Abstrakta kongresu ČGPS SSG 3.–6. 6. 2010 v Karlových Varech

Vážené kolegyně a kolegové,

každá konference odborné společnosti je originální svým obsahem, a zejména časovým určením. Pouze některé se však zapíší intenzivně do naší paměti. Listuji programem nadcházejícího kongresu ČGPS SSG, který se uskuteční 3.–6. 6. 2010 v Karlových Varech. Domnívám se, že akce má potenciál zařadit se mezi ty významné, silné a nezapomenutelné. V současné informační epoše s takřka absolutní dostupností odborných dat je potěšující nebývalý zájem o tuto akci. O to více je nutno ocenit vysoký počet prací přihlášených k aktivní účasti.

Příspěvky ze všech koutů České republiky i zahraničí a z různých typů pracovišť pokrývají nejaktuálnější oblasti oboru. Syntéza pohledů klinických a praktických gynekologů, porodních asistentek i lékařů negynekologických odborností, osobní zkušenost reflektující místo a roli autorů v systému jsou nejcennějším odborným vkladem. Právě osobní setkání a bezprostřední výměna zkušeností je tou nejvýznamnější motivací, která nás na konferenci přivádí.

Účast zahraničních hostí slibuje velmi atraktivní pohled na problematiku očima kolegů žijících a pracujících v jiných zemích Evropy. Za všechny dovolte zmínit zahraniční hosty Julii Sanders s příspěvkem na téma domácího porodu a Kyprose Nicolaidese s výběrem aktuálních perinatologických témat. Unikátní možností pro naše lékaře je též kurz ošetření porodního traumatu análního svěrače vedený Abdulem Sultanem a Ranee Thakarem.

Věřím, že konference naplní naše odborná očekávání a každý z nás tam nalezne své téma. Doufám, že každý z účastníků získá nové informace, které možná budou natolik inspirující, že pomohou změnit naši současnou klinickou praxi.

Časopis Česká gynekologie, veden snahou stát se časopisem s vysokým odborným kreditem, zároveň však velmi praktickým zdrojem informací pro všechny gynekology, uvádí na svých stránkách výběr abstrakt odborných sdělení konference. Přeji všem čtenářům časopisu a účastníkům konference, aby jim systematický přehled informací pomohl v jejich každodenní odborné práci.

V Praze 8. 5. 2010
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Ústav pro péči o matku a dítě

HORMONÁLNÍ TERAPIE V GYNEKOLOGII

1. Faktory ovlivňující výběr kombinované hormonální kontracepce

Unzeitig, V.¹, Křepelka, P.^2
1Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno, Gynekologicko-porodnická klinika MU a Fakultní nemocnice, Brno
²Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Prezentace přináší přehled výsledků studií zabývajících se faktory ovlivňujícími výběr metody kombinované hormonální kontracepce.
Důraz je kladen na compliance i vedlejší příznivé účinky hormonů.

2. Záměr a realita v používání kontracepčních metod u žen 6 měsíců po porodu

Křepelka, P.^1,2, Hanáček, J.¹, Feyreisl, J.^1,2, Velebil, P.^1,2, Hrdlička, D.^3
1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
²Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha

³Cegedim Strategic Data CZ, s. r.o., Praha

Cíl: Porovnat záměr ženy vyjádřený bezprostředně po porodu používat konkrétní kontracepční metodu v poporodním období s reálně používanou metodou 6 měsíců po porodu. Zhodnotit, jaký význam pro naplnění tohoto záměru má skutečnost, zda žena kojí, či nikoliv.

Design: Průřezová deskriptivní studie.

Metodika: Metoda písemného dotazování formou strukturovaného formuláře. Šetření bylo realizováno dvoufázově, první kolo proběhlo bezprostředně po porodu, druhé 6 měsíců po porodu. Soubor je tvořen 1440 ženami, které porodily v Ústavu pro péči o matku a dítě v období 15. 11. 2006 – 15. 11. 2007.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 1440 žen, 83,5 % z nich bylo ve věku 26-35 let, 45 % mělo středoškolské a 37 % vysokoškolské vzdělání. Primipary tvořily 64,4 %, sekundipary 30,6 % a tercipary 4,2 %. 6 měsíců po porodu stále kojilo 74,6 % žen. Pro období po porodu plánovalo 36,6 % respondentek hormonální orální kontracepci, 18,8 % kondom, 5,4 % nitroděložní kontracepci, 12 % ostatní metody, 6 % nebylo rozhodnuto. 20,1 % žen plánovalo nepoužívat žádnou metodu. Shoda reálně užívané metody 6 měsíců po porodu s původním záměrem byla různá u jednotlivých plánovaných metod a byla ovlivněna skutečností trvajícího kojení. Nejvyšší shoda záměru s realitou byla u žen, které plánovaly nepoužívat žádnou kontracepční metodu (71,7 %), dále u žen s plánovanou hormonální orální kontracepcí (52,9 %) a žen plánujících používat kondom (50 %). Nižší míra shody byla prokázána u nitroděložního systému s levonorgestrelem (30,8 %) a nitroděložního tělíska (18,8 %), nejnižší pak u záměru používat subkutánní implantát (5,3 %). Ukončení kojení do 6 měsíců po porodu zvyšuje statisticky významně rozhodnutí žen používat hormonální orální kontracepci, třebaže původně plánovaly používat kondom, nebo zamýšlely nepoužívat žádnou kontracepční metodu.

