Psychoterapeutický přístup v medicíně

Súhrn

Článek je prvním ze serie textů, jejichž cílem je stručné seznámení s některými poznatky z oblasti psychoterapie, které jsou relevantní pro klinickou medicínu. V tomto článku je nejprve představen koncept psychoterapeutického přístupu v medicíně s jeho základními principy. Dále je uvedena problematika obecných faktorů v psychoterapii, jejichž vliv na průběh a výsledky spolupráce pacienta a lékaře lze předpokládat i v lékařské praxi.

Hlavní pozornost je věnována terapeutickému vztahu – klíčovému faktoru psychoterapeutického přístupu. Uvedeny jsou poznatky z psychoterapeutického výzkumu, které význam terapeutického vztahu v pomáhajících profesích dokládají.

Klíčová slova:
psychoterapie, psychoterapeutický přístup, obecné faktory, terapeutický vztah.

Úvod

Stávající dělení lidských onemocnění na tělesná a duševní se ve světle současných poznatků z oblasti neurověd a příbuzných disciplin jeví jako nepřesné, ne-li zastaralé. Přesto v nastupující druhé dekádě 21. století přetrvává v akademické i klinické medicíně minimálně skeptický postoj k nepochybné provázanosti tělesných a duševních projevů v nemoci.

Psychosomatické pojetí medicíny, po němž volají psychoterapeuticky orientovaní lékaři, psychologové, případně i sami pacienti, je pro některé lékařské autority synonynem alternativní, nevědecké discipliny, jejíž rozvoj a kultivaci nepovažují za žádoucí. Stejně tak v mnohých ambulantních i lůžkových zařízeních převažuje provoz, který je na hony vzdálený ideálům bio-psycho-sociálního pojetí, o němž již před více než třiceti lety hovořil a psal americký psychiatr George Engel (1).

Přesto lze nalét i opačné příklady; rozvíjející se péči v hospicech akcentující psychologické, sociální i spirituální aspekty lidské existence, či pracoviště zaměřená na komplexní psychosomaticky orientovanou léčbu. Často jde o tzv. ostrůvky pozitivní deviace, které vznikly a existují spíše navzdory rozmanitým překážkám v českém nepřetržitém transformačním kontextu, v němž jsou problémy týkající se zdravotnictví a poskytování zdravotní péče většinou redukovány na ty ekonomické.

Proč se nedaří v současné medicíně prosadit bio-psycho-sociální perspektivu či tzv. psychosomatické pojetí?

Důvodů je několik.

Jedním z nich je i to, že studium medicíny je stále téměř výlučně založeno na přírodních vědách. Je to pochopitelné, z poznatků přírodních věd vycházející biotechnologický rozvoj přinesl diagnostické a terapeutické možnosti, které vedly k účinnější léčbě, zlepšení kvality života a jeho prodloužení u mnoha nemocných.

Vedle tohoto rozvoje ale také došlo k rozmachu poznání v psychologických a sociálních vědách a zejména pak v nově vznikajících „mezioborech“, jako jsou například

• psychoneuroimunologie,
• psychoonkologie, či
• afektivní neurovědy.

Nové poznatky z těchto disciplin si ale v našem prostředí těžko hledají cestu do curricula medicínského studia. Lze namítnout, že studium medicíny je svou náplní a požadavky již dost náročné, takže prosté přidání dalších poznatků pouze zvyšuje studijní zátěž, a nechuť k tzv. psycho předmětům, již tak trpících nálepkou druhořadé kategorie s ohledem na „přežití“ a úspěšné absolvování studia medicíny.

Opomíjením poznatků z oblasti psychologických a sociálních věd se ale reprezentanti náročné lékařské profese připravují o možné porozumění některým fenoménům, které v každodenní praxi ovlivňují podobu a výsledek spolupráce pacienta a lékaře, ale které obvykle samotní lékaři přehlížejí. Je tomu částečně díky akcentu na biotechnologické pojetí medicíny, ale i proto, že zkoumání některých psychosociálních fenomenů je metodami pozitivistické vědy nesnadné. Řeč je o komunikaci mezi pacientem a lékařem a zejména o terapeutickém vztahu lékaře a pacienta, který v rozmanitých podobách vzniká a případně se i vyvíjí s prvním setkáním pacienta s lékařem, byť si jeho potenciál lékař ani pacient nemusí plně uvědomovat, natož aby s ním zejména lékař vědomě pracoval.

