Praktická doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu respirační deprese vzniklé v souvislosti s neuroaxiálně podanými opioidy

Česká verzia

Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové ; Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ; Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 2, s. 123-125
Kategorie: Nová mezinárodní doporučení

Text zpracoval: Černý V.
Reference: Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2015 Dec 11. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26655725.

Editor rubriky: Vladimír Černý

ÚVODNÍ POZNÁMKY

Dokument aktualizuje doporučení z roku 2008.
Výběr textu neodpovídá struktuře jednotlivých doporučení v originálním dokumentu.
V textu nejsou uváděna doporučení pro epidurálně podávaný hydromorfon z důvodu jeho nedostupnosti (hydromorfon je k dispozici v ČR jen ve formě tablet).
Jednotlivá doporučení jsou založena na analýze existující literatury a odstupňována do kategorií A, B, C (podrobná metodika je uvedena v originálním textu).
Za neuroaxiální (NA) opioidní analgezii je považováno epidurální nebo subarachnoidální podání opioidů – jednorázové, kontinuální či intermitentní nebo v režimu pacientem kontrolované analgezie (PCA).
Respirační deprese může být definována jedním z kritérií:

pokles dechové frekvence (např. pod 10 dechů/min),
pokles SpO₂ (např. pod 90 %),
hyperkapnie nebo hyperkapnémie (např.p_aCO₂ nad nad 50 mm Hg),
jiné klinické příznaky související s poruchou dýchacího systému (např. zhoršení stavu vědomí, epizody zástav dýchání, cyanóza).

DOPORUČENÍ PRO IDENTIFIKACI PACIENTŮ S RIZIKEM RESPIRAČNÍ DEPRESE

Před každou neuroaxiální aplikací opioidů mají být provedeny:

cílená anamnéza,
klinické vyšetření.

Speciální pozornost má být věnována údajům a klinickým známkám syndromu spánkové apnoe, průvodním chorobám (obezita, diabetes mellitus) a současné farmakoterapii (včetně předoperačně podávaným opioidům).
Fyzikální vyšetření má obsahovat zhodnocení základních životních funkcí, stavu dýchacích cest a kognitivních funkcí.

DOPORUČENÍ PRO PREVENCI RESPIRAČNÍ DEPRESE

Pacienti s anamnézou spánkové apnoe a s domácím použitím neinvazivní ventilace mají být vyzváni k použití vlastního domácího přístroje i v nemocnici.
Jednorázové NA podání opioidů může být bezpečně použito místo parenterálního podání opioidů bez zvýšení rizika respirační deprese.
Jednorázové NA podání fentanylu nebo sufentanilu je bezpečnou alternativou jednorázového NA podání morfinu.
Kdykoliv je klinicky možné či vhodné, pomalu se uvolňující (extended-release epidural) morfin by měl být preferován před použitím jiných formulí epidurálně podávaného morfinu (např. morfin určený pro i. v. podání).
Kontinuální epidurální podávání morfinu je preferováno před parenterálním podáváním opioidů z důvodu nižšího rizika respirační deprese.
Přiměřené dávky kontinuálně epidurálně podávaného fentanylu či sufentanilu mohou nahradit kontinuálně epidurálně podávaný morfin bez zvýšení rizika respirační deprese.
NA podávaný morfin by neměl být podáván ambulantním chirurgickým pacientům (outpatients surgical patients).
Zvolená dávka NA podávaného opioidu by měla být co nejnižší možná.
Současné systémové podávání opioidů nebo hypnotik by mělo být pečlivě zvažováno.
Současné NA podávání opioidů a systémové podávání opioidů, hypnotik nebo magnezia vyžaduje zvýšené monitorování pacientů (rozsah a/nebo doba trvání monitorování).

DOPORUČENÍ PRO DETEKCI A MONITOROVÁNÍ RESPIRAČNÍ DEPRESE

U všech pacientů s NA podávanými opioidy by měly být monitorovány:

adekvátnost ventilace (např. dechová frekvence),
oxygenace (pulzní oxymetrie),
stav vědomí.

Zvýšená intenzita monitorování (ve smyslu rozsahu nebo doby trvání) by měla být zajištěna u všech pacientů se zvýšeným rizikem respirační deprese (např. nestabilita klinického stavu, obezita, syndrom spánkové apnoe, extrémní věkové skupiny, současné systémové podávání opioidů, hypnotik apod.).
Jednorázové NA podání lipofilních opioidů (např. fentanyl):

minimální doba monitorování jsou 2 hodiny od podání,
monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 2 hodin,
po uplynutí 2 hodin je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.

Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných lipofilních opioidů:

monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání,
monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 12 hodin,
v intervalu 12–24 hodin musí být monitorováni nejméně jednou za 2 hodiny,
po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny,
po ukončení NA podávání (nebo NA PCA) lipofilních opioidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.

Jednorázové NA podání hydrofilních opioidů (např. morfin, ale nikoliv extended-release morfin):

minimální doba monitorování je 24 hodin od podání;
monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od podání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
po uplynutí 24 hodin od podání je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.

Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných hydrofilních opioidů:

monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání;
monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za hodinu po dobu dalších 12 hodin;
po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny;
po ukončení NA podávání hydrofilních opioidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.

Extended-release epidurální morfin:

monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny po dobu nejméně 48 hodin.

DOPORUČENÍ PRO LÉČBU RESPIRAČNÍ DEPRESE

Možnost přídatné oxygenoterapie by měla být dostupná pro všechny pacienty s NA podávanými opioidy.
Oxygenoterapie musí být zahájena u všech pacientů s alterací stavu vědomí, respirační depresí, hypoxémií do doby zlepšení klinického stavu.
Nitrožilní přístup musí být zajištěn/udržován u všech pacientů se známkami respirační deprese.
Antagonisté opioidů musí být k dispozici pro jejich případné podání pacientům se známkami respirační deprese.
U těžké respirační deprese musí být zahájeny přiměřené postupy resuscitace životních funkcí.
Techniky neinvazivní ventilace mohou být zváženy ke zlepšení ventilace.
Neinvazivní ventilace pozitivním tlakem by měla být zahájena u všech pacientů, u nichž dojde v průběhu pooperačního monitorování k projevům hypoxémie a/nebo obstrukce dýchacích cest.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com