Závěr: Míra shody mezi plánovanou a reálně používanou metodou kontracepce 6 měsíců po porodu se liší u různých antikoncepčních metod a je ovlivněna skutečností trvající laktace a kojení. Studie má význam pro poradenství v oblasti plánovaného rodičovství v období po porodu. V prevenci neplánované gravidity je třeba zaměřit se zejména na ženy, plánující kontracepční metody s nejnižší mírou shody.

Klíčová slova: plánované rodičovství, hormonální kontracepce, laktace, kojení.

3. Postavení DMPA v současném spektru antikoncepce

Fait, T.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA) je nejdéle užívaný přípravek ze skupiny čistě gestagenní kontracepce na našem trhu. Gestagenní kontracepce nemá absolutní kontraindikaci podání. Při nasazování gestagenní kontracepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření. Gestagenní kontracepce je vhodná pro všechny ženy bez věkového omezení. Jako metoda první volby je doporučována u žen s následujícími charakteristikami. Kontraindikace estrogenů a kombinované kontracepce obecně: zvýšené riziko tromboembolické nemoci, hypertenze, srdeční vady, plicní hypertenze, riziko fibrilace síní, nemoci jater, diabetes mellitus s vaskulárními komplikacemi, subjektivní nesnášenlivost estrogenů, kouření ve věku nad 35 let, kojení, zvýšené riziko karcinomu endometria, recidivující mykotické vulvovaginitidy. DMPA není vhodná pro ženy plánující těhotenství brzy po vysazení antikoncepce, návrat fertility je zde průměrně 10měsíční. Snížení kostní denzity při DMPA je mírné a přechodné. Nedoporučujeme ji dívkám v riziku osteoporózy a velmi mladým dívkám v době tvorby kostního peaku. Pro dobrou compliance pacientky s léčbou je nezbytné ji připravit na nepravidelné krvácení přecházející v amenoreu. Poznámka: podpořeno firmou Pfizer.

INFEKCE V PORODNICTVÍ

1. Kritika podávání antibiotik u těhotných
Binder, T.
Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol, Praha

Cíl: Upozornit na situace nadbytečného a chybného podávání antibiotik v průběhu těhotenství, porodu a v šestinedělí.

Metodika: Upozornit na chyby při podávání antibiotik u závažných zánětlivých stavů v průběhu těhotenství, při suspekci na odtok plodové vody, při léčbě hrozícího předčasného porodu. Upozornit na možné způsoby antibiotické profylaxe při invazivních výkonech, vlastním porodu a císařském řezu. Upozornit na chyby při ATB profylaxi při pozitivním screeningu těhotné na přítomnost streptokoka skupiny B. Zopakovat pravidla podávání antibiotik v době kojení.

2. Antibiotická léčba v graviditě

Jedličková, A., Mašata, J.
ÚKBLD, Klinická mikrobiologie a antibiotické centrum VFN a 1. LF UK, Praha

Terapie antibiotiky u těhotných žen musí být vždy individuální, indikace přísně zvažovaná. Vysokou váhu při výběru antibiotik má bezpečnost podání pro gravidní ženu i pro plod.

Při indikaci antibiotik musíme mít na zřeteli změny farmakokinetiky způsobené těhotenstvím. Maximum změn je dosaženo ve 34. týdnu těhotenství.

Kategorizace užívání léků v těhotenství (podle FDA) – z hlediska rizika teratogenity:

• Skupina A – není žádné riziko na základě kontrolovaných studií – riziko nepravděpodobné.
• Skupina B – nejsou evidované žádné důkazy ohrožení lidského plodu – riziko méně pravděpodobné.
• Skupina C – je známa toxicita u zvířat, u lidí nejsou k dispozici studie – riziko známo, riziko nelze vyloučit.
• Skupina D – pozitivní důkazy ohrožení lidského plodu – riziko prokázáno.
• Skupina X – kontraindikováno v těhotenství – riziko prokázáno, převažuje riziko nad prospěchem.

Žádná antibakteriální látka nepatří do skupiny A. Antibiotika kontraindikovaná po celou dobu těhotenství. Antibiotika kontraindikovaná v těhotenství – výše poškození je vázáno na stupeň těhotenství. Antibiotika bezpečná po celou dobu těhotenství. Antibiotika podávaná u infekcí respiračního traktu v graviditě. Antibiotika podávaná u infekcí močových cest vč. asymptomatické bakteriurie v graviditě. U všech indikací by mělo být zjištěno etiologické agens a jeho citlivost k antibakteriálním látkám.

3. Vulvovaginální infekce v těhotenství

Mašata, J.¹, Poislová, M.², Jedličková, A.^1
1Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha
²ÚKBLD, Klinická mikrobiologie a antibiotické centrum VFN a 1. LF UK, Praha

Infekce jsou jednou z nejčastějších příčin, které se podílejí vzniku předčasného porodu. V běžné každodenní praxi se u těhotných setkáváme s běžnými vulvovaginálními infekcemi. Většinou jde o nekomplikované vulvovaginální infekce, které velmi dobře odpovídají na standardní léčbu. Přesto právě některé z těchto infekcí, například BV, mají jasný vztah ke vzniku předčasného odtoku plodové vody, chorioamnionitidě a k předčasnému porodu. Drobné chyby při diagnostice a léčbě mohou mít pro pacientku velmi nepříjemné následky.