Komunikaci v medicíně se přitom věnuje několik odborných publikací (2, 3, 4), o jejím významu v rozmanitých klinických situacích diskutují jak samotní lékaři, tak psychologové a další odborníci podílející se na poskytování zdravotní péče.

Význam komunikace v medicíně dokládá nepřímo nejen psychoterapeutický výzkum ale i současné poznatky v teorii citové vazby. Oblast psychoterapie včetně výzkumu přináší cennou inspiraci pro porozumění obecnějším faktorům, které jsou typické pro různé formy poskytování pomoci a jejichž základem jsou mezilidské interakce. Koncept citové vazby představuje komplexní rámec pro chápání různých vrstev vztahu terapeut (lékař) a pacient. Zahrnuje aspekt základních lidských potřeb jako je potřeba bezpečí a opora ve vztahu, stejně tak i prvek hrozby v případě vážného či život limitujícího onemocnění.

Naléhavost základních potřeb je v období nemoci výraznější a zákonitě tak ovlivňuje interakce s lékařem. Psychoterapeutickému přístupu, obecným faktorům a terapeutickému vztahu je věnován tento článek.

V článcích, které budou následovat, se zaměříme na téma narativní perspektivy v medicíně a možný přínos teorie citové vazby.

Psychoterapeutický přístup v medicíně

„Psychoterapie

je primárně interpersonální formou léčby, která je založena na psychologických principech. Zahrnuje kvalifikovaného terapeuta a klienta/pacienta, který má nějaký problém, kterého trápí nějaké obtíže, či který trpí nějakým onemocněním. Terapeut by měl být kvalifikovaný k tomu, aby v této souvislosti působil léčivě, aby svým individuálně zaměřeným přístupem působil prospěšně pro daného klienta/pacienta vzhledem k jeho konkrétnímu problému, onemocnění či potížím“ (5).

Volně přeložená definice psychoterapie formulována klasikem psychoterapeutického výzkumu Brucem Wampoldem akcentuje

• interpersonální rovinu pomáhání,
• odbornou kvalifikaci terapeuta,
• jeho léčivý potenciál, a také
• individualizovaný přístup jak k osobě klienta/pacienta, tak k jeho problému/potížím.

Psychoterapie může být přínosná pro člověka, který má

• potíže tělesné či duševní povahy,
• ocitá se v náročné situace,
• čelí nějakému životnímu dilematu,
• obtížně zvládá různé situace,
• má problémy v mezilidských vztazích.

Prezentovaný problém je jedním z faktorů, který ovlivňuje průběh, cíle a výsledek terapeutické spolupráce. Ve vztahu k medicíně je možné doplnit, že terapeutovo úsilí by mohlo směřovat k tomu, aby došlo ke zmírnění potíží či úlevě od symptomů nebo jejich vymizení. To samozřejmě není ve všech případech možné. Pak by terapeutický efekt mohl spočívat v tom, že se člověku podaří i přes zdravotní potíže žít svůj život přiměřeně smysluplně a v adekvátní kvalitě. I to může v některých situacích představovat nereálný cíl; psychoterapeut se může pouze pokusit podpořit člověka například v tom, aby se se svou těžkou situací postupně vyrovnal, aby se s ní smířil, což někdy zahrnuje i smíření se s blížícím se koncem života svým nebo svých blízkých. Lékař není většinou kvalifikovaným psychoterapeutem, je odborníkem v rámci své biomedicínské specializace. Ale nemocný člověk svůj stav a průběh nemoci prožívá, a tomu by měl odpovídat i způsob jednání lékaře a jiného zdravotníka.

