Nové směřování chirurgické léčby obezity a některých metabolických onemocnění

Souhrn

Česká republika se díky dlouhodobé tradici úzké spolupráce obezitologů a chirurgů řadí na přední evropské příčky v poskytování vysoce kvalitní komplexní mezioborové péče nemocným obezitou a s ní souvisejících metabolických onemocnění. Největší vliv na rozvoj bariatricko-metabolické chirurgie v českých zemích měla bezesporu pražská 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Mezi velké úspěchy české bariatrie patří některá mezinárodní prvenství a také postavení oboru v mezinárodním kontextu. Článek tyto priority a uznání zmiňuje podrobněji.

Ve svých historických začátcích měla chirurgická léčba obezity prakticky jediný terapeutický cíl, a to zajistit výrazné váhové úbytky u vysoce obézních pacientů, u kterých nedošlo ke snížení hmotnosti konzervativní léčbou. Na začátku nového tisíciletí ovšem získávají mnohem důležitější místo indikace k chirurgickému zákroku s primárním cílem zlepšení či úplné remise některých s obezitou spojených nebo obezitou způsobených metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Rodí se tak metabolická chirurgie, u níž je kritériem léčebného úspěchu nikoli váhová redukce, ale efektivní ovlivnění metabolického onemocnění, a to prakticky u všech stupňů obezity.

Kromě zásadního posunu bariatrické chirurgie směrem k metabolické získává v posledním desetiletí na zásadní důležitosti i hledisko šetrnosti vykonů (od miniinvazivních a laparoskopických k ještě méně invazivním výkonům), ať již z hlediska perioperační zátěže nebo důrazu na provádění anatomicky co nejšetrnějších a co nejméně nevratných zákroků. Projevuje se to zkoušením a zaváděním stále nových operačních postupů.

Klíčová slova:
multidisciplinární spolupráce, obezita, bariatrická chirurgie, metabolická chirurgie

ÚVOD

Česká republika se díky dlouhodobé a silné tradici úzké spolupráce obezitologů a chirurgů řadí na přední evropské příčky v poskytování vysoce kvalitní a komplexní mezioborové péče nemocným s obezitou a s ní souvisejícími metabolickými onemocněními.

Bez nadsázky lze konstatovat, že obor obezitologie a bariatricko-metabolické chirurgie díky mnoha předním českým odborníkům přesáhl svým věhlasem a vědeckým přínosem nejen hranice České republiky, ale i Evropy a má své pevné místo v celosvětovém měřítku. Jak došlo k této výjimečné situaci, kterou nám mohou závidět v mnoha evropských státech?

Na rozdíl od mnoha jiných států se ve vývoji české obezitologie a bariatrické chirurgie od počátku projevovala jako zásadní a velmi přínosná úzká spolupráce mezi obezitology a chirurgy zabývajícími se operační léčbou obezity. Cílem výkonů na žaludku a zejména na tenkém střevu je omezit množství přijímané potravy (zmenšením objemu žaludku) nebo snížit absorpci živin (zkrácením délky zažívací trubice, se kterou je potrava v kontaktu při průchodu trávicím traktem).

OD LÉČBY OBEZITY K MEZIOBOROVÉ SPOLUPRÁCI

Historicky obezitu, respektive „chorobné hromadění tuku“ popsal již koncem 19. století jeden ze zakladatelů českého vnitřního lékařství, profesor Josef Thomayer. Ve 20. letech 20. století zkoumal na lékařské fakultě pražské německé univerzity profesor Artur Biedl syndrom adipozogenitální dystrofie (později nazvaný jako Bardetův-Biedlův syndrom) a o několik let později navrhl profesor Josef Charvát na tehdejší dobu velmi moderní dietu pro léčbu obezity známou pod označením „Charvátova dieta“ (1).