Většina pacientek s tímto onemocněním vyžaduje pouze jednoduché vyšetření a léčbu. Přesto u části žen je obtížné stanovit správnou diagnózu nebo špatně odpovídají na standardní léčbu. Klasicky se onemocnění projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel. Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza (BV), aerobní vaginitida (nově popsaná v roce 2002, vydělila se od BV), atrofická vaginitida, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza.

Významně se také rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod; kultivace, mikroskopického vyšetření (barvené preparáty, nativní preparát), cytologie, poševního pH, testu s KOH, se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin.

Klasické hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního dává falešně negativní nebo neúplnou informaci. Vzhledem k pokroku ve výzkumu a k současnému pojetí etiologie vulvovaginitid je v současnosti toto hodnocení barvených preparátu obsoletní. Neznamená to však, že hodnocení barveného preparátu stěru z pochvy nepatří nadále k základním diagnostickým metodám, nadále se považuje za zlatý standard při diagnostice vaginálních infekcí. V praxi je možné používat klinické hodnocení, stanovení poševního pH, mikroskopické vyšetření nativního preparátu a test s KOH.

Cílem přednášky je podat současný pohled na diagnostiku a léčbu základních vuvlovaginálních infekcí a vysvětlení jejich vlivu na průběh gravidity.

4. Chřipka a těhotenství

Machala, L.
Infekční klinika FN Na Bulovce, Praha

Sezonní chřipka je jedním z nejčastějších infekčních nemocí, které přicházejí každoročně v chřipkové sezoně trvající v našich podmínkách od podzimu do jara. V nepravidelném intervalu obvykle několika desítek let přichází pandemická chřipka, způsobená virem změněným v důsledku genetického shiftu.

Chřipka postihuje v různé míře všechny skupiny populace včetně těhotných žen a novorozenců. Není sice prokázán teratogenní vliv chřipkových virů, ale onemocnění má u těhotných a novorozenců závažnější průběh, a je tak významnou příčinou maternální i neonatální morbidity.

Základním způsobem ochrany před chřipkou sezonní i pandemickou je včasné očkování aktuální chřipkovou vakcínou. Očkování proti chřipce je vhodné i u těhotných žen, protože prostřednictvím pasivně přenesených protilátek je ochráněn i novorozenec.

Základem léčby nekomplikované chřipky je podávání symptomatických léků (antipyretika, expektorancia). U primárních komplikací, způsobených chřipkovým virem, jsou lékem volby inhibitory neuraminidázy, u bakteriálních komplikací antibiotika. Ohledně podávání inhibitorů neuraminidázy během těhotenství dosud neexistuje dostatek spolehlivých informací, a proto je lze těhotným ženám podávat pouze tehdy, jestliže očekávaný přínos léčby pro matku převáží možná rizika pro plod.

5. Tropické infekce v těhotenství

Stejskal, F.
Oddělení tropické medicíny 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, Infekční oddělení nemocnice Liberec

S přibývajícími turistickými a pracovními cestami do tropů narůstá i počet těhotných žen, které jsou vystaveny riziku tropických a dalších exotických infekcí. Velký počet žen ve fertilním věku cestuje do malarických oblastí, užívá profylakticky antimalarika a po návratu plánuje těhotenství. Prezentace podává přehled zdravotních, především infekčních rizik během pobytu těhotných žen v tropických zemích a po jejich návratu. I v tropech ohrožují těhotné ženy a jejich plod nejvíce infekce, které se vyskytují kosmopolitně, z virových to jsou HIV, hepatitida B a zarděnky, z bakteriálních syfilis a z parazitárních toxoplazmóza. Např. v Keni stát hradí testování těhotných žen na HIV a všem pozitivním ženám je nabídnuta specifická antiretrovirová profylaxe (nevirapin, AZT). Virová hepatitida B se v Keni u těhotných žen nevyšetřuje, ani se proti ní rutinně neočkují kojenci.

Některé infekce, jako např. virové hepatitidy A a E, mají v těhotenství závažnější průběh. U hepatitidy A hrozí jaterní selhání, ale transplacentální přenos je extrémně vzácný. Hepatitida E může mít u těhotných fulminantní průběh a její riziko přenosu na plod, intrauterinně nebo perinatálně, je 50–100 %. Dále zde existuje riziko předčasného porodu a zvýšená morbidita i mortalita novorozenců. Přenos infekce na plod, který se projevuje horečkami, je poměrně vzácně popisován u dengue, chikungunya a dalších arboviróz. Akutní infekce břišním tyfem v těhotenství může vyvolat chorioamnionitidu, potrat nebo infekci plodu či novorozence.

Mnoho dalších tropických parazitárních infekcí v těhotenství může být vzácně přeneseno na plod a vyvolat jeho infekci. Byly popsány ojedinělé případy transplacentálního přenosu u viscerální leishmaniózy, africké trypanosomózy (vyvolává septický stav novorozence), lymfatických filarióz (vyvolá stav tolerance k infekci u plodu). Kongenitální americká trypanosomóza (Chagasova choroba) se projevuje nízkým gestačním věkem, nedonošeností, porodní hmotností pod 2500 g a vysokou perinatální úmrtností. Infekce u kojenců většinou probíhá bez teplot, mohou být přítomny hepatosplenomegalie, akutní myokarditida, edémy, krvácivé projevy, meningoencefalitida projevující se tremorem končetin, obličeje či generalizovanými křečemi. Malarická infekce v těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem potratu, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a novorozenecké úmrtnosti. Parazitémie a s ní spojená anémie je v těhotenství těžší, byla prokázána též zvýšená mateřská morbidita a mortalita. Kongenitální přenos plasmodií z matky na plod je vzácný. Výjimečně byl popsán u neimunních matek při infekci druhy Plasmodium vivax a P. malariae. Novorozenecká malárie se projevuje horečkou, hemolytickou anémií a poruchou vývoje.