V mnoha situacích je na místě, aby se interakce mezi zdravotníky a nemocným opíraly o psychologické principy, jež jsou základem psychoterapie. Emoce doprovázející stonání jsou součástí nároků, které tato zatěžující situace klade na člověka, ovlivňuje-li onemocnění a léčba zásadně jeho život. To vše je nevyhnutelnou součástí procesu spolupráce mezi pacientem a lékařem, včetně potřeb, které v této souvislosti pacient může a nemusí vyjádřit. Nic na na tom nemění ani opakovaně kritizovaný stav, že úzce pojatý biomedicínský model nenabízí adekvátní pojmový rámec pro subjektivní prožívání nemocných, včetně rozmanitých emocí jak na straně pacienta, tak na straně lékaře, nemluvě o existenciálních a spirituálních otázkách, které mohou být v období nemoci naléhavější (6).

Koexistence biologických a psychosociálních aspektů nemoci a stonání je hlavním důvodem pro to, aby zorné pole lékařů a dalšího zdravotního personálu bylo citlivé i na psychologické a další relevantní poznatky. V této souvislosti se nabízí McLeodův (7) formulovaný pojem embedded counselling který užívá v souvislosti s potřebností tzv. psychoterapeutického přístupu v profesích jako jsou lékařství, ošetřovatelství, školství a dalších oblastech, jejichž hlavní náplní je pomoc druhému člověku (Poznámka 1).

V kritice odvrácené strany technologického pokroku si McLeod všímá, že žijeme v kultuře, v níž jsou aktivity odborníků v takových profesích, jako je medicína, ošetřovatelství a školství, stále více formovány a definovány technickými postupy a byrokratickými prvky. Příkladem mohou být stížnosti zdravotních sester, jejichž pracovní náplň stále více zahrnuje administrativní evidence různých postupů v rámci ošetřovatelské péče. Vzrůstající požadavky na administrativu společně s nedostatkem personálu snižují délku bezprostředního mezilidského kontaktu. Důsledkem je stále se zmenšující prostor pro naslouchání příběhům a sdílení lidské zkušenosti, což je přesně to, co obvykle pacienti či studenti potřebují.

V čem psychoterapeutický přístup spočívá?

Základem nejsou neznámé či složité principy. V prvé řadě jde o vytvoření atmosféry důvěry a ochoty ke spolupráci, v níž je možné sdílení nejen informací, ale také prožitků, budování porozumění, plánování dalšího postupu a hledání řešení. Optimálně jsou oba aktéři aktivními spolutvůrci takového procesu, byť v případě komunikace mezi pacientem a lékařem jsou oba v diametrálně odlišné pozici. Nedisponují obvykle ani stejnými znalostmi, ani stejnou mírou vlivu. Člověk, který v důsledku svého onemocnění zažívá různé podoby trápení, je zranitelnější, někdy i snáze ovlivnitelný autoritou lékaře.

Pro aplikaci psychoterapeutického přístupu v medicíně nestačí jen dodržování doporučených postupů a biomedicínský pohled na zdravotní obtíže člověka. Ty představují opěrné body pro orientaci lékaře, ale jsou jen dílčí součástí dočasně vzniklého a různou dobu trvajícího „pracovního spojenectví“.

Další důležitou součástí je subjektivní pohled a prožitky nemocného, významy, které si spojuje se svým onemocněním, způsobem stonání, životními možnostmi a další prognózou.

Aktuálním trendem v různých službách sociální a psychologické povahy je zohlednění potřeb uživatelů, tedy klientů či pacientů, které jsou významným orientačním bodem při navázání spolupráce a zejména při definování a vyjednávání o cílech spolupráce. V medicíně se toto téma objevuje již v prvním kontaktu, kdy je často potřeba nemocného uklidnit, poskytnout mu základní informace o tom, co pro něho můžeme udělat, jaká vyšetření považujeme za důležitá a co si od nich slibujeme. V některých případech je třeba relevantní informace poskytovat opakovaně, modifikovat je a poskytnout prostor pro otázky. Ty někdy klade nemocný až s časovým odstupem.

Sdělení je nutné také přizpůsobit úrovni vzdělání a kognitivním schopnostem nemocného. Někdy pacient potřebuje ujistit, že jsou jeho otázky vítané a nikoli obtěžující. V dalších fázích spolupráce následuje diskuse o variantách léčby, o nutných změnách v životě, o možném vývoji onemocnění. Tato témata mohou být tzv. objektivně neutrální pro zdravotníka, ale nemocný je ve většině případů vnímá s emočním zabarvením, mimo jiné podle toho, o jak vážné či další život ovlivňující onemocnění se jedná. Ochota a připravenost lékaře poskytnout prostor pro emoce jako je strach, pochyby, nejistota apod., aniž by je patologizoval, může ovlivnit ochotu nemocného k další spolupráci, ale i důvěru ve zdravotnictví jako celek. To vše v konečném důsledku ovlivňuje i celkovou spolupráci a postoj k léčbě, v odborném tisku vyjadřované pojmy jako compliance a adherence.

