Anestezie v Rakousko-Uhersku během I. světové války a po vzniku samostatného československého státu
Část III – Intravenózní regionální anestezie a neuroaxiální metody anestezie

Súhrn

Autoři představují komentovanou část učebnice chirurgie z roku 1921, její první vydání jako učební text je z roku 1917. Úvodní část této historické publikace se věnuje anesteziologii a překvapuje svým rozsahem.

Předkládaný text je vzhledem ke svému rozsahu rozdělen do pěti částí (Úvod, Místní anestezie, Intravenózní regionální anestezie a neuroaxiální blokády, Celková anestezie I a Celková anestezie II). Každá z jednotlivých částí je doprovázena naším komentářem, který uvádí původní text do historického kontextu s tehdejším vývojem oboru anesteziologie a popisuje okolnosti vzniku jednotlivých postupů. Učebnice je poplatná německé a vídeňské škole.

Klíčová slova:
celková anestezie – místní anestezie – historie – I. světová válka – výuka

Intravenózní regionální anestezie a neuroaxiální metody anestezie

Intravenózní regionální anestezii objevil a popsal v r. 1908 německý chirurg August Karl Gustav Bier, po kterém je i pojmenována. Její vznik umožnil objev bezpečnějšího anestetika než kokainu – prokainu. Prof. Bier byl mimořádný člověk. Kromě zásluh o rozvoj anestezie byl světově uznávaným chirurgem, zasloužil se o zlepšení ocelové přilby, kterou používali němečtí vojáci za první světové války, zajímal se o sport ve smyslu řeckého ideálu spojení těla a mysli, byl průkopníkem v oboru, kterému dnes říkáme ekologie, založil rozsáhlý lesopark a Společnost pro studium homeopatie u zvířat [1, 2]. Je známo, že jedné své dceři před její cestou do Anglie odstranil appendix, protože nedůvěřoval anglickým lékařům [3].

Bier prováděl na sobě a blízkých různé experimenty (viz též dále). Před aplikací na pacientech testoval na sobě a na svém třináctiletém synovi, jak dlouho může být naložené škrtidlo na paži, a dokonce i na krku, aby testoval možnost zabránit šíření anestetika do mozku (což u něj vedlo k významnému vertigu, bolesti hlavy, otoku obličeje, víček a překrvení očí trvající několik hodin)[3]. V publikované učebnici (obr. 3) si všimněte, že metoda se od nynějšího provedení významně lišila (obr. 2). Je zajímavé, že po publikování v několika časopisech se již metodou intravenózní regionální anestezie příliš nezabýval, pravděpodobně kvůli její složitosti v porovnání s metodami svodné anestezie. Renesance se dočkala až v 60. letech 20. století. Na jejím základě ještě vznikla intraarteriální regionální anestezie (1909 Goyanes ve Španělsku a 1910 Ransohoff v USA).

Jak již bylo uvedeno v první části, v roce 1917 byla známa již většina technik místní anestezie (obr. 1, 3, 4). Spory o to, kdo první použil sub­arachnoidální anestezii, se táhly dlouhá léta. James Leonard Corning, neurolog v New Yorku, podal injekci kokainu do páteře nejprve psu, který měl po injekci motorickou blokádu pánevních končetin, pak relativně mladému muži, který trpěl „závislostí na masturbaci, spinální slabostí a seminální inkontinencí“. U něj se zhruba po 20 minutách vyvinula anestezie, takže necítil stimulaci drátěným kartáčem na penisu a skrotu [3]. Po odeznění blokády byl jistě na nějakou dobu vyléčený. Vzhledem k objemu dávky kokainu (Corning podal celkem během 8 minut 120 mg kokainu) a latenci nástupu většina historiků pokládá tento způsob za epidurální anestezii, nikoliv subarachnoidální. V každém případě byl první, kdo použil termín spinální anestezie, ačkoliv jeho cíl byl jiný: nechtěl metodu využít během operace, ale vycházel z představy, že spolu komunikují cévy v míše a páteřním kanálu, a chtěl kokainem ovlivnit některá neurologická onemocnění [3]. Je jen šťastnou náhodou, že tento pokus neskončil katastrofou.

Za objevitele subarachnoidální anestezie je tak považován opět zmiňovaný chirurg August Karl Gustav Bier. Ten měl možnost se seznámit s prací svého kolegy Heinricha Quinckeho, který prováděl spinální punkce s cílem léčit tuberkulózu a hydrocelafus. Bier možná používal i jeho vybavení. Je zajímavé, že Bier nepoužíval aseptický postup, nenosil při punkci rukavice a je známo, že jehlu ucpával prstem, aby nevyteklo příliš mnoho mozkomíšního moku [3].