Ochrana před malarickou infekcí během pobytu v endemických oblastech spočívá především v ochraně před poštípáním komáry. Používají se insekticidy impregnované moskytiéry, aplikují se repelenty a v neposlední řadě je nutné nosit vhodný světlý oděv s dlouhými rukávy a nohavicemi. Tato opatření účinně chrání i před ostatními chorobami přenášenými členovci. Ochranný účinek repelentů je závislý na teplotě, vlhkosti, proudění vzduchu, kvalitě výrobku, a především na jeho koncentraci. Nejčastěji se používají dietyltoluamid (DEET) a icaridin, DEET obvykle v koncentraci 30–35 %, v tropech i více než 50 %, u těhotných žen maximálně 20–30 % a u malých dětí 6–10 %. Teratogenní účinky DEET ani ikaridinu u těhotných žen ani dalších savců (potkanů, králíků) prokázány nebyly, podobně jako toxicita u kojících matek. Preventivní podávání antimalarik v těhotenství je omezené: po celou dobu těhotenství je možné používat chlorochin (Delagil, Plaquenil) a proguanil (Paludrine). Meflochin (Lariam) je kontraindikován v 1. trimestru těhotenství, lze ho použít v 2. a 3. trimestru. Kombinace atovaquonu a proguanilu (Malarone), doxycyklin a primachin jsou kontraindikovány po celou dobu těhotenství.

Hlavním cílem očkování v těhotenství je ochrana ženy před infekcí. Dalším cílem je ochrana kojence před onemocněním, neboť protilátky procházejí placentou a poskytují ochranu bezprostředně po porodu. V tropech se toho využívá především u tetanu, difterie a chřipky, u níž to má velký význam i ve vyspělých zemích, jak prokázala současná pandemie A/H1N1. Živými oslabenými vakcínami se těhotné ženy neočkují. Výjimkou je v tropech očkování proti žluté zimnice, hrozí-li epidemie.

RIZIKOVÁ GRAVIDITA A AMBULANTNÍ PÉČE

1. Absencia prenatálnej starostlivosti ako rizikový faktor

Plank, K.
Gynekologicko-pôrodnícka klinika SZU, Bratislava

Zmyslom prenatálnej starostlivosti je sledovať priebeh tehotnosti, včas identifikovať rizikové faktory a podľa charakteru rizika diferencovať a usmerniť prenatálnu starostlivosť. Tehotné, ktoré z rôznych dôvodov nenavštevujú prenatálnu starostlivosť, prichádzajú k pôrodu bez prenatálnej diagnostiky, bez laboratórnych vyšetrení, bez identifikácie rizika, bez prípravy na pôrod a bez dokumentácie. Retrospektívnou analýzou z pôrodníckeho materiálu našej kliniky sme sa snažili nájsť základné spoločné charakteristiky tejto vysoko rizikovej skupiny tehotných a zistiť špecifiká starostlivosti o túto skupinu tehotných pri vedení pôrodu a priebehu šestonedelia. Podľa výsledkov analýzy typickou predstaviteľkou tejto skupiny je slobodná žena do 30 rokov, nezamestnaná, viacrodička, výrazne sa uplatňuje rómske etnikum, užívanie návykových látok a výskyt sexuálne prenosných ochorení. Pri analýze priebehu pôrodu sme zistili významne vyššie zastúpenie predčasných pôrodov s nutnosťou intenzívnej a resuscitačnej starostlivosti o novorodenca. Takmer 2/3 týchto rodičiek prichádza na pôrodnú sálu tesne pred pôrodom, kedy nie je dostatok času na doplnenie aspoň základných vyšetrení. S tým súvisí zvýšené riziko expozície zdravotníckeho personálu na nediagnostikovanú infekciu. V priebehu včasného šestonedelia sa až 23 % zrieklo svojich detí, a takmer 1/3 šestonedielok predčasne opustilo ústavné zariadenie. Záverom autor formuluje okrem medicínskych, aj súvislosti ekonomické a spoločenské. Tehotné s deficitom alebo absenciou prenatálnej starostlivosti predstavujú vysoko rizikovú skupinu. Významne vyššie zastúpenie predčasných pôrodov, drogovej závislosti, sexuálne prenosných ochorení a novorodencov určených do ústavnej výchovy alebo na adopciu vytvára problém nielen medicínsky, ale aj ekonomický a spoločenský. Cieľom našich záverečných odporúčaní je snaha minimalizovať túto skupinu tehotných a maximalizovať ochranu zdravotníckych pracovníkov.