V diskusích na toto téma často zaznívají námitky zahrnující stížnosti na nedostatek času v běžném klinickém provozu. Přesto existují studie ukazující, že psychoterapeutický přístup nemusí být časově náročný (tab. 1).

Terapeutický vztah

Jedním z klíčových témat psychoterapeutického výzkumu je zkoumání faktorů, které ovlivňují výsledek psychoterapie. Rozlišují se tzv. faktory obecné či nespecifické, které jsou společné všem psychoterapeutickým směrům jako je např.

• psychoanalýza,
• kognitivně behaviorální terapie, či
• rodinná terapie.

V každém samostatném psychoterapeutickém přístup lze určit tzv. specifické faktory, které jsou pro daný přístup typické. Po dlouhém období hledání rozdílů mezi jednotlivými hlavními psychoterapeutickými směry a zjišťování účinnosti, současné poznatky dokládají spíše význam obecných, neboli tzv. nespecifických faktorů, tedy těch, které mají rozdílné směry společné.

V jedné ze stěžejních publikací věnovaných tomuto tématu Frank a Frank (9) uvádějí 6 hlavních obecných faktorů změny:

1. terapeutická zkušenost,
2. povzbuzení a dodání naděje,
3. učení a získávání nových informací,
4. podnícení emočních prožitků,
5. posílení zvládacích strategií,
6. příležitost osvojit si nově nabyté poznatky a zkušenosti v reálném životě.

Později Wampold (5) ve své důkladné metaanalýze formuluje závěry, kterými pohled na obecné faktory upřesňuje. Zdůrazňuje následující faktory:

1. Emočně významný, důvěrný vztah s pomáhající osobou.
2. Léčivý kontext-uspořádání terapie zahrnující též očekávání klienta a jeho důvěra v to, že terapeut se bude snažit pomáhat.
3. Vysvětlující rámec – koncept, příběh nebo mýtus, který nemusí být nutně pravdivý, ale který poskytuje věrohodné vysvětlení obtíží/příznaků a zahrnuje též návrh postupu ke zvládání či překonání problému.
4. Rituál či způsob práce, jenž vyžaduje aktivní účast terapeuta i klienta a který vychází z konceptu daného psychoterapeutického přístupu.

Wampold (5) výsledky svého zkoumání uzavírá:

„Jsou dostupné přesvědčivé důkazy o tom, že typ psychoterapeutické léčby je irelevantní, přísné dodržování terapeutických manuálů je pochybné, zatímco osoba terapeuta v každém typu léčby vytváří zcela zásadní rozdíl.“

Přestože je Wampold zároveň kritický k vlivu medicínského modelu na podobu a zkoumání psychoterapie, výsledky jeho zkoumání a podobně zaměřených studií představují cenné poznatky právě pro medicínu, v níž emoční prožitky a význam terapeutického vztahu leží na okraji odborného zájmu.

Na rozdíl od psychoterapie, v medicíně je specifický typ léčby rozhodující a doporučené postupy jsou hlavním vodítkem. Přesto obecné faktory též spolupůsobí, neboť jsou součástí kontextu poskytování zdravotní péče a jednotlivých interakcí mezi pacienty a zdravotníky. Faktory, jejichž význam v psychoterapii Wampold dokládá, lze velmi snadno identifikovat v běžných klinických situacích (tab. 2).