Od 50. a 60. let 20. století se pak datuje úspěšná a velmi pokroková mezioborová spolupráce českých internistů a chirurgů při léčbě obezity, reprezentovaná například jmény Jiří Šonka, Marie Pešková, Ratmír Rath, Jaromír Sváček a dalšími. Na tehdejší dobu se jednalo, zejména z dnešního pohledu, o přelomovou, průkopnickou a osvícenou mezioborovou spolupráci při komplexní léčbě obezity. Na tuto ojedinělou spolupráci navázala a dále ji prohloubila nynější generace internistů-obezitologů, endokrinologů, diabetologů a bariatrických chirurgů, kteří byli spolupracovníky a nezřídka i žáky výše zmíněných lékařů.

Střediskem výzkumu a léčby obezity se tehdy stala především 1. lékařská fakulta UK v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, a to díky 3. interní klinice (prof. Jiří Šonka, prof. Štěpán Svačina), 4. interní klinice (doc. Vojtěch Hainer, prof. Marie Kunešová) a 1. chirurgické klinice (prof. Marie Pešková, prof. Martin Fried, prof. Mojmír Kasalický) (2). Dalšími centry, jež se zabývala problematikou obezity, byly například Ostrava (prof. Rajko Doleček), 3. LF UK (prof. Vladimír Štich), později také další centra například ve fakultních nemocnicích v Motole, Hradci Králové, Plzni a Brně.

Největší vliv na rozvoj bariatricko-metabolické chirurgie v českých zemích měla bezesporu pražská 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Od první poloviny 80. let 20. století nejvíce – tehdy čistě bariatrických – operací prováděla profesorka Pešková na 1. chirurgické klinice. Měl jsem to štěstí být jejím žákem a účastnit se jak interdisciplinárních diskusí a obezitologických indikačních seminářů, tak i jako chirurgický sekundář asistovat při většině těchto operací. Prof. Štěpán Svačina, tehdy sekundář na 3. interní klinice, byl zase tehdejším přednostou kliniky prof. Vladimírem Pacovským přidělen k prof. Šonkovi a podílel se jak na léčbě, tak i na indikacích obézních pacientů právě k bariatrickým výkonům. Na metabolické jednotce 3. interní kliniky byl zřízen i speciální pokoj pro hospitalizace obézních, podobně jako tomu bylo na obezitologické jednotce 4. interní kliniky. Obezitologové z 1. LF UK a VFN se tak významně podíleli na tehdy průkopnické mezioborové spolupráci s bariatrickými chirurgy. Tato opravdu unikátní konstelace a mezioborová spolupráce přispěla k velmi rychlému rozvoji bariatrické chirurgie v celé zemi a k jejímu dnešnímu uznávanému a respektovanému postavení v evropském i celosvětovém měřítku.

Za zmínku stojí – alespoň na několika příkladech – ilustrovat nevšední postavení české bariatrie, která si vydobyla výjimečné uznání, jehož by s největší pravděpodobností nebylo možné dosáhnout bez přímého přispění mnoha osobností z jiných než chirurgických specializací: prof. Šonky, prof. Svačiny, doc. Hainera, prof. Kunešové a mnoha dalších. Mezi velké úspěchy a uznání české bariatrie patří některá mezinárodní prvenství a obecně postavení české bariatrie v mezinárodním kontextu. Lze zmínit například prioritní laparoskopickou implantaci neadjustabilní gastrické bandáže (Fried, Pešková, 1993) na 1. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, založení International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO), kde byla Česká republika mezi 7 zakládajícími členy z celého světa (Fried, 1995), uspořádání prvního světového kongresu IFSO v Praze (1996), založení evropské sekce IFSO v Praze (2004), světově prioritní implantace adjustabilní gastrické bandáže (SAGB VC) (Fried, Doležalová, 2007), pořádání prvního evropského edukačního workshopu pro nově zaváděnou bariatricko-metabolickou operaci – plikaci žaludku (Fried, Doležalová, 2010), vedoucí autorství interdisciplinárních evropských závazných doporučení pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (Fried et al., 2013) (3) a bylo by možné jmenovat řadu dalších.

