Migrační tendence u českých lékařů

Souhrn

Východisko.
Výzkum migračních tendencí lékařů v České republice byl součástí širšího projektu Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí v Praze (dále VÚPS), zaměřeného na riziko „brain drain“, které se očekávalo po přijetí České republiky do EU. Lékaři byli vytipováni jako potencionálně velmi riziková skupina. Cílem studie bylo zjistit, jak velká část lékařů uvažuje o migraci, do jaké míry je odchod lékařů do zahraničí reálný, jaké jsou příčiny uvažované migrace a které země jsou nejčastějším cílem.

Metody a výsledky.
Jednalo se o dotazníkové šetření, kterého se účastnilo 462 respondentů především z nemocnic. Šetření nebylo reprezentativní, mělo charakter výzkumné sondy. Téměř polovina dotázaných lékařů (45 %) teoreticky uvažuje o migraci. Pravděpodobnost uskutečnění migračního úmyslu je však podstatně nižší. Použitý model migračního chování a analýza výsledků dovolují odhadnout, že přibližně okolo 6 % českých lékařů odejde v nejbližších letech do zahraničí, a to nejčastěji do Velké Británie, Irska a Německa. Nejvýznamnějšími důvody pro migraci jsou snaha získat lepší příjem, zlepšit jazykové dovednosti a poznat lepší pracovní podmínky.

Závěry.
Úbytek českých lékařů je průběžně nahrazován lékaři přicházejícími ze Slovenska. Dramatický nedostatek celkového počtu lékařů v nejbližších letech proto nelze očekávat. Výzkum však naznačil, že spíše než mladí začínající lékaři odchod do ciziny častěji reálně plánují zkušení specialisté středního věku.

Klíčová slova:
migrační úmysl, odhadovaná migrace, „push–pull“ faktory, cílové země, bariéry migrace.

Teoretický úvod do problematiky

Migrace lékařů jako politický a ekonomický problém

Rychle se zvyšující migrace lékařů vzbuzuje na celém světě velkou pozornost politiků i běžných občanů. Má se za to, že dopad migrace na fungování zdravotnictví v dotčených zemích je značný. Potvrzuje to i Všeobecná dohoda o obchodu a službách (GATS – General Agreement on Trade in Services), kde se v článku 4 praví, že migrace ve zdravotnictví se stává jedním z prioritních ekonomických a sociálních problémů, které je nutné řešit na globální úrovni (1). Politická rozhodnutí zaměřená na ovlivnění migrace jsou problematická, protože většinou nejsou k dispozici validní data. Migrační statistiky v mnoha zemích buď vůbec neexistují, nebo jsou nekompletní a nesrovnatelná (1). Přesto některá důležitá fakta známá jsou. Je zjištěno, že 20–25 % lékařů pracujících v Austrálii, USA a v Kanadě pochází z jiných zemí (2–4). V Evropě se otázka migrace lékařů stala aktuální v posledních 10 letech. Pracovní trh vyspělých zemí se otevřel a je reálné riziko, že země střední a východní Evropy se stanou na dlouhou dobu zdrojovými zeměmi, nahrazujícími nedostatek kvalifikovaných odborníků v bohatších zemích, a to se všemi pozitivními i negativními dopady (5–9).

Proč lékaři migrují: „push-pull“ migrační faktory

Lékaři patří ve vyspělých zemích dlouhodobě k nedostatkovým profesím. Patří k nejžádanějším odborníkům na pracovním trhu ve vyspělých zemích (3, 10). K nejdůležitějším příčinám patří stárnutí populace a s tím spojený vyšší výskyt chronických nemocí, který znamená objektivní nárůst spotřeby zdravotní péče. K tomu přistupují vcelku neatraktivní pracovní podmínky ve zdravotnictví, a to zejména dlouhá pracovní doba, směnný provoz a zvyšující se riziko násilí¹, které mnoho potencionálních zájemců odrazuje od studia medicíny. Významnou roli hraje i fakt, že až na výjimky, jsou ve zdravotnictví v zemích EU – ve srovnání s jinými rezorty – relativně nižší mzdy. Vyplývá to z pojetí zdravotnictví jako veřejného sektoru, kde jsou mzdy regulovány a jejich růst závisí na složitém politickém vyjednávání (6, 7). Existují přitom poměrně velké rozdíly v platech lékařů mezi jednotlivými zeměmi. Podle studie OECD Health Data 2007 k nejlépe placeným lékařům na světě patří američtí a britští lékaři spolu s lékaři na Novém Zélandu. Čeští a maďarští lékaři jsou naopak uváděni jako placeni nejhůře (4). Výzkumy ukazují, že migrační faktory, které lékaře vytlačují z vlastní země a v jiných naopak přitahují (tzv. „push - pull“ faktory), jsou na straně domácího prostředí špatné mzdové a pracovní podmínky a málo příležitostí k osobnímu růstu. Devizou na straně cílových zemí je nabídka podstatně vyššího příjmu, zlepšení pracovního prostředí a zajištění lepšího života pro sebe i pro svou rodinu (7–9). Proto specializované náborové agentury vyhledávají lékaře v méně rozvinutých zemích a nabízejí dobré pracovní podmínky a lepší příjmy, než je v těchto zemích obvyklé.