Zásadním obecným faktorem je terapeutický vztah mezi terapeutem a klientem/pacientem. V současné psychoterapii panuje shoda v následujících poznatcích:

• V psychoterapii jsou klíčové různé aspekty terapeutického vztahu nikoli teorie nebo terapeutická technika (12, 13).
• Konzistentní výsledek psychoterapeutického zkoumání je, že kvalita terapeutického spojenectví (alliance), je jedním z nejlepších prediktorů výsledku psychoterapie (14, 15).
• Pozitivní výsledky psychoterapie lze s mimořádnou přesností předpovědět tehdy, když klienti své terapeuty vnímají jako osobně angažované, empatické, povzbuzující a snažící se o vzájemnou spoluprácí, nikoli udržující si odstup nebo direktivní (16).
• Pro klienty má největší hodnotu to, zdali jim terapeut naslouchá, zdali je uklidní, ujistí, povzbudí, a zdali mají šanci hovořit o tom, co je trápí (17).

Pojmy vztah a alliance jsou i v psychoterapeutické komunitě někdy zaměňovány. Dle konceptu Gelsa a Cartera (18) je tzv. pracovní spojenectví (therapeutic alliance) jednou z rovin terapeutického vztahu. Tito autoři rozlišují čtyři roviny terapeutického vztahu:

• a) opravdový vztah,
• b) pracovní spojenectví,
• c) přenos,
• d) protipřenos.

Opravdovým vztahem se myslí autentický, nepokřivený a ničím nezabarvený vztah terapeuta s klientem/pacientem.

Pracovní spojenectví představuje tu rovinu terapeutického vztahu, která je úzce spjatá s účelem a cíli spolupráce. Pracovní spojenectví tvoří emoční pouto, jehož součástí je vzájemná dohoda o cílech spolupráce a o úkolech či krocích, které je potřeba podstoupit k jejich dosažení.

Pojmy přenos a protipřenos pocházejí z psychoanalýzy, ale v současné psychoterapii jsou často užívány obecně pro vyjádření deformace či zkreslení, s jakým jedinec vnímá druhou osobu. V případě přenosu klient vnímá terapeuta zkresleně na základě předcházející vztahové zkušenosti s jinou významnou osobou (např. jiným lékařem, jinou autoritou). V opačném případě, kdy naopak terapeut klienta vnímá na základě předchozích zkušeností, mluvíme o protipřenosu.

Obecně člověk vnímá a prožívá druhé lidi a vztahy s nimi prostřednictvím předchozí významné vztahové zkušenosti, která byla a může být i nadále emočně zabarvená. Nejde o spekulativní psychoanalytický koncept, ale fenomén, který je běžnou součástí mezilidských vztahů a komunikace, je tedy nevyhnutelnou součástí i komunikačních situací v medicíně.

Neoddělitelnou součástí terapeutického vztahu v rámci tzv. psychoterapeutického přístupu je empatie. Hillová (19) rozlišuje několik vrstev empatické spolupráce:

• a) Porozumění druhému na kognitivní úrovni (co je sdělováno, koherence a logika, kauzální vztahy).
• b) Porozumění druhému na afektivní úrovni (co druhá osoba cítí, prožívá apod.).
• c) Opravdový zájem o druhou osobu (není nám jedno, co se s druhým člověkem děje).
• d) Nehodnotící, akceptující postoj.
• e) Schopnost zprostředkovat druhému to, co sami prožíváme, citlivým a odpovídajícím způsobem.

Empatie není výlučnou záležitostí pouze psychoterapie, ale jakékoli pomáhající profese, včetně medicíny. Alarmující je zkušenost studentů, kteří si z jednoho semináře na nejmenované klinice „odnesli“ varování, že není na místě se do pacientů vciťovat. Je pochopitelné, že v mnoha klinických situacích může nadměrné vžívání do situace nemocných lékaře paralyzovat. V urgentní medicíně a v momentech, kdy je třeba rychlé rozhodování a odhodlání k intervenci, je přiměřený odstup nezbytný. Například v chirurgických oborech ritualizované aranžmá mimo jiné pomáhá právě vytvoření nezbytného odstupu a posiluje koncentraci na místo zákroku, nikoli na životní příběh pacienta. Ale samotné intervenci předchází a po ní následují fáze spolupráce, v nichž je třeba komunikačních dovedností i psychoterapeutického přístupu.

