Závažné porodnické poranění a anální inkontinence

Souhrn

Cíl studie:
Komentář ke článku.

Typ studie:
Souhrnný referát.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha.

Předmět a metoda studie:
Souhrn výsledků z nejnovějších prací indexovaných v Medline.

Závěr:
Problémy s udržením obsahu konečníku výrazně ovlivňují kvalitu života postiženého jedince a sužuje kolem 1,4 % celkové populace. Jako jeden s rizikových faktorů se udává vaginální porod. Prevalence postpartální anální inkontinence kolísá v jednotlivých studiích od 3 do 29 %, rozdíly jsou zřejmě způsobeny použitým typem dotazníků. Stejně tak kolísá i prevalence poranění análního svěrače v jednotlivých studiích od 1,6 do 26,9 %. Problémem se jeví nejednotná klasifikace porodních poranění a chybění doporučených postupů ošetření a následné péče o ženy s porodním poraněním musculus sfincter ani.

Klíčová slova:
anální inkontinence, fekální inkontinence, porod, porodní poranění.

PREVALENCE ANÁLNÍ INKONTINENCE

Problémy s udržením obsahu konečníku mají katastrofální vliv na společenské a pracovní uplatnění člověka a výrazně snižují kvalitu jeho života. Podle stupně projevů známe anální inkontinenci a fekální inkontinenci. Toto rozdělení není zcela přesné ani definice není zcela adekvátní, protože podobně jako u močové inkontinence velikou úlohu sehrává urgentní složka, kdy člověk je schopen vědomě udržet obsah konečníku, ale je to spojeno s výrazným dyskomfortem až bolestí.

Anální inkontinence (AI) je definovaná jako nechtěný únik obsahu konečníku, který vede k nepohodlí postižené osoby. Může jít o plyny, hleny, tekutou nebo pevnou stolici. Tato definice však vyžaduje jistou kognitivní schopnost postižené osoby, u osob v bezvědomí nebo při kvalitativní poruše vnímání je rozpoznání dyskomfortu značně obtížné. Fekální inkontinence (FI) je neschopnost udržet tekutou nebo tuhou stolici a vypudit ji ve správný čas na správném místě [3]. Celková prevalence inkontinence tuhého nebo tekutého obsahu konečníku v celkové populaci se udává 1,4 %, [31] u lidí starších 70 let, žijících v běžné komunitě stoupá na 6–7 % a u seniorů v opatřovatelské péči stoupá na 10 % [38, 40]. Epidemiologická data nepotvrzují rozdíl v prevalenci u jednotlivých pohlaví, což je překvapující, protože porod a porodní poranění se považuje za jeden z rizikových faktorů vzniku inkontinence [23, 31, 37]. Na druhé straně, jestliže ženy tvoří větší část léčené populace, je možné, že velká část symptomatických mužů nenavštíví se svým problémem lékaře. Symptomatická AI se vyskytuje u 21 % žen s močovou inkontinencí nebo s prolapsem pánevních orgánů [13]. Nejčastější příčiny anální inkontinence jsou shrnuty v tabulce 1.

Většina autorů udává vaginální porod jako rizikový faktor vzniku AI [27]. Nejčastější příčinou postpartální AI je částečné nebo úplné poranění musculus sfincter ani. Protržení sfinkteru je spojené se signifikantním snížením jeho tonu [8, 43, 44], není však jedinou příčinou vzniku AI v souvislosti s porodem. Poranění svěrače bývá často spojeno s trakčním poraněním pudendálního nervu. Poranění je způsobeno tlakem hlavičky na pánevní dno, čímž se natahuje nerv a vytahuje se z Alcockova kanálu. Výsledkem je svalová denervace a následná reinervace dorůstáním vláken [16, 17, 34, 42].