Migrační situace v České republice

Česká republika je v tomto ohledu považovaná za potencionálně velmi zajímavou „zdrojovou“ zemi, která by mohla „dodávat“ bohatým zemím EU chybějící lékaře. Nespokojenost mladších lékařů s platy je všeobecně známá. K tomu přistupují jejich relativně dobré jazykové znalosti a neexistence významnějších administrativních překážek pro práci v zahraničí. Možnost získat v cizině několikanásobný příjem je pro mnohé z nich velmi lákavá (11–13). Riziko odchodu lékařů do zahraničí bývá v České republice čas od času medializováno jako významné ohrožení dostupnosti a kvality zdravotní péče. Česká republika se však postupně stává také cílovou migrační zemí. Od roku 2003 k nám ročně přichází okolo 200 lékařů/cizinců, kteří zde najdou uplatnění. V roce 2006 bylo v českém zdravotnictví zaměstnáno 1524 lékařů – cizinců. Většina z nich (80 %) pochází ze Slovenska (12, 14). Ze všech uvedených důvodů VÚPSV realizoval v letech 2005–2006 výzkum migračních úmyslů českých lékařů, s cílem objektivizovat migrační situaci a vnést více světla do této problematiky.

Empirický výzkum migračních úmyslů českých lékařů

Cíle studie

• zjistit jaké je reálné riziko „brain drain“, tj. kolik českých lékařů z potencionálně rizikové skupiny pomýšlí v dohledné době opustit vlast a pracovat v cizině
• analyzovat jejich připravenost k migraci (časový horizont uvažované migrace a praktické kroky, které již potencionální migranti učinili)
• identifikovat pro-migrační motivační faktory a bariéry migrace
• identifikovat nejčastější cílové migrační země

Metodologie a vzorek respondentů

Jednalo se o dotazníkové šetření, ve kterém byl použit 37 položkový dotazník, členěn do třech tematických bloků: profesní charakteristiky, postoje k migraci a profesní mobilita a socio-demografické charakteristiky dotázaného. Jeho vyplnění trvalo cca 20 minut. Sběr dat se uskutečnil v roce 2006 a probíhal několika kanály: v průběhu školících akcí v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha; pomocí externích spolupracovníků přímo v nemocnicích a část dotazníků byla rozesílána elektronicky.

Výběr respondentů nebyl reprezentativní. Výzkum měl povahu sondáže s preferencí migračně rizikové skupiny a s omezením věku do 55 let. Na základě doporučení z expertního šetření, které výzkumu předcházelo (11), byli cíleně oslovováni zejména lékaři z nemocnic. Většina oslovených expertů (celkem 10) se shodla, že ambulantní lékaři pracující ve svých soukromých praxích nepatří ke kandidátům migrace. Celkem bylo získáno 462 respondentů, z toho 77 % z nemocnic (tab. 1). Pro statistické zpracování dat bylo použito softwaru SPSS verze 11,5. Bylo provedeno třídění prvého a druhého stupně a následné testování závislostí proměnných pomocí kontingenčních tabulek. V případě, že byla statistická závislost dokázána, byla pro identifikaci polí, kde se závislost odehrává, použita adjustovaná rezidua na hladině významnosti p = 0,05. Pokud je hodnota adjustovaného rezidua v některém z polí kontingenční tabulky vyšší než 1,96, je zmíněná kategorie zastoupena významně více než ve sledovaném souboru. Pokud je hodnota adjustovaného rezidua nižší než – 1,96, je tato kategorie naopak zastoupena významně méně.

Popis vzorku podle pobytu v zahraničí a jazykové vybavenosti respondentů

V posledních 15 letech pracovalo nebo studovalo v zahraničí 29 % dotázaných. Respondenti hodnotili znalost pěti světových jazyků, a to na čtyřstupňové škále. Výsledky ukázaly, že mezi lékaři je nejvyšší znalost angličtiny a němčiny. Většina (94 %) ovládá na různé úrovni jazyk anglický. Na komunikativní úrovni (plynulá a aktivní znalost) ovládá angličtinu téměř 70 % dotázaných lékařů. Znalost němčiny uvádí sice 62 % dotázaných, komunikativní úroveň však uvádí necelých 30 % respondentů. Znalost ostatních jazyků je spíše výjimečná.