2. Riziková gravidita. Kontroverze ambulance – nemocnice, pohled nemocnice

Roztočil, A.
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava

Jde o pohled na kontroverze v oblasti rizikové gravidity mezi ambulantními gynekology a těmi pracujícími v lůžkovém zařízení. Je to pohled jednoho člověka, který nelze zobecňovat. Popisované kontroverze nejsou pravidlem, ale ve větší i menší míře se vyskytují. Jde o pokus o zobecnění, který nepostrádá lokální specifika. Kontroverze existují na úrovni medicínské, společenské, finanční, forenzní a navzájem se mohou kombinovat. Medicínské kontroverze vznikají v oblasti nejednotnosti průkazek pro těhotné, prenatální diagnostiky, ultrazvukové diagnostiky, odesílání do ambulance rizikové gravidity (under and overestimation) a mimo spádovou oblast, způsobu vedení porodu (gemini, jizva na děloze), center prenatální edukace, preskripce drahých léků, postojů k potermínové graviditě. Společenské kontroverze se týkají převádění pacientek po ukončené hospitalizaci do péče nemocničních gynekologů, dovolených, hodnocení protistran (pomluvy) a nikdy neutuchající pocit finanční křivdy (podhodnocení) hospitalizačních gynekologů při náročnější a zodpovědnější práci. To je již kontroverze finanční. Kontroverzím se nevyhnou ani stížnosti a soudní spory: kdo zapříčinil perinatální neúspěch? Ambulance, nebo nemocnice? Prevencí kontroverzí je verbalizace problémů, problémy netutlat, najít řešení, znát problémy druhé strany a použít vysokou hladinu empatie. Toto je možné pouze při dobré vůli a časté komunikaci (osobní kontakt, mail, telefon, pošta, semináře, konference).

Pohled do budoucna. V mnohém napomohou doporučené postupy Sekce perinatální medicíny (jednotný pohled na problém). Stárne populace těhotných (více rizik a patologií). Konec baby boomu české populace bude znamenat boj o rodičku. Další problémy přinesou migrantky.

3. Kontroverze ambulance – nemocnice, pohled ambulance

Nový, J.
Gynekologicko-porodnická ambulance, Plzeň

Gynekologie a porodnictví je obor, který má výjimečné postavení mezi ostatními díky spojení primární, ambulantní specializované a nemocniční péče. Jsou kladeny vyšší nároky na spolupráci těchto jednotlivých součástí a její disharmonie má za následek minimálně nespokojenost jak zdravotníků, tak pacientek či těhotných žen, v horším případě způsobuje chyby ve zdravotní péči s možnými závažnými následky. Přednáška je přehledem nazírání ambulantních gynekologů na nedostatky ve spolupráci vyvolané nemocničním personálem a předkládá možná řešení těchto problémů.

4. Amniopatch po spontánnom odtoku plodovej vody pred viabilitou plodu

Ferianec, V.¹, Holomáň, K.¹, Hollý, I.¹, Papcun, P.¹, Križko, M. ml.¹, Redecha, M. ml.¹, Martinka, J.², Chovancová, D.^3
1II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov
²Národná transfúzna služba, Bratislava, pracovisko Ružinov
³Neonatologická klinika M. Rusnák, FNsP Bratislava, pracovisko Antolská

Cieľ: Vyhodnotiť súbor pacientok, u ktorých bol po spontánnom prematúrnom predčasnom odtoku plodovej vody (SPPOPV) v II. trimestri gravidity aplikovaný amniopatch – intraamniálna aplikácia trombocytárneho koncentrátu a kryoprecipitátu.

Úvod: SPPOPV v II. trimestri gravidity je spojený s výskytom vysokého percenta fetálnej mortality a morbidity. Z klinického hľadiska je možné zvoliť viacero terapeutických prístupov. Medzi aktívne postupy patrí amnioinfúzia, resp. metódy lepenia plodových obalov. Ako prvý publikoval intraamniálne využitie koncentrátu krvných doštičiek a kryoprecipitátu (amniopatch) Quintero, avšak všetky jeho pozitívne výsledky sa týkajú iatrogénneho PPOPV, liečba spontánneho PPOPV skončila neúspešne.

Súbor pacientek a metodika: Autori predstavujú súbor 10 pacientok, u ktorých bol v rokoch 2006 – 2009 po SPPOPV realizovaný amniopatch – intraamniálna aplikácia trombocytárneho koncentrátu a kryoprecipitátu.

Pacientky boli od SPPOPV sledované viac ako 10 dní, čím sa eliminovala možnosť spontánnej reparácie defektu plodových obalov. U všetkých išlo o anhydramnion s vitálnym plodom. Vzhľadom na nízky gestačný vek, dlhé obdobie do viability a z toho vyplývajúcu infaustnú prognózu bola u uvedených gravidít realizovaná technika amniopatchu. Tehotné boli náležite poučené o možných komplikáciách výkonu, následných rizikách a neistote finálneho výsledku, čo potvrdili informovaným súhlasom. Vstupné kritériá k výkonu boli – anhydramnion, neprítomnosť aktívneho intramniálneho infektu, neprítomnosť krvácania a živý plod. Amniopatch bol realizovaný po predchádzajúcom odbere autológneho koncentrátu trombocytov a kryoprecipitátu na hematologickom pracovisku. Aplikácia amniopatchu bola realizovaná po amnioinfúzii, za účelom diferenciácie intraamniálneho priestoru. U niektorých plodov bola súčasne realizovaná karyotypizácia.

