosti, ale k vchlípení kortikalis směrem do nitra metafýzy. Problematické je, že každá metafýza dlouhé ale i malé tubulární kosti má určitou fyziologickou křivku zahnutí od růstové chrupavky k užší diafýze a individuální posouzení toho, zda ještě jde o fyziologický tvar, anebo už o zlomeninu, není vždy možné.

Neopominutelným faktem je samozřejmě to, že dítě vždy navštíví lékaře po úrazu a vyšetřovaná krajina je vždy bolestivá, často i oteklá. Ani zkušený dětský skeletální traumatolog se tak nevyhne situaci, kdy není schopen bezpečně stanovit diagnózu zlomeniny. Pak je nutné rodičům přiznat možnost pozdního stanovení diagnózy zlomeniny, končetinu fixovat s pracovní diagnózou podezření na skeletální trauma na sádrovou dlahu a po 10–14 dnech dlahu sejmout a opakovat RTG vyšetření.

Tvořící se jemný periostální svalek současně s klinickým obrazem přetrvávající bolestivosti pak diagnózu potvrdí, absence symptomů vyloučí. V léčbě torus zlomeniny je zcela dostatečná sádrová fixace po dobu tří týdnů, výjimečně lze přistoupit i na imobilizaci ortézou.

2. Zlomeniny z ohnutí, anglicky „bowing fracture“ nebo „plastic deformation“ (obr. 3), jsou neúplné zlomeniny vznikající především u malých dětí po působení slabších angulačních sil.

Tyto zlomeniny postihují především ulnu a fibulu, méně často radius nebo jinou kost (1, 2, 3, 7, 15, 16). Jsou charakterizovány skutečně pouhým ohnutím kosti bez patrné linie lomu. Problémem jejich diagnostiky je fakt, že každá dlouhá kost lidského těla má určité fyziologické prohnutí a odlišení patologické, úrazové deformace od normálního tvaru může být obtížné až nemožné. Z tohoto důvodu vznikly klinicko-anatomické studie fyziologického prohnutí jednotlivých kostí. Firl s Wünschem (2) měřili radius a velikost jeho prohnutí nepřesahovala 10 % délky celé kosti.

My (4) jsme měřili fyziologické prohnutí femuru. To se během skeletálního růstu měnilo, maximální ohnutí jsme naměřili v sagitální rovině u hochů. Ani léčba rozpoznaných zlomenin z ohnutí není bez problémů. Hrubší dislokace musí být reponovány, výkon se provádí v celkové anestezii. Je nutné přesně identifikovat vrchol angulace, síla nutná k vyrovnání úrazové deformace je poměrně značná. I po naložení sádrové fixace jsou žádoucí RTG kontroly, aby se včas zachytila eventuální redislokace (16).

3. Zlomeniny typu vrbového proutku, anglicky „greenstick fracture“, německy „Grünholzfraktur“, francouzsky „fracture en-bois-vert“ (obr. 4), jsou také neúplné zlomeniny.

Typicky je nalézáme v diafýzách předloketních kostí, vzácněji se vyskytují v metafýzách. Jsou vždy dislokované, převládá axiální dislokace, u některých může být významná i rotační dislokace (dislocatio ad peripheriam, 6). Zlomenina typu vrbového proutku má výstižný název. Při působení bočního násilí na zafixovanou končetinu dochází k axiální deformaci. Stejně jako u zeleného proutku na konvexitě deformace dochází k prasknutí periostu i zlomení kortikalis, na konkavitě deformity se kortikalis kosti pouze ohýbá.

Tato nenápadná neúplná zlomenina je zrádná, problémy mohou nastat během hojení. Pokud axiálně dislokovanou kost reponujeme do osy pouze tahem v dlouhé ose kosti, a pokud není dolomena, působí expanzní tlak vznikajícího svalku roztlačení úlomků a nedolomená kortikalis na jedné straně kosti vede k pozdní axiální deformaci. Protože tato pozdní angulace vzniká 2–3 týdny po úrazu, nebývá zpozorována a po sejmutí sádrového obvazu nalézáme angulovanou již pevně zhojenou kost.

Při léčbě zlomeniny typu vrbového proutku je tedy nutné během repozičního manévru v celkové anestezii nejen kost reponovat do osy, ale krátkodobým překorigovaním axiální dislokace v opačném smyslu dolomit intaktní kortikalis kosti. Jedině tak zabráníme nepříjemným následkům, protože významná angulace dlouhé kosti v diafýze se často nepřestaví a je nutné přistoupit ke korekční osteotomii.

4. Poranění růstové ploténky, fyzární poranění je časté, tvoří 16–20 % všech dětských zlomenin.

Růstová ploténka, fýza, také růstová chrupavka, v rentgenologické hantýrce růstová spára (protože je radiolucentní) je hlavním orgánem růstu dětské kosti. Zprostředkuje růst do délky i do šířky, tedy longitudinální i latitudinální. Rostoucí kost má i několik jiných mechanismů růstu, které přispívají k výsledné délce a tvaru kosti méně. Poranění růstové ploténky, fýzy, je natolik komplikovanou a svébytnou problematikou, že právě ono činí z dětské skeletální traumatologie do určité míry malý samostatný a specializovaný obor. První velká monografie o poranění růstové ploténky vyšla již v r. 1898 (8).