Výsledky

Migrační potenciál

Na základní otázku, zda respondent pomýšlí odejít pracovat do zahraničí, odpovědělo kladně 45 % dotázaných, tj. 207 osob (graf 1).

Vzorce migračního chování – očekávaná délka zahraniční migrace

Většina (87 %) potencionálních migrantů, tj. těch, kteří odpověděli kladně na výše uvedenou otázku, uvažuje o dočasné, návratové migraci. Nejpreferovanější délkou pracovního pobytu v zahraničí je období od jednoho do dvou let a období od dvou do pěti let (necelých 50 % dotázaných). Určitá část potencionálních migrantů (13 %) deklaruje migraci trvalou (tab. 2).

Cílové země a proč si je respondenti vybrali

Nejčastějšími cílovými zeměmi jsou pro české lékaře Velká Británie, Irsko a Německo (graf 2).² V hierarchii motivů pro výběr cílové země dominuje nabídka vysokého výdělku. Za důležitou ji považuje 81 % potencionálních migrantů. Dále se ukázaly jako nejdůležitější motivy příležitost najít si práci v oboru a získat lepší pracovní podmínky. Pozitivně se vyjádřily dvě třetiny. Vysoký význam je připisován znalosti jazyka (72 %) a možnosti jeho dalšího rozvoje. Jako důležitý byl uváděn rovněž fakt, že respondent zná vybranou zemi a její kultura mu není cizí. Lze shrnout, že výběr tří nejčastějších zemí byl determinován tím, že v těchto zemích existují dobré pracovní příležitosti, nacházejí se relativně blízko a mluví se tam anglicky nebo německy.

Charakteristika potencionálních migrantů

Srovnání skupiny potencionálních migrantů s celým vzorkem přineslo následující zjištění. Ve skupině potencionálních migrantů je oproti celkovému vzorku statisticky signifikantně vyšší podíl mužů a respondentů ve věku 24–34 let (tab. 3). Z hlediska funkčního zařazení a úrovně vzdělání je zde významně více sekundárních lékařů, kteří jsou zatím buď bez atestace, nebo se základní atestací v oboru, s délkou praxe od 1 do10 let (tab. 4). Ukázal se rovněž signifikantně vyšší zájem odejít za prací do zahraničí u těch lékařů, kteří mají dobrou znalost dvou cizích jazyků (hodnota adjustovaného rezidua 3,9) a kteří v posledních 15 letech studovali nebo pracovali v zahraničí (hodnota adjustovaného rezidua 4,8).

Reálnost migračního úmyslu

Na reálnost migrace lze usuzovat podle toho, zda ti, kteří zájem o migraci deklarují, již pro to učinili konkrétní kroky. Pravděpodobnost uskutečnění migrace závisí také na časovém horizontu, ve kterém se adept chystá odejít. Všeobecně platí, že čím vzdálenější je udávaný termín, tím větší je hypotetičnost migračního záměru a naopak – s brzkým termínem je migrace pravděpodobnější a jsou s ní zpravidla spjaty i konkrétní realizační kroky.

Zjistili jsme, že třetina (66 osob) z potencionálních migrantů učinila již určité konkrétní kroky pro realizaci migrace. Tito respondenti se od celé skupiny potencionálních migrantů v některých ohledech liší. Je zde oproti celkovému vzorku signifikantně více zastoupen vyšší věkový průměr, převažuje věková kategorie 40–44 let (adjustované reziduum 2,3), více jsou zastoupeni vysoce kvalifikovaní lékaři se dvěma a více atestacemi (adjustované reziduum 4,2) a s praxí v oboru 15 a více let (adjustované reziduum 2,4). Rovněž je zde více primářů (adjustované reziduum 2,9). U odborníků s ambicí zastávat v zahraničí kvalifikované místo lze hypoteticky předpokládat, že seriózní úvaha reálného odchodu zahrnuje období cca jednoho roku. Předpokládali jsme proto, že ti, kteří již učinili konkrétní kroky a plánují odejít v dohledné době, tj. přibližně do jednoho roku, lze považovat za migračně nejrizikovější skupinu. Zjistili jsme, že v horizontu jednoho roku chce odejít necelá pětina potencionálních migrantů (tab. 5).