Výsledky: Primerný gestačný týždeň (g.t.) počas aplikácie amniopatchu bol 22,1. U všetkých pacientok sa do 3-4 dní upravili intraamniálne podmienky v zmysle pretrvávania určitého objemu plodovej vody, čo bolo potvrdené meraním AFI. Všetky gravidity boli ukončené per S.C., priemerný g.t. v období ukončenia gravidity bol 29,14. Priemerný čas predĺženia gravidity od amniopatchu do pôrodu bol 6,28 g.t. Z desiatich plodov prežilo päť, čo predstavuje 50% index prežívania. U plodov, ktoré prežili, bola pred pôrodom aplikovaná liečba kortikoidmi, priemerný g.t. v čase pôrodu bol 30,6, priemerný čas predĺženia gravidity 6,45 g.t. a boli v polohe pozdĺžnej hlavičkou. U plodov, ktoré neprežili, v niektorých prípadoch kortikoidy aplikované neboli, najčastejšie pre skorý nástup pôrodnej činnosti a nedisciplinovanosť matiek, g.t. u týchto plodov bol v čase pôrodu 27,77, čas predĺženia gravidity 5,04 g.t. a všetky boli v polohe koncom panvovým. Ani u jednej gravidity sa do pôrodu neprejavili známky intraamniálneho infektu, čo poukazuje na možný antibakteriálny, resp. imunostimulačný efekt techniky, čo je však nevyhnutné podrobiť ďalšiemu výskumu.

Záver: Výsledky potvrdzujú, že amniopatch predstavuje možný úspešný terapeutický postup SPPOPV.

5. Nové možnosti včasné UZ diagnostiky a prevence rozštěpových vad u plodu

Calda, P., Břešťák M, Dosedla, E., Valtrová, H.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Rozštěpové vady neurální trubice je možné nyní diagnostikovat s vysokou spolehlivostí již v prvním trimestru. Ve spojení s účinnou prevencí se jedná o jeden z největších pokroků fetální medicíny v poslední době.

6. Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek u těhotných žen a prevence RhD aloimunizace

Lubušký, M., Procházka, M., Šimetka, O., Holusková, I., Studničková, M.
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Shrnutí současných poznatků o významu a efektivitě provádění screeningu nepravidelných antierytrocytárních protilátek u těhotných žen, interpretace výsledků imuno--hematologických laboratoří, management těhotenství s diagnostikovanou erytrocytární aloimunizací matky a její klinický význam s ohledem na riziko rozvoje závažné formy hemolytické nemoci plodu i novorozence, ovlivnění výsledků screeningu nepravidelných antierytrocytárních protilátek při podávání anti-D imunoglobulinu v těhotenství, optimalizace prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS-10311-3/2009.

PORODNICKÉ OPERACE A FETOMATERNÁLNÍ MORBIDITA I.

Mateřská morbidita po S.C.

1. Prevence závažných poranění dělohy při císařském řezu v hraničních situacích

Hájek, Z., Krejčí, V., Kratochvíl, B., Koleška, T., Sosna, O.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Při akutní situaci a nutnosti neprodleně ukončit porod, kdy nejsou ještě splněny všechny podmínky k císařskému řezu, nebo v případě ukončení gravidity v nízkém gestačním týdnu, hrozí při operaci poranění dělohy. V prvém případě autoři doporučují v celkové anestezii elevovat hlavičku plodu vaginálně a umožnit operatérovi snadné vybavení bez děložního poranění. Třetí porodník si dezinfikuje ruku 7,5% roztokem Braunolu. Instrumentářka odjede s instrumentačním stolkem a další porodní asistentka zvedne zarouškování a umožní porodníkovi zavedení ruky do pochvy. Operatér vyčká elevace hlavičky vaginálně, kdy porodník dvěma prsty vytlačí hlavičku kraniálně a pak ji operatér vybaví abdominálně. Tento manévr rovněž zabrání tragickým komplikacím při neuváženém nasazení forcepsu na hlavičku, která není v pánvi fixovaná. Hrozí smektutí kleští a těžké poranění plodu. Obavu z infekčních komplikací u matky sníží náš stejný postup v případě akutního prolapsu pupečníku při poloze podélné hlavičkou. Ve druhém případě, při nerozvinutém dolním děložním segmentu je možno anesteziologem aplikovat matce pod jazyk Nitromint (1% roztok glycerini trinitrans), který podstatně relaxuje dolní děložní segment. Operatér obvykle provede hluboký „U“ řez v úzkém dolním děložním segmentu. Při tomto postupu nebylo pozorováno následné poranění ani větší krvácení, hypotonie či atonie dělohy. V prvém případě po elevaci hlavičky vaginálně je nutno matce preventivně aplikovat ATB (Unasyn a bolus chemoterapeutika Avrazor). Autoři prezentují soubor 42 kombinovaných vagino-abdominálních operací, kdy nezaznamenali žádný septický stav. Pouze ve dvou případech došlo i přes tento manévr k poranění dělohy, které však bylo následně úspěšně ošetřeno a nebyla nutná následná revize abdominální či vaginální. Rovněž po operaci provedená laboratorní vyšetření neprokazovala významnou elevaci infekčních markerů.

2. Analýza děložních ruptur v kraji Vysočina v 5letém období

Roztočil, A., Antonín, P., Petřík, R., Petrů, F., Žižlavský, V.
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava

Děložní ruptura je náhlé porušení integrity děložní stěny za porodu. Může být kompletní (myometrium a perimetrium), které se projeví hemoperitoneem, nebo inkompletní (pouze myometrium), projevující se krvácením do parametria nebo parakolpia nebo do obou. Na rozdíl od dehiscence je zde evidentní souvislost s děložními kontrakcemi. Klinické projevy jsou peripartální nebo postpartální, a to klinicky významné krvácení (ŽOK), šokový stav matky, hypoxie plodu (těžká perzistující bradykardie plodu, prodloužené decelerace), ztráta děložní kontraktility, abdominální bolest a protruze plodu a placenty do dutiny břišní projevující se oddálením naléhající části plodu. Je nutné rychlé ukončení těhotenství (S.C.), ošetření ruptury nebo hysterektomie. Následky děložní ruptury jsou: perinatální morbidita a mortalita zejména jako následek perinatální hypoxie a mateřská morbidita (trauma močového měchýře, hypovolemický šok a hysterektomie ve 2–78 % a mortalita (0–1 % v rozvinutých zemích a 5–10 % v rozvíjejících se zemích???). Rizikové faktory vzniku děložní ruptury jsou VVV dělohy, multiparita (4 a více porodů, myomektomie v anamnéze, císařský řez v anamnéze (čím vyšší počet, tím vyšší riziko), makrozomie plodu (více než 4000 g), indukce porodu a operační poranění stěny děložní v amanéze (fausse route). Protektivní faktory jsou: předchozí úspěšný vaginální porod, 2 a více roků od porodu per S.C, děložní sutura ve 2 a děložní jizva širší než 2 mm. Frekvence všech typů děložních ruptur je 0,013 % (Nahum G.G. et. al., Uterine rupture in pregnancy, 2008). Česká statistika není k dispozici. Děložní ruptura není součástí mateřské morbidity, a proto se nevykazuje. Přednáška popisuje děložní ruptury kraje Vysočina v pětiletém materiálu v souvislosti s dosaženými perinatálními výsledky tohoto kraje.

3. Dehiscentní dolní děložní segment u pacientek s císařským řezem v anamnéze

Koterová, K., Krofta, L., Hejda, V., Velebil, P.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Stoupající podíl primárních sekcí vede ke zvětšování populace žen, které mají císařský řez v anamnéze a u kterých jsme nuceni řešit komplikace vznikající v následujícím těhotenství. Do této problematiky patří řešení poruch placentace v graviditě s anamnézou císařského řezu, vznik a management dehiscencí dělohy v místě jizvy a také rozhodnutí o způsobu ukončení gravidity. Dehiscence dělohy je definována jako přerušení svalové vrstvy dělohy (myometria), kdy seróza zůstává intaktní. Naproti tomu děložní ruptura je definována jako kompletní přerušení všech vrstev děložní stěny včetně serózy. Sonografické vyšetření v graviditě umožňuje detekovat změny děložní stěny, které následují po císařském řezu. V předchozích studiích bylo prokázáno, že pravděpodobnost klinického nálezu defektu jizvy (dehiscence, ruptury) je pravděpodobnější u žen se sonograficky prokázaným ztenčením dolního děložního segmentu resp. s absencí vrstvy myometria. V současnosti nejsou k dispozici validní sonografická ani histologická data, která by spolehlivě popsala klinický proces vzniku dehiscence a ruptury děložní. V naší práci se zabýváme histologickou analýzou resekátu dehiscentního dolního děložního segmentu u pacientek s císařským řezem v anamnéze.

4. Zkušenosti s B-Lynchovou operací a Bakriho balonem

Binder, T., Vlk, R., Pluta, M., Horák, J.
Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol, Praha

Cíl: Prezentovat 6 případů peripartálního život ohrožujícího krvácení řešeného semi-konzervativním způsobem s cílem zachovat fertilitu ženy.

Metodika: Od ledna 2007 do prosince roku 2009 jsme B-Lynchovou operací v kombinaci s aplikací Bakriho balonu úspěšně řešili 4 případy závažného peripartálního krvácení, jehož příčinou byla hypotonie děložní. V dalších dvou případech byl Bakriho balon použit samostatně pro krvácení po spontánním porodu. V jednom případě byla aplikace úspěšná. V druhém případě byla aplikace neúspěšná, bylo nutné provést hysterektomii, při které bylo zjištěno nepoznané porodnické poranění.

Závěry: Využitím B-Lynchovy operace a aplikací Bakriho balonu můžeme u případů prosté děložní hypotonie úspěšně odvrátit nutnost provedení hysterektomie, a tak zachránit nejen život rodičky, ale zachovat i její fertilitu.

PORODNICKÉ OPERACE A FETOMATERNÁLNÍ MORBIDITA II.

Mateřská morbidita po vaginálních porodnických operacích

1. Vaginálne pôrodnícke operácie a ich vplyv na matku a plod
Danko, J., Žubor, P., Zibolen, M.,Višňovský, J., Švecová, I., Brieniková, P., Kapustová, I., Bukovinská, Z., Zožáková, B., Biringer, K., Dokuš, K.
Gynekologicko-pôrodnicka klinika JLF UK, Martin, Neonatologická klinika JLF UK, Martin

V retrospektívnej študii bolo analyzovaných 432 pôrodov ukončených forcepsom a 412 pôrodov ukončených vakuumextraktom za dve 10ročné obdobia. V oboch súboroch boli sledované poranenia matky (cervix, pošva, perineum), dlžka hospitalizácie a stav plodu po pôrode (Apgarovej skore, Ph, laktát, bilirubin, poranenia hlavičky, kefalhematom, intrakraniálne krvácanie, fraktury, parezy).

Výsledky: Zistili sme celkový pokles vaginálnych pôrodníckych operácii na našom pracovisku. U oboch operácii sme potvrdili ich negatívny vplyv na pôrodné cesty (štatistický významne vyšší počet poranení oproti kontrole.) V súlade s literárnymi údajmi sme zistili významne horšie výsledky u plodov po pôrodníckych operáciách.

2. Dystokie ramének

Záhumenský, J.
Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Bulovka, Praha

Autor ve své souhrnné prezentaci uvádí příčiny a důsledky závažné porodnické komplikace. Na základě literárních zkušeností uvádí, že se jedná o nepreventabilní a neprediktabilní komplikaci. Tento fakt je závažný z toho důvodu, že mnoho případů dystokie ramének s nepříznivým koncem vede k soudním dohrám. Autor uvádí návrh podrobného zápisu komplikace v dokumentaci tak, aby z forenzního hlediska byl lékař nenapadnutelný.

Závěr prezentace je doplněn krátkou videosekvencí týkající se řešení dystokie ramének McRobertsovým manévrem.

3. Močová, anální inkontinence a sexualita u žen po spontánním porodu a císařském řezu. Výsledky prospektivní studie u 575 prvorodiček

Záhumenský, J., Halaška, M.
Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Bulovka, Praha

Autoři ve své práci analyzují soubor 575 primipar, které porodily na gynekologicko porodnické klinice FN Na Bulovce v rozmezí leden 2007 až prosinec 2007. Pacientkám byl půl roku po porodu rozeslán dotazník týkající se výskytu močové a anální inkontinence a sexuálních dysfunkcí.

Podle výsledků analyzují rizikové faktory a potenciální protektivní efekt císařského řezu. Císařský řez znamená malou výhodu v čase 3 měsíce po porodu, půl roku po porodu již ženy po císařském řezu nemají signifikantní nižší výskyt močové a anální inkontince a sexuálních dysfunkcí. Pacientky s poraněním 3. a 4. stupně nemají půl roku po porodu vyšší výskyt žádných problémů se stolicí s močením a v sexuální oblasti.

PORODNICKÉ OPERACE A FETOMATERNÁLNÍ MORBIDITA III.

Neonatální morbidita po císařském řezu a vaginálních porodnických operacích

1. Možné vlivy elektivního cisárskeho rezu na morbiditu novorozenců po 37. gestačním týdnu

Sebroň, V.
Gynekologicko porodnická klinika, Neonatologie VFN a 1. LF UK, Praha

V posledních 3 dekádách dochází k nárůstu podílu císařských řezů jako způsobu vedení porodu v ekonomicky rozvinutých zemích. Tento nárůst částečně způsobily porody vedené s.c. na žádost či z důvodů týkajících se rodičky, a ne plodu. Celá třetina těchto porodů je vedena před doporučovaným 39. postmenstruačním týdnem. Porod vedený císařským řezem před započetím děložní činnosti zvyšuje riziko výskytu neonatálních komplikací v poporodní adaptaci u novorozenců porozených ve fázi tranzitorní zralosti a později. Komplikace nejčastěji postihují poruchu adaptace plicních funkcí s následnou potřebou oxygenoterapie a intenzivní péče. Ventilačně perfuzní nestabilita a změněná bezprostřední kolonizace, především GIT, vedou k častějšímu výskytu infekčních komplikací a častějšímu podávání ATB. Zvýšené riziko představuje i poporodní metabolická maladaptace s projevy hypoglykémie vyžadující někdy částečnou parenterální výživu u téměř donošených novorozenců. Změněná aktivace regulačních mechanismů může vést k poporodním změnám modulace DNA a epigenetickým změnám v některých buněčných populacích. Při vedení porodu a rozhodování o ukončení s.c. je potřeba důkladného vyhodnocení možných rizik, protože je nutné vyvarovat se urgentních císařských řezů, prováděných z důvodu těžkého fetálního stresu, který pro novorozence může představovat rizika podstatně závažnější.

2. Neonatální morbidita po plánovaném císařském řezu

Straňák, Z., Michalcová, J.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl práce: Analýza indikací k plánovanému císařskému řezu se zaměřením na potenciální iatrogenní prematuritu a komplikace u novorozenců.

Materiál a metody: Ve sledovaném období (I/2008-XII/2008) jsme zaznamenali celkem 4681 porodů. Císařských řezů bylo provedeno 1537 (32,8 %), z toho plánovaných 492 (tzn. 10,5 % všech porodů a 32,0 % všech císařských řezů). Průměrný gestační věk při provedení plánovaného císařského řezu byl 38+6 týdnů těhotenství (36+4 až 41+6, medián 38+3). Průměrná porodní hmotnost byla 3346 g (2310 - 4850 g).

Výsledky: Nejčastějšími indikacemi k provedení plánovaného císařského řezu byly: stav po předchozím císařském řezu a poloha plodu koncem pánevním (celkem 61,8 %). Před ukončeným 39. týdnem bylo provedeno 63,4 % císařských řezů (7,5 % před