Doporučený postup při výskytu maligní hypertermie
Autoři:
Černý Vladimír; Schröderová Iva; Šrámek Vladimír; Štěpánková Dagmar
Vyšlo v časopise:
Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 4, s. 285-287
Kategorie:
Doporučení ČSARIM
1. ÚVOD
V předloženém dokumentu jsou uvedena doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) pro léčbu maligní hypertermie (MH) vzniklé v průběhu anesteziologické péče a pro anesteziologickou péči u pacientů s anamnézou nebo předem definovaným rizikem MH (dále jen pacienti s rizikem MH) před plánovaným výkonem. Dokument připravila pracovní skupina jmenovaná výborem ČSARIM. Text vychází z aktuálního stav vědeckého poznání v době vzniku dokumentu, materiálů Národního centra pro diagnostiku MH (NCDMH) a názorů jednotlivých členů pracovní skupiny. Implementace v textu formulovaných doporučení musí být vždy zvažována v aktuálním klinickém kontextu a z pohledu poměru přínosu a rizika jednotlivých konkrétních postupů. Dokument rovněž nenahrazuje základní odborné zdroje v oblasti dané problematiky a neuvádí povinnosti zdravotnických pracovníků určené jinými zákonnými či profesními normami.
2. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA
- MH je vzácné, život ohrožující onemocnění, spadající do skupiny tzv. maligních hypermetabolických chorob.
- MH se může rozvinout u každého pacienta během anestezie nebo i po ukončení anestezie, kde byla použita farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“.
- MH může vzniknout i u pacientů, u kterých předchozí anestezie a expozice farmakům „spouštěcím potenciálem pro MH“ proběhly bez komplikací.
- Za hlavní farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ jsou považována sukcinylcholin a inhalační anestetika.
- Zvýšení tělesné teploty může být až pozdním příznakem MH.
- Léčba by měla být zahájena i při podezření na rozvoj MH.
- Každé pracoviště používající farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ musí být přiměřeně vybaveno pro léčbu MH.
- Každý pacient s epizodou MH by měl být následně referován do NCDMH.
3. KLINICKÉ POZNÁMKY
MH se vyznačuje velkou variabilitou klinického obrazu a časové návaznosti na podání farmak se spouštěcím potenciálem pro MH (tzv. triggerů). Rozvoj tachykardie a pokles SaO2 při adekvátně vedené anestezii a umělé plicní ventilaci by měly vždy vést k nutnosti pomýšlet na možný rozvoj MH.
3. 1. Časné klinické příznaky
- Metabolické:
- nepřiměřený vzestup ETCO2 nevysvětlitelný jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
- nepřiměřený vzestup dechové frekvence u pacientů se spontánní ventilací,
- kombinovaná acidóza,
- pocení,
- „mramoráž“ kůže.
- Kardiovaskulární:
- nepřiměřený vzestup tepové frekvence nevysvětlitelný jinou (s ohledem na průběh aneste-zie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
- srdeční dysrytmie (nejčastěji komorové) nevysvětlitelné jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
- nestabilita krevního tlaku, nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou.
- Svaly:
- spasmus žvýkacích svalů při použití sukcinylcholinu,
- celková svalová rigidita.
3. 2. Pozdní klinické příznaky
- Hyperkalemie
- Vzestup tělesné teploty
- Zvýšení sérových hladin kreatinfosfokinázy (CK) a myoglobinu
- Tmavé zbarvení moče (v důsledku myoglobinurie)
- Srdeční dysrytmie až náhlá zástava oběhu
- Rozvoj diseminované intravaskulární koagulace
3.3. Diferenciální diagnostika
- Nedostatečná hloubka anestezie
- Nedostatečný přívod čerstvých plynů
- Insuflace oxidu uhličitého v rámci laparoskopických výkonů
- Porucha anesteziologického přístroje
- Anafylaxe
- Sepse
- Feochromocytom
- Mozková ischémie
- Použití návykových „rekreačních“ látek (např. extáze)
- Maligní neuroleptický syndrom
4. LÉČEBNÝ POSTUP
4. 1. Okamžitě a současně
- Informovat chirurga/operatéra a avizovat vznik „život ohrožující situace“ a ukončit operaci, pokud lze.
- Zavolat o pomoc.
- Zastavit podávání farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ a je-li nutno pokračovat v anestezii, pak konvertovat na techniku TIVA.
- Zvýšení FIO2 na 1,0 a zvýšení minutové ventilace.
- Odpojení odpařovače (nezdržovat se výměnou okruhu případně celého anesteziologického přístroje).
- Zajistit dostupnost dantrolenu.
4. 2. Dantrolen
- Co nejdříve začít podávat dantrolen v úvodní dávce 2–3 mg/kg i. v., obvykle doporučovaná maximální dávka 10 mg/kg může být překročena a závisí na klinickém průběhu MH (trvání známek MH je indikací k opakování/pokračování podávání dantrolenu).