Na základě kombinace obou dvou zmíněných ukazatelů (realizace konkrétních kroků k realizaci migrace a časový horizont realizace migračního záměru) jsme získali skupinu, kterou jsme pracovně označili jako „žhaví kandidáti migrace“. Jsou to ti potencionální migranti, kteří již podnikli nějaké konkrétní kroky pro uskutečnění migrace a zároveň plánují odejít z České republiky v horizontu jednoho roku. Respondentů s těmito charakteristikami jsme mezi potencionálními migranty nalezli 26. V celém vzorku jejich podíl činí 6 %.Pokud bychom toto procento extrapolovali na celou populaci nemocničních lékařů mladších 55 let, kterých v roce 2006 pracovalo v rezortu zdravotnictví 17 318³, znamenalo by to, že počet těch, kteří by mohli v nejbližší době (v horizontu 1 až 2 let) odejít pracovat do zahraničí, by se mohl pohybovat okolo 1000 osob. Náš výzkum však nebyl reprezentativní, proto tento odhad je nutné brát s patřičnou rezervou a považovat jej pouze za orientační.

Bariéry zahraniční migrace lékařů

Výzkum také zjišťoval, jaké jsou důvody pro setrvání ve vlasti u těch, kteří o migraci neuvažují (55 % všech respondentů). Nejčastěji byla uváděna obava ze ztráty kontaktu se svým sociálním prostředím, rodinou a přáteli. Další nejčastějšími bariérami migrace jsou dobrá práce doma v České republice a očekávané jazykové problémy.

Diskuze

Čeští lékaři mají velmi pozitivní postoj k zahraniční pracovní migraci. Ve srovnání s výsledky starších šetření provedených u nás lze usuzovat na vzrůstající migrační tendence.⁴ Výsledky obdobných výzkumů v dalších nových členských zemích EU ukazují na víceméně podobnou situaci: Úmysl odejít pracovat do ciziny vyjádřilo v Maďarsku 48 % respondentů, v Polsku 35 %, v Estonsku 56 %, v Litvě 38 % (7–9). Nepochybně to ukazuje celkovou nespokojenost lékařů v těchto zemích s podmínkami, ve kterých pracují. Nicméně, reálná migrace v České republice bude i v nejbližších letech pravděpodobně podstatně nižší. Situaci u nás ovlivňuje fakt, že současný a pravděpodobně i budoucí odliv našich lékařů do ciziny je průběžně nahrazován imigrací lékařů ze Slovenska. Dramatický nedostatek lékařů v nejbližších letech proto nehrozí. Znepokojivé je však zjištění, že připravenost migrační úmysl uskutečnit je vyšší mezi zkušenými lékaři, často zastávajícími vedoucí pozice. Jako největší riziko se tedy nejeví počet lékařů, kteří hodlají odejít do ciziny, ale spíše jejich kvalita. Jsou to častěji produktivní specialisté středního věku, kterých ani v našem zdravotnictví není nadbytek. Je otázkou, zda mohou lékaři přicházející ze Slovenska tuto skupinu adekvátně nahradit.⁵ I přes omezenou možnost generalizovat, která vyplývá z metodologických omezení našeho šetření, je nutné považovat tento poznatek za závažný. Lze doporučit všem orgánům i jednotlivcům, odpovědným za rozhodování v oblasti rozvoje lidských zdrojů ve zdravotnictví, aby rizika, plynoucí z těchto zjištění, brali v úvahu. Významný je rovněž poznatek, že podíl těch, kteří chtějí natrvalo emigrovat, je mezi lékaři třikrát vyšší, než je podle průzkumu z roku 2003 takto uvažujících lidí v celé české populaci (15).

Závěr

Migrační potenciál u českých lékařů je velmi vysoký. Téměř polovina respondentů v našem průzkumu uvažuje o migraci jako o možné životní alternativě. Reálná migrace v nejbližších letech pravděpodobně bude podstatně nižší. Na základě použitého modelu migračního chování ji lze odhadovat na přibližně 6 % lékařů, a to především těch, kteří pracující v nemocnicích. Budou mezi nimi častěji zkušení specialisté středního věku, patřící ve svých nemocnicích ke klíčovým odborníkům. Mladí lékaři bez dostatečných zkušeností a praxe o migraci uvažují sice často, zatím však spíše teoreticky. Zda svůj migrační úmysl v budoucnu uskuteční či nikoliv, nelze v současné době seriózně odhadnout. Skutečný vývoj migrace bude záviset na celkovém sociálně-ekonomickém klimatu v naší zemi a zvláště pak na dopadu připravované zdravotnické reformy na sociální a profesní situaci lékařů.