VÝVOJ BARIATRICKÉ CHIRURGIE

Ve svých historických začátcích měla chirurgická léčba obezity prakticky jediný terapeutický cíl, a to zajistit výrazné váhové úbytky u vysoce obézních pacientů, u kterých nedošlo ke snížení hmotnosti konzervativní léčbou (zejména dietním a pohybovým režimem). Profilovala se tedy indikačně jako „bariatrická“ chirurgie, kde hlavním (a v podstatě jediným) kritériem úspěchu léčby bylo absolutní množství redukovaných kilogramů, resp. redukované nadváhy, a změna body mass indexu (BMI). Toho tehdy bylo možné dosáhnout pouze dvěma známými chirurgickými způsoby, a to buď zmenšením obsahu (objemu) žaludku jeho předělením ve vertikálním či horizontálním směru (horizontální a vertikální gastroplastiky, gastrický bypass, později sleeve gastrektomie a plikace žaludku), nebo vyřazením části tenkého střeva z pasáže potravy (například jejuno-ilealní bypassy či biliopankreatická diverze) (4).

Trend zmenšení objemu žaludku se dále technicky vyvíjel směrem k tzv. gastrické bandáži, zprvu prováděné jako „neadjustabilní“, spočívající v umístění pásku (pletené, později např. Gore-Tex cévní protézy) v horní třetině žaludku a jeho stažení na v průběhu operace definovaný průměr, bez možnosti jakékoli další pooperační regulace (5). Později byla bandáž žaludku zdokonalena tím, že bylo možné regulovat průměr zúžení žaludku i pooperačně, plněním či evakuací balónku umístěného na vnitřní straně bandáže obrácené ke stěně žaludku, pomocí podkožně umístěného port-katétru spojeného s balónkem bandáže tenkou hadičkou vedoucí z podkoží do peritoneální dutiny k bandáži. Tak vznikla adjustabilní gastrická bandáž, k jejímuž největšímu rozšíření došlo s nástupem laparoskopického operování.

Laparoskopický přístup byl přitom na počátku 90. let původně považován u obézních pacientů za kontraindikovaný. Postupem několika let se však prokázala výhodnost a šetrnost laparoskopických operací právě u rizikových, obézních pacientů (6). Adjustabilní gastrická bandáž pak byla ideální operací pro laparoskopické provedení, a tak její zlatá éra trvala od poloviny 90. let téměř dvě desetiletí. I nyní, přes výrazný pokles počtu implantací bandáže žaludku, má tato metoda u části bariatrických pacientů své indikační opodstatnění a uplatnění.

VÝVOJ METABOLICKÉ CHIRURGIE

Na přelomu tisíciletí se začala tvořit a rychle i prosazovat zcela nová koncepce chirurgických intervencí u různých stupňů obezity. V menší míře zůstávají zachovány původní čistě „bariatrické“ indikace k operacím mající za prvotní terapeutický cíl redukci váhy nemocného. Mnohem důležitější místo však získávají indikace k chirurgickému zákroku s primární indikací zlepšení či úplné remise některých (často samozřejmě s obezitou spojených nebo obezitou způsobených) metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Tak se rodí metabolická chirurgie, u níž je kritériem léčebného úspěchu nikoli váhová redukce, ale efektivní ovlivnění metabolického onemocnění, a to prakticky u všech stupňů obezity a v individuálně indikovaných případech, dokonce u pacientů s pouhou nadváhou (7).

Hlavní složkou terapeutického působení je podle dnešních znalostí především vyvolání změn v inkretinové sekreci, v metabolismu žlučových kyselin, ve funkci a cyklu beta-buněk pankreatu a mnoha dalších, které vedou k výrazným změnám v glukózovém metabolismu, ke snížení inzulinové rezistence organismu, ke zlepšení funkce beta-buněk pankreatu, ke změnám v oblasti genové exprese a řadě dalších pozitivních změn nejen na buněčné, ale i nižší úrovni. Klasickými představiteli metabolických operací jsou například žaludeční bypass (a jeho modifikace), sleeve gastrektomie, biliopankreatická diverze (a její modifikace). Výsledky léčby metabolickými výkony jsou natolik imponující, že mnoho národních i mezinárodních vědeckých organizací – za všechny jmenujme alespoň American Society for Bariatric Surgery (ASBS) a International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO) – změnily své oficiální názvy a zařadily do nich „metabolický“ přívlastek.