- Nástup účinku dantrolenu je udáván do cca 30 minut.
- Ověřit/doplnit zásobu dantrolenu (nutno počítat s potřebou cca 30–50 ampulí dantrolenu na jednu epizodu MH u dospělého člověka).
Pozn.: Je třeba pamatovat na časovou a personální náročnost podání, balení dantrolenu obsahuje 36 lahviček po 20 mg, každou je třeba naředit 60 ml přidaného solvens, pH roztoku je 9, je třeba jej podávat katétrem o dostatečném průsvitu (minimálně 18G).
4. 3. Monitorování a zajištění
- Standardní monitorování doplnit o sledování centrální teploty (jícnové nebo rektální čidlo).
- Kontrola/zavedení dalšího žilního přístupu s dostatečným průsvitem (minimálně 18 G).
- Zavést arteriální a centrální žilní katétr.
- Odebrat vzorky krve (krevní plyny, kalium, glykémie, myoglobin a/nebo CK v séru).
- I při nekomplikovaném průběhu a odeznění MH je doporučována 24hodinová observace pacienta na pracovišti intenzivní péče.
4. 4. Ostatní symptomatická léčba
- Léčba hypertermie
- Léčba hyperkalémie
- Léčba acidózy
- Léčba dysrytmií
- Udržení diurézy nad 2 ml/kg/hod
- Podpora/náhrada ostatních orgánových funkcí
4. 5. Následná péče
- Každá proběhlá epizoda MH musí být zaznamenána do zdravotnické dokumentace a nahlášena NCDMH při ARK FN u sv. Anny v Brně(tel.: 54318 2553 nebo 2559) prostřednictvím formulářů na www.mhinfo.cz.
5. ZÁSADY ANESTEZIOLOGICKÉ PÉČE U PACIENTŮ S RIZIKEM MH
- Zařadit pacienta s rizikem MH jako prvního do operačního programu.
- Minimalizovat míru stresu (stres je spouštěcí faktor pro MH) před operací (pohovor s pacientem, přiměřená farmakologická příprava).
- Zajistit dostupnost dantrolenu před zahájením výkonu (preventivní podání dantrolenu není doporučeno).
- Připravit anesteziologický přístroj:
- vyřadit odpařovače z anesteziologického přístroje,
- použít pohlcovač CO2 s novou náplní,
- použít nové hadice okruhu přístroje (včetně tzv. Y spojky),
- použít novou obličejovou masku/laryngeální masku,
- provést „dekontaminaci“ přístroje (průtok kyslíku 10 l/min po dobu 10 minut).
- Zajistit monitorování kapnometrie.
- Zajistit zavedení periferní kanyly o průsvitu minimálně 18 G.
- Vedení anestezie:
- preferovat techniky regionální anestezie, pokud lze,
- v případě celkové anestezie použít techniku TIVA (opioidy, propofol/benzodiazepiny), nedepolarizující svalová relaxancia (inhalační anestetika a sukcinylcholin jsou absolutně kontraindikovány).
- Pacient by měl být i po nekomplikovaném průběhu výkonu přijat na pracoviště intenzivní péče na dobu 24 hodin.
6. HLAVNÍ BODY DOPORUČENÉHO POSTUPU
- Za hlavní farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ jsou považována sukcinylcholin a inhalační anestetika.
- Léčba by měla být zahájena i při podezření na rozvoj MH.
- Co nejdříve začít podávat dantrolen v úvodní dávce 2–3 mg/kg i. v.
7. REFERENCE A WEBOVÉ ODKAZY
- European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20
- www.aagbi.org/sites/default/files/mh_guideline_for_website.pdf
- www.emhg.org
- www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=285
- www.mhaus.org
- www.mhinfo.cz
8. PRACOVNÍ SKUPINA
Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM(editor)
MUDr. Iva Schröderová
Doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., EDIC(editor)
MUDr. Dagmar Štěpánková, Ph.D.
9. DEKLARACE POTENCIÁLNÍHO KONFLIKTU ZÁJMŮ
Žádný z členů pracovní skupiny neuvádí konflikt zájmů ve vztahu k uvedené problematice.
Štítky
Anestéziológia a resuscitácia Intenzívna medicínaČlánok vyšiel v časopise
Anesteziologie a intenzivní medicína
2013 Číslo 4
- DESATORO PRE PRAX: Aktuálne odporúčanie ESPEN pre nutričný manažment u pacientov s COVID-19
- e-Konzilium.cz — Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci
- Kvalita výživy na JIS a následná kvalita života spolu úzko súvisia
- Vliv komorbidit na účinnost ceftarolin-fosamilu u komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání − sdružená analýza 3 studií
Najčítanejšie v tomto čísle
- Sarkoidóza plic
- Současná koncepce analgosedace v intenzivní péči
- Ultrazvuk v zobrazení a kanylaci centrálního žilního systému
- Perioperační transfuzní léčba, management krvácivých stavů a velké krevní ztráty