Na rozdíl od močové inkontinence neexistuje obecně rozšířené objektivně hodnotitelné měření stupně AI, většinou se závažnost hodnotí na základě údajů pacienta. Pro hodnocení příznaků AI samotným pacientem bylo vytvořeno několik skórovacích systémů a dotazníků. Samotný dotaz na únik obsahu konečníku bývá pacientem často nesprávně interpretován, zaměňuje se urgence a nucení s nevědomým únikem. Kromě toho inkontinence stolice nemá žádnou měřitelnou variantu, která by poukazovala na závažnost postižení [14]. Nejčastěji používaný skórovací systém je založen na frekvenci výskytu inkontinence, na hodnocení kvality zdravotního stavu samotným postiženým, na potřebě nošení kontinenční pomůcky, na nutnosti přizpůsobit svoji životosprávu a na vyhledání zdravotnické pomoci [4]. Právě použití různých druhů dotazníků či skórovacích systémů vede k velkým rozdílům ve frekvenci příznaků v jednotlivých studiích.

Prevalence AI postpartum má v literatuře poměrně široký rozptyl, pohybuje se od 3 do 29 % [6, 10, 19, 24, 26, 32, 45]. Toto kolísání je způsobeno studovanou populací, typem dotazníků, času od porodu a hlavně definováním anální inkontinence. Často bývá zahrnuta i inkontinence plynů, která je poměrně častá i u zdravé populace. Nesprávně položený dotaz může být matoucí a pro hodnocení spíše zavádějící než přínosný.

PREVALENCE PORANĚNÍ III. A IV. STUPNĚ

Vyšetření po porodu signifikantně podhodnocuje výskyt postpartálního poranění svěrače [25, 35]. Okultní poranění svěrače, které se pozná endoanální sonografií se zjistí u 35 % primipar po vaginálním porodu, toto poranění je asociováno s AI ve 13–23 % [1, 12, 33]. Novější práce naopak uvádějí poměrně nižší výskyt defektů svěrače (8–16 %) a nedokazují výskyt AI v bezprostředním postpartálním období [24, 39, 45]. Metaanalýzou 717 vaginálních porodů se stanovil výskyt defektů svěrače u 26,9 % primipar a výskyt nových poranění svěrače u 8,15 % multipar [30].

Pro účinnou primární prevenci závažných perineálních poranění bychom museli mít přesně definované rizikové faktory vzniku. Tyto se liší v jednotlivých pracích. Eskandar a Shet ve skupině 2278 žen po vaginálním porodu zjistili ve 36 případech poranění 3. a 4. stupně podle RCOG (1,58 %). Jako statisticky signifikantní rizikový faktor byly prokázán první porod a okcipitoposteriorní naléhání hlavičky. Velikost plodu, extrakční operace nebyly signifikantně průkazné [11]. Další autoři udávají jako rizikový faktor vyšší věk rodičky, mediální epiziotomii a klešťový porod [7, 21, 22]. Žádná práce nepotvrdila jako rizikový faktor úroveň edukace porodníka, lateralitu mediolaterální epiziotomie nebo jinou ovlivnitelnou veličinu. Proto občasná „šikana“ ze strany starších lékařů kvůli poznané lézi análního svěrače spíše vede k nepřiznání a k neadekvátnímu ošetření mladším lékařem, než k žádoucí „nápravě“. Jedinými prokázanými možnostmi snížení prevalence poranění svěrače u porodu je částečná náhrada forcepsu vakuumextrakcí a vyvarování se provádění mediálních epiziotomií [20, 41]. Studie Matsua a spol. prokázala výrazně vyšší výskyt závažných porodních poranění po aplikaci Kristellerovy exprese [28]. I přes fakt, že nikdo z nás podle dokumentace Kristellerovu expresi nedělá, tato práce stojí za pozornost.

Nabízí se otázka provedení císařského řezu s elevací hlavičky v některých indikacích vaginálních operačních porodů. Minaglia a spol. spočítali, že v těchto případech by bylo potřeba 5 císařských řezů na prevenci jednoho poranění análního svěrače [29]. Vzhledem k tomu, že tyto akutní císařské řezy jsou rizikové ze závažného poranění dělohy i močového měchýře, jistě to není vhodný způsob prevence poranění análního sfinkteru.

PROBLÉMY S KLASIFIKACÍ

V současné době chybí jednoznačné doporučení odborných společností a kapacit ke klasifikaci, ošetření a následné péči o rozsáhlé poranění porodního poranění hráze. V současných domácích učebnicích je uvedena třístupňová klasifikace porodních poranění.

V Čechově učebnici Porodnictví z roku 1999 je definovaná ruptura hráze III. stupně takto:

„poranění je stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani. Tyto ruptury dělíme ještě na

• ruptury inkompletní (stěna střeva není porušena),
• ruptury kompletní (u kterých je roztržena i stěna konečníku).“

Zwinger a spol. v učebnici Porodnictví z roku 2004 definují porodní poranění III. stupně takto:

„ruptura postihuje kromě výše zmíněných struktur hráze i m. sphincter ani, jeho roztržení může být inkompletní nebo kompletní s poraněním rekta.“

Zatímco v prvním případě chybí v klasifikaci zařazení parciální ruptury svěrače konečníku, ve druhém případě se za kompletní považuje kompletní ruptura svěrače s postižením stěny rekta, izolovaná kompletní ruptura svěrače není definována. V učebnice Moderní porodnictví od Roztočila je definice stejná jako v Čechově knize.

Kromě nesrovnalostí v klasifikaci nutno konstatovat i skutečnost, že způsobu ošetření, potřebě antibiotického krytí a následného postupu péče o porodní poranění se žádná současná česká učebnice porodnictví nevěnuje, jde o učebnice určené hlavně pro pregraduální výuku, poskytující spíše přehledné informace o oboru. Nejrozsáhlejší popis ošetření podává kniha Porodnické operace autorů Doležal a spol., chybí tu však doporučení k následné péči. Většina zahraničních textů, určených spíše pro postgraduální přípravu a každodenní praxi používá 4stupňovou klasifikaci porodních poranění.

Oslovili jsme pomocí dotazníků vedoucí pracovníky všech 101 porodnic v ČR, vrátilo se nám 55 vyplněných dotazníků. Ptali jsme se na definici, způsob ošetření a další péči u závažných porodních poranění. Když jsme zkombinovali všechny možné klasifikace poranění uvedených v dotazníku, získali jsme až 8 různých kombinací, 3stupňovou klasifikaci (s menšími odchylkami) používá 28 pracovišť, 15 pracovišť používá klasifikaci 4stupňovou, 5 pracovišť používá přímý slovní popis poranění bez klasifikace. Zbylých 7 pracovišť používá nestandardní klasifikaci.

OŠETŘENÍ A ATB KRYTÍ

Práce autorů Kališe a spol. Sutura ruptury perinea 3. a 4. stupně nabízí poměrně přesný návod na jednotnou klasifikaci, způsob ošetření a dalšího follow up, podle nejnovějších doporučení v odborné literatuře. Návod se řídí převážně doporučeními autorů Sultana a spol., průkopníků overlap metody ošetření porodních poranění řitního svěrače [36]. Potřebnost uvedené publikace možno potvrdit faktem, že v naší dotazníkové studii jsme zjistili velký nesoulad a nejednotnost v každodenní klinické praxi v jednotlivých porodnicích v otázkách ošetřující osoby, způsobu ošetření, použití šicího materiálu, použití a způsobu antibiotického krytí, dietních opatření a následného follow up u pacientek s rozsáhlým porodním poraněním. Tyto rozpory jsou způsobeny hlavně chybějícími guidelines pro tyto stavy nejenom u nás, ale i v zahraničí. V roce 1995 v databázi Cochrane Buppasiri a spol. konstatují, že není důkaz pro podporu rutinního antibiotického krytí ošetření porodních poranění IV. stupně [5]. I přesto Andrews a spol. doporučují antibiotické krytí Cefuroxim 1,5 g s Metronidazolem 500 mg intraoperačně i.v. a následně týden pokračovat v perorálním podání [2]. V roce 2008 byla publikována první randomizovaná prospektivní studie paní Duggal a spol. srovnávající jednu dávku cefalosporinu (Cefuroxim) II. generace peroperačně i.v. s placebem u porodních poranění III. a IV. stupně. Autoři v práci hodnotili jenom včasné pooperační komplikace v čase 14 dní po porodu, konkrétně sekundární hojení rány a hnisavou sekreci. I přes to potvrdili redukci těchto komplikací ve skupině žen s antibiotickou profylaxí. Z naší emailové komunikace s paní Neenou Duggal vyplynulo, že i když vidí prospěch z delšího sledování a hodnocení i výskytu dyspareunie a anální inkontinence, v práci dále autoři nepokračují [9]. Žádná studie nesrovnala jednorázové a delší antibiotické krytí. Teoreticky možno uvažovat, že hojení probíhá v poměrně vysoce infekčním terénu a delší perorální antibiotické krytí může znamenat jistou výhodu. Jako výsledek studie by bylo vhodné zhodnotit objektivní známky hojení poranění, ale i kvalitu života ošetřených žen. Cefuroxim se zdá být přiměřený lék, protože má ve svém spektru účinku i gramnegativní enterální flóru, zatímco při manipulaci s poševním prostředím stačí pokrýt hlavně grampozitivní koky (císařský řez, hysterektomie).

Pokud jde o šicí materiál, také nebyly provedeny žádné srovnávací studie. PDS II se jeví jako vhodný pro svou délku absorpce a absenci pletení. Jeho nevýhodou je poměrně vysoká materiálova paměť a o něco horší manipulace. Jako vhodná alternativa může sloužit Monocryl plus, monofilamentní materiál s antibakteriálním povlakem. Jako nevhodné se jeví rychle se vstřebávající vlákna, používaná k ošetření běžných porodnických poranění, tato vlákna poskytují krátkou podporu ke zhojení svěrače. I přesto jsou na tento účel používaná ve 13 % českých porodnic.

Kališ a spol. podobně jako Sultan a spol. nedoporučují zvláštní dietní opatření, jenom změkčující laxativa. V České republice dává 73 % pracovišť nějaký druh speciální diety, nejčastěji tekutou (40 %). V Řecku doporučuje dietní opatření 87 % porodníků, z toho 58 % tekutou dietu. Žádná laxativa nepodává v České republice 36 pracovišť a v Řecku 16 % pracovišť [18]. Na našem pracovišti preferujeme bezezbytkovou dietu a Lactulosu.

Autoři doporučují kontrolní vyšetření v čase 2-3 měsíce po porodu. S tímto se plně ztotožňuji, v tom čase již pohlavně žije až 85 % žen po porodu, a je proto možno zhodnotit kromě funkce svěrače i výskyt dyspareunie, zatímco v čase poporodní kontroly po 6 týdnech je sexuálně aktivních jenom kolem 25 % žen. Součástí vyšetření musí být starostlivá anamnéza se zaměřením se na funkci střev, močového měchýře a na sexuální funkce, následuje důkladné vaginální a rektální vyšetření, ideální je provést endoanální sonografii a manometrii [2]. V některých centrech ve světě jsou zřizovány multidisciplinární perineální kliniky [15].

V České republice nejsou ženy na kontrolu zvány v 61 % pracovišť v různých časových intervalech, 39 % pracovišť ponechává kontrolu po šestinedělí u těchto žen na obvodním gynekologovi.

MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.
Gynekologicko porodnická klinika
FN Na Bulovce
Budínova 2
180 00 Praha 8
jozef.zahumensky@gmail.com