Budeme-li s datováním vzniku metabolické chirurgie u pacientů s nadváhou či obezitou zcela přesní, je třeba se vrátit do roku 1978, kdy dva američtí lékaři, Henry Buchwald a Richard L. Varco, vydali knihu s názvem „Metabolic Surgery“ (8), ve které metabolickou chirurgii velmi precizně a dodnes platně definují a popisují. V roce 1995 pak další velmi významný americký bariatrický chirurg Walter Pories publikuje v Annals of Surgery (9) historický, přelomový článek: „Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus“. Dalšími výzkumy a studiemi v této oblasti se významná část těžiště práce (nyní již bariatrických a metabolických) chirurgů přesunula do oblasti léčby zejména obézních diabetiků 2. typu, ale i těch s pouhou nadváhou.

Spolu s tímto trendem se objevuje řada nových operačních postupů, které lze rozdělit do dvou skupin. V první z nich jsou operace, jejichž terapeutická účinnost se projevuje synchronně jak v signifikantní redukci váhy nemocného, tak i ve zlepšení či úplné remisi diabetu. Do druhé lze zařadit operace, které jsou primárně zaměřeny na zlepšení metabolického onemocnění a váhové úbytky jimi vyvolané jsou jen mírné nebo téměř žádné. Z takto nově prováděných operací lze jen pro příklad zmínit tzv. biliopankreatickou diverzi – duodenální switch (BPD-DS a její modifikace), ileální interpozici, duodenojejunální diverzi, částečnou jejunální diverzi (PJD) nebo embolizaci levé gastrické arterie. Bylo by však možné jmenovat i řadu dalších inovativních postupů.

Kromě zásadního posunu bariatrické chirurgie směrem k metabolické získává v posledním desetiletí na zásadní důležitosti i hledisko šetrnosti zákroku (od miniinvazivních, laparoskopických k ještě méně invazivním výkonům), ať již z hlediska perioperační zátěže, tak i důrazem na provádění anatomicky co nejšetrnějších a co nejméně nevratných operací. Projevuje se to hledáním nových operačních postupů jak v dnes již klasické – laparoskopické bariatricko-metabolické – chirurgii (např. plikace žaludku [10], parciální jejunální diverze [při níž se spojí stranou ke straně orální a aborální části tenkého střeva tak, že část potravy prochází nově vytvořeným zkratem rychleji do aborální části ilea a zbývající část potravy prochází původní délkou tenkého střeva] – obr. 1 [11]), tak i posunem směrem k endoskopickým – endoluminálním výkonům.

Odhlédneme-li od zatím relativně neúspěšných snah o masovější rozšíření operačního přístupu NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) (obr. 2), kterým lze provádět některé zákroky pomocí transvaginálního či transgastrického přístupu, značnou popularitu v metabolické chirurgii v minulosti získala čistě endoluminální operace EndoBarrier (gastroskopické zavedení polyethylenového rukávu do duodena tak, že v prvních úsecích jejuna je oddělena potrava procházející vnitřkem rukávu, od střevní stěny) (obr. 3). Kvůli některým komplikacím vznikajícím zejména v důsledku ukotvení rukávu v duodenu se nyní s dalším použitím čeká na inovaci EndoBarrier.

Dalším z těchto velmi málo invazivních výkonů, které rychle získávají na oblibě, je endoluminálně provedená plikace žaludku například platformou OverStitch, která rozsahem (délkou) zúžení žaludku vytváří sice kratší a menší (nižší) val/hřeben do lumina žaludku zahrnuté tkáně než laparoskopická plikace žaludku, ale jinak je zákrok podobný laparoskopické plikaci žaludku (obr. 4).