Na jedné straně je fýza schopna až neuvěřitelné remodelace poúrazové deformity kosti, na druhé straně dojde-li k zničení části fýzy úrazem, dochází k poruše růstu v postižené oblasti. To vede ke zkratu a často i angulaci kosti, a to i velmi významné: zkrat několik centimetrů a angulace i několik desítek stupňů nejsou výjimkou. Protože tato porucha růstu přetrvává až do ukončení skeletálního vývoje jedince, má korekční operace (prodloužení a vyrovnání kosti) jen dočasný efekt a za čas je nutné ji opakovat. Tak dochází k tomu, že děti po závažném poranění růstové ploténky prodělají do adolescence větší počet operací a tráví nezanedbatelnou část svého dětství v nemocnici. Proto si fyzární poranění zaslouží maximální pozornost i vysokou odbornost ošetřujících zdravotníků.

Fyzární poranění, jako rozsáhlá samostatná nosologická jednotka, je klasifikováno do několika typů. Z mnohých publikovaných schémat je nejrozšířenější klasifikace Salterova a Harrisova (12) z roku 1963 doplněná Rangem (9) v roce 1969. Třídí poranění růstové chrupavky do 6 typů:

I. typ (obr. 5) je tzv. čistá separace epifýzy, sekundární osifikační jádro na konci dlouhé kosti je odtrženo, linie lomu probíhá pouze ve fýze.

II. typ (obr. 6 a 7) je separace epifýzy s vylomením metafyzárního (Hollandova) trojúhelníku, linie lomu tedy prochází fýzou a v určité oblasti odlamuje část metafýzy.

III. typ (obr. 8) je již pravou epifyzární zlomeninou, linie lomu vede z kloubu, rozlamuje vlastní epifýzu a fýzou prochází do periférie kosti.

IV. typ (obr. 9) je transepimetafyzární zlomenina, linie lomu vede z kloubu epifýzou, kříží růstovou chrupavku v celé tloušťce a vychází metafýzou.

V. typ (obr. 10) je tzv. „crush“ poranění růstové ploténky. Axiálním násilím dochází k rozdrcení části fýzy. Toto poranění nelze zjistit akutně po úrazu na RTG snímcích, projeví se až poruchou růstu za několik měsíců až rok.

VI. typ je poranění periferie růstové chrupavky.

Diagnostika zlomenin v oblasti růstové ploténky může být velmi problematická (5). Je to především u malých dětí, u nichž jsou kloubní konce kostí z větší míry chrupavčité, a proto na RTG snímcích neviditelné. Ve svízelné situaci je nutné zhotovení srovnávacích snímků zdravé končetiny, doplňujících snímků v nestandardních projekcích, nebo dynamické vyšetření pod RTG zesilovačem v celkové anestézii (3). Pomoci může ultrazvukové vyšetření. CT a MRI jsou přínosné až u starších dětí. Léčba fyzárních poranění je pak zcela samostatnou problematikou, patřící do rukou zkušeného.

Diskuse

Je až kupodivu, jak jsou typicky dětská skeletální poranění, zvláště pak neúplné zlomeniny, málo známá mezi lékařskou veřejností. Opakovaně se o tom přesvědčujeme v kurzech IPVZ. Na druhé straně stanovení správné diagnózy a její zhodnocení vzhledem k terapeutickému postupu je mnohdy obtížné i pro zasvěcené. Bohužel, omyly především u dislokovaných epifyzárních nitrokloubních zlomenin, ale i nereponované zlomeniny z ohnutí nebo nesprávně ošetřené zlomeniny typu vrbového proutku vedou nezřídka k vážným trvalým následkům, a to je samozřejmě u dětí pociťováno podstatně citlivěji, než u dospělých.

Dětská skeletální traumatologie je obor, kde stěžejní a nejtěžší je správná a přesná diagnostika. Bez stanovení správné diagnózy zlomeniny by dítě nemělo být léčeno a ať to zní jakkoli paradoxně, nezřídka k tomu dochází. Samo provedení léčebného výkonu nebývá potom tak komplikované. V operační léčbě se užívá malého množství implantátů, nejčastěji Kirschnerovy dráty nebo nitrodřeňové Prévotovy hřeby a jejich aplikace není technicky složitá. Proto operace dětských zlomenin nejsou pro chirurga tak atraktivní, jako operace poraněných dospělých, u kterých se užívá mnoho technicky velmi složitých implantátů. Navíc více než 2/3 operací dětských zlomenin se v současné době provádí miniinvazívně, tedy bez chirurgického přístupu k úlomkům, pouze s navigací pomocí RTG zesilovače.

Závěr

Při anatomickém posuzování zlomenin podle průběhu linie lomu lze vyčlenit čtyři typy fraktur, které je možné pozorovat pouze v dětském věku. Jsou to:

• kompresivní „torus“ zlomeniny,
• zlomeniny z ohnutí,
• zlomeniny typu vrbového proutku, a 
• poranění růstové ploténky (fýzy).

V mnoha případech jde o zlomeniny neúplné, nenápadné a obtížně diagnostikovatelné. Nerozpoznání skeletálního poranění nebo stanovení mylné diagnózy může vést k závažným trvalým následkům.

Tématika předkládané práce je podporována grantem IGA MZ ČR reg. č. NR 9132-3/2007.

Etická komise vyslovila s projektem souhlas.

Prof. MUDr. Petr Havránek, CSc.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: petr.havranek@ftn.cz