Praktická doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu respirační deprese vzniklé v souvislosti s neuroaxiálně podanými opioidy

Editor rubriky: Vladimír Černý

ÚVODNÍ POZNÁMKY

• Dokument aktualizuje doporučení z roku 2008.
• Výběr textu neodpovídá struktuře jednotlivých doporučení v originálním dokumentu.
• V textu nejsou uváděna doporučení pro epidurálně podávaný hydromorfon z důvodu jeho nedostupnosti (hydromorfon je k dispozici v ČR jen ve formě tablet).
• Jednotlivá doporučení jsou založena na analýze existující literatury a odstupňována do kategorií A, B, C (podrobná metodika je uvedena v originálním textu).
• Za neuroaxiální (NA) opioidní analgezii je považováno epidurální nebo subarachnoidální podání opioidů – jednorázové, kontinuální či intermitentní nebo v režimu pacientem kontrolované analgezie (PCA).
• Respirační deprese může být definována jedním z kritérií:
• pokles dechové frekvence (např. pod 10 dechů/min),
• pokles SpO₂ (např. pod 90 %),
• hyperkapnie nebo hyperkapnémie (např.p_aCO₂ nad nad 50 mm Hg),
• jiné klinické příznaky související s poruchou dýchacího systému (např. zhoršení stavu vědomí, epizody zástav dýchání, cyanóza).

DOPORUČENÍ PRO IDENTIFIKACI PACIENTŮ S RIZIKEM RESPIRAČNÍ DEPRESE

• Před každou neuroaxiální aplikací opioidů mají být provedeny:
• cílená anamnéza,
• klinické vyšetření.
• Speciální pozornost má být věnována údajům a klinickým známkám syndromu spánkové apnoe, průvodním chorobám (obezita, diabetes mellitus) a současné farmakoterapii (včetně předoperačně podávaným opioidům).
• Fyzikální vyšetření má obsahovat zhodnocení základních životních funkcí, stavu dýchacích cest a kognitivních funkcí.

DOPORUČENÍ PRO PREVENCI RESPIRAČNÍ DEPRESE

• Pacienti s anamnézou spánkové apnoe a s domácím použitím neinvazivní ventilace mají být vyzváni k použití vlastního domácího přístroje i v nemocnici.
• Jednorázové NA podání opioidů může být bezpečně použito místo parenterálního podání opioidů bez zvýšení rizika respirační deprese.
• Jednorázové NA podání fentanylu nebo sufentanilu je bezpečnou alternativou jednorázového NA podání morfinu.
• Kdykoliv je klinicky možné či vhodné, pomalu se uvolňující (extended-release epidural) morfin by měl být preferován před použitím jiných formulí epidurálně podávaného morfinu (např. morfin určený pro i. v. podání).
• Kontinuální epidurální podávání morfinu je preferováno před parenterálním podáváním opioidů z důvodu nižšího rizika respirační deprese.
• Přiměřené dávky kontinuálně epidurálně podávaného fentanylu či sufentanilu mohou nahradit kontinuálně epidurálně podávaný morfin bez zvýšení rizika respirační deprese.
• NA podávaný morfin by neměl být podáván ambulantním chirurgickým pacientům (outpatients surgical patients).
• Zvolená dávka NA podávaného opioidu by měla být co nejnižší možná.
• Současné systémové podávání opioidů nebo hypnotik by mělo být pečlivě zvažováno.
• Současné NA podávání opioidů a systémové podávání opioidů, hypnotik nebo magnezia vyžaduje zvýšené monitorování pacientů (rozsah a/nebo doba trvání monitorování).

DOPORUČENÍ PRO DETEKCI A MONITOROVÁNÍ RESPIRAČNÍ DEPRESE

• U všech pacientů s NA podávanými opioidy by měly být monitorovány:
• adekvátnost ventilace (např. dechová frekvence),
• oxygenace (pulzní oxymetrie),
• stav vědomí.
• Zvýšená intenzita monitorování (ve smyslu rozsahu nebo doby trvání) by měla být zajištěna u všech pacientů se zvýšeným rizikem respirační deprese (např. nestabilita klinického stavu, obezita, syndrom spánkové apnoe, extrémní věkové skupiny, současné systémové podávání opioidů, hypnotik apod.).
• Jednorázové NA podání lipofilních opioidů (např. fentanyl):
• minimální doba monitorování jsou 2 hodiny od podání,
• monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 2 hodin,
• po uplynutí 2 hodin je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
• Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných lipofilních opioidů:
• monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání,
• monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 12 hodin,
• v intervalu 12–24 hodin musí být monitorováni nejméně jednou za 2 hodiny,
• po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny,
• po ukončení NA podávání (nebo NA PCA) lipofilních opioidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
• Jednorázové NA podání hydrofilních opioidů (např. morfin, ale nikoliv extended-release morfin):
• minimální doba monitorování je 24 hodin od podání;
• monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od podání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
• po uplynutí 24 hodin od podání je frekvence monitorování určena klinickým stavem pa­cienta a povahou současně podávaných farmak.
• Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných hydrofilních opioidů:
• monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání;
• monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za hodinu po dobu dalších 12 hodin;
• po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny;
• po ukončení NA podávání hydrofilních opi­oidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
• Extended-release epidurální morfin:
• monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
• po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny po dobu nejméně 48 hodin.

DOPORUČENÍ PRO LÉČBU RESPIRAČNÍ DEPRESE

• Možnost přídatné oxygenoterapie by měla být dostupná pro všechny pacienty s NA podávanými opioidy.
• Oxygenoterapie musí být zahájena u všech pacientů s alterací stavu vědomí, respirační depresí, hypoxémií do doby zlepšení klinického stavu.
• Nitrožilní přístup musí být zajištěn/udržován u všech pacientů se známkami respirační deprese.
• Antagonisté opioidů musí být k dispozici pro jejich případné podání pacientům se známkami respirační deprese.
• U těžké respirační deprese musí být zahájeny přiměřené postupy resuscitace životních funkcí.
• Techniky neinvazivní ventilace mohou být zváženy ke zlepšení ventilace.
• Neinvazivní ventilace pozitivním tlakem by měla být zahájena u všech pacientů, u nichž dojde v průběhu pooperačního monitorování k projevům hypoxémie a/nebo obstrukce dýchacích cest.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com