Systém GI Windows je dalším z možných endoluminálních postupů, kdy simultánním gastroskopickým a kolonoskopickým přístupem lze na bázi magnetů spojit dva kroužky zavedené do různých částí tenkého střeva, jejich pomocí metodou postupného a pomalého „dekubitu/proležení“ dojde k vytvoření střevního zkratu s částečnou diverzí potravy (zkrátí se tím pasáž části potravy zažívacím traktem). Styk méně natrávené potravy s distálnějšími úseky tenkého střeva vyvolává inkretinovou odpověď, která zvyšuje inzulinovou senzitivitu. Jde opět – podobně jako u endoluminální plikace – o zákrok podobný již výše popsané laparoskopické parciální jejunální diverzi (PJD).

Zkoumanou alternativou by mohl být rovněž takzvaný resurfacing duodenální mukózy (DMR), kdy pomocí kapaliny o vysoké teplotě zavedené speciálním katétrem do duodena dochází k destrukci povrchových vrstev jeho sliznice provázené metabolickým, antidiabetickým efektem.

Jinou velmi málo invazivní metodou zkoumanou v klinických studiích je gastrická stimulace (obr. 5). Ta se provádí pomocí elektrod zavedených k vagovým nervovým vláknům, ať již v oblasti abdominálního jícnu nebo v oblasti těla žaludku. Elektrody vedou stimulující výboje generované z podkožně uložené baterie, velmi podobné zdroji energie pro běžné kardiostimulátory. Frekvenci, amplitudu i další parametry stimulace lze po laparoskopickém zavedení elektrod celkem jednoduše programovat a tím ovlivňovat nástup pocitu sytosti.

Pro nemocné obezitou, jejichž zdravotní stav neumožňuje provedení zákroku spojeného s nutností podání narkózy (celkové anestezie) by mohl být v budoucnu určitým řešením i zatím pouze v několika málo klinických studiích zkoumaný výkon – embolizace levé gastrické arterie pomocí podobného katétru, jaký se používá například ke stentování koronárních cév. Předpokládá se, že snížení arteriálního průtoku (zásobení) v části malého zakřivení a fundu žaludku způsobené embolizací levé gastrické arterie může mít za následek snížení produkce ghrelinu a případné další efekty vedoucí ke snížení pocitu hladu a rychlejšího nástupu sytosti po příjmu i menšího množství potravy než před výkonem. Tak by se dosáhlo alespoň částečné redukce nadměrné hmotnosti a dílčího zlepšení zdravotního stavu nemocných. To by mohlo přinejmenším u části z nich umožnit s odstupem času provedení následné bariatricko-metabolické operace. Embolizační zákrok by u většiny nemocných nebyl prováděn jako samostatný výkon, ale paralelně (ve stejné době) s jiným život zachraňujícím výkonem na koronárních cévách (například dilatace, stentování apod.).

Výzkum a vývoj novinek se týká i různých modifikací intragastrického balónu; jednou z nich je tzv. transpylorický shuttle (obr. 6), endoskopicky zavedený implantát, který záklopkovým mechanismem uzavírá a otevírá vstup do pyloru, čímž zpomaluje vyprazdňování žaludku a vyvolává dlouhodobější pocit nasycení. Dále se zkoumají možnosti implantace intragastrického balónu do žaludku bez nutnosti gastroskopie. Jedná se o možnost polknout kapsli obsahující komprimovaný biodegradabilní balón, který nejprve – po styku kapsle se žaludečními šťávami – expanduje v žaludku. Po uplynutí určité doby, po kterou zůstane v luminu žaludku, se rozloží a vyloučí per vias naturales.

ZÁVĚR

Podaný přehled zdaleka nevyčerpává všechny nové možnosti, které se otevírají v oblasti neinvazivní nebo velmi málo invazivní léčby obezity a metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Hlavními terapeutickými intervencemi bariatrických chirurgů však zatím nadále zůstávají „klasické“ laparoskopické operace. Ty jsou – i přes určitá, i když velmi nízká s nimi spojená rizika – dnes nejúčinnější dostupnou a standardní možností dlouhodobě účinné redukce váhy, s nezpochybnitelným výrazným terapeutickým efektem vedoucím k úplné remisi nebo k výraznému zlepšení diabetu 2. typu u více než 80 % nemocných (12).

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

OB klinika, a. s.

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha 3

Tel.: 255 725 110/111

e-mail: docfried@volny.cz