V oborech, kde jde o dlouhodobou péči nebo kdy onemocnění či léčba zásadně ovlivňuje další života člověka je přiměřená empatie nezbytnou součástí, často opakované a dlouhodobé, interakce lékaře s pacientem. Může se zdát, že v medicíně založené na standardizované aplikaci sofistikovaných biotechnologií není empatické vnímání druhého člověka nutné. Ale technologické postupy prováděné rutinně a bez lidské účasti přispívají k redukci lidské bytosti na orgány, tkáně, popřípadě – v blízké budoucnosti – až na molekulární a genetické procesy, což hrozí ještě výraznějším odlištěním, než s jakým se občas setkáváme dnes.

Nejednoznačnou otázkou je samozřejmě míra empatie, již nemůžeme snadno ordinovat dle přesně definované receptury. Lze říci, že je výsledkem klinické zkušenosti, působení modelových vzorů a individuální vnímavosti. Lékař se mnohdy nachází v pozici provazochodce, kdy na jedné straně hrozí nebezpečí podlehnutí vlastním emocím spjatými s osudy pacientů, na druhé straně pak stav citové otupělosti, cynismu, případně syndromu vyhoření.

Navzdory častým představám empatie není specifickou formou reakce na druhého člověka, nebo nějakou jasně definovanou dovedností. Ve schopnosti empatické spolupráce jsou mezi lidmi rozdíly, to ale neznamená, že tuto schopnost nelze rozvíjet a kultivovat. Spíše než o dovednost se jedná o nehodnotící postoj, v jehož jádru je respekt k jinému člověku a skutečný zájem o něj a jeho osud. I sebetalentovanější a zároveň zkušený terapeut/lékař nemůže plně porozumět druhému člověku. Všichni jsme omezeni vlastní zkušeností a schopností mentalizace (20), tedy schopností reflektovat nejen vlastní myšlenky a pocity, ale také schopnosti představit si, co asi může prožívat někdo jiný.

Osobně se domnívám, že životní zkušenost může (ale nemusí) naši schopnost empatie rozšířit. V případě, kdy problém či životní situace pacienta koresponduje s naší minulou či aktuální zkušeností, může být pro nás snadnější představit si, co asi pacient prožívá. Předpokladem je samozřejmě to, že jsme si těchto souvislostí vědomi, nejsme vlastní zkušeností a prožitky přemoženi a jsme schopni ji (obykle i s časovým odstupem) užitečně reflektovat. Na druhou stranu, vše může být jinak a pacientovo prožívání dané situace se může diametrálně lišit od toho našeho.

V každém případě si nejsme vždy plně vědomi všech záležitostí a okolností, které vstupují mezi nás a naše pacienty a nevyhnutelně ovlivňují terapeutický proces.

Závěr

V předcházejícím textu byl představen psychoterapeutický přístup v medicíně a model obecných faktorů. Dále byla věnována pozornost terapeutickému vztahu v psychoterapii s možnou aplikací těchto poznatků v medicíně. I když je lékař ve svém jednání ovlivněn především biomedicínskou optikou v rámci své specializace, interakce s nemocnými zahrnují i fenomény, pro něž biomedicínská perspektiva nestačí. Potřeba uklidnění, naděje, povzbuzení, orientace v informacích o nemoci a léčbě, zvládání emocí i adaptačních nároků, to jsou jen některá z mnoha témat, která se mohou v interakci pacient – lékař objevit. Je žádoucí, aby se lékař s těmito tématy naučil v interakci s nemocnými zacházet.

Význam komunikačních dovedností narůstá zejména, ale nikoli výlučně, v průběhu dlouhodobé a opakované spolupráce lékaře s pacienty, kteří trpí tzv. chronickými chorobami. Jsou to právě tzv. chronická onemocnění

• kardiovaskulární,
• onkologická,
• duševní,

která kladou a budou i nadále klást léčebné, komunikační a ekonomické nároky na zdravotnické systémy. Obohacení biomedicínské perspektivy o poznatky z humanitních a společenských věd včetně psychoterapeutického výzkumu je jedním z mnoha kroků, jejichž cílem je zabránit tomu, aby s biotechnologickým pokrokem nedocházelo zároveň k narůstajícímu odlištění a technokraticko-byrokratickému zacházení s nemocnými ve zdravotnických institucích.

MUDr. David Skorunka

Ústav sociálního lékařství

Lékařská fakulta, Univerzita Karlova

Šimkova 870

506 38 Hradec Králové

E-mail: Skor@lfhk.cuni.cz