Bierův experiment z 24. srpna 1898 je skutečně pozoruhodný. Bier se rozhodl vyzkoušet techniku sám na sobě. Požádal Augusta Hildebrandta, asistenta von Esmarcha, aby mu provedl lumbální punkci a aplikoval kokain. Hildebrandt manipuloval s jehlou velmi bolestivě, pravděpodobně vyvolal i kořenové dráždění, a když konečně začal vytékat mozkomíšní mok, nepodařilo se mu pro různé průměry nasadit stříkačku na jehlu, takže po úniku velkého množství moku pokus vzdal. Druhý pokus provedl Bier na Hildebrandtovi, a ten byl úspěšný. Do 5 minut po aplikaci 5 ml 1% kokainu vznikla anestezie, kterou Bier demonstroval tím, že Hildebrandta štípal nehty, tloukl ho kladivem do holeně, pálil ho cigaretou, tahal za pubické ochlupení a drtil mu varlata, aniž by Hildebrandt cokoliv cítil [3, 4]. Oba pánové oslavili úspěch kouřením doutníků a pitím vína. Krutá bolest hlavy je poté trápila několik dní, Bier nemohl několik dní do práce. Hildebrandt se navíc s Bierem rozešel ve zlém a byl to zřejmě právě on, kdo zpochybňoval Bierovo prvenství upozorněním na Corninga [3]. Bier metodu nazval spinální kokainizace, ale nebyl s ní příliš spokojený, takže k její popularizaci více přispěl Theodore Tuffier z Paříže, který nezávisle na Bierovi prováděl spinální anestezie v Paříži. Tuffier sám metodu publikoval v roce 1900 na V. evropském kongresu chirurgie [6]. Dokumentoval na souboru 63 pacientů, že lokální anestetikum se má podat až poté, když z jehly vytéká mozkomíšní mok.

V Praze subarachnoidální anestezii popu­larizoval známý chirurg R. Jedlička, který si ji zvolil jako téma své habilitační práce (R. Jedlička: O subarachnoidálních injekcích a spinální chirurgické analgesii, 1900 či 1901 [7, 8]). Hlavní příčinou, proč se přes snahu průkopníků metoda příliš neujala, byly nežádoucí účinky kokainu. Pacienti měli tremor, křeče, hyperreflexii a bolesti hlavy.

Subarachnoidální anestezie získala větší popularitu až po roce 1905, kdy byl k dispozici mnohem bezpečnější prokain. Rozsah bylo možno měnit polohováním pacienta při použití hyperbarického roztoku (s přídavkem glukózy – poprvé publikoval londýnský chirurg Arthur E. Baker v r. 1907 – používal nikoliv kokain či prokain, ale stovain vyráběný v Paříži) nebo  hypobarického roztoku (zprvu s přídavkem alkoholu – W. W. Babcock v roce 1912) [9, 10]. Pozdější práce Babcocka, Harryho Kostera, Gastona Labata a George P. Pitkina v USA přispěly k poznání toho, proč vzniká hypotenze, i jak jí zabránit [11].

Díky své jednoduchosti byla subarachnoidální anestezie některými chirurgy preferována před složitějšími nervovými blokádami. Ve válečném období však její popularita poklesla, protože u pacientů v hemoragickém šoku vedla k závažným komplikacím.

V české učebnici chirurgie je zmiňován k subarachnoidální anestezii tropakokain (obr. 4). Tropakokain (benzoylpseudotropein) byl poprvé izolován Gieselem v roce 1891 z listů koky z Jávy. Liebermann později objevil možnost umělé syntézy, Willstätter ho vyráběl z tropinu. Lazarus et al. ve svém článku z roku 1933 uvádějí, že oproti kokainu měl nižší účinnost, ale i nižší toxicitu (asi poloviční), při použití 5%–10% roztoku anestezie trvala podle aplikovaného objemu 60–90 minut.

Pozoruhodné je, že autoři uvádějí mezi operacemi, které v subarachnoidální anestezii provedli, i appendektomie, nefrektomie, pyelotomie, cholecystektomie, gastroenteroanastomózy a gastrektomie. Nedoporučovali provádět operace nad úrovní bránice [11].

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Oba autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Do redakce došlo dne 7. 2. 2017.

Do tisku přijato dne 30. 6. 2017.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

E-mail: malekj@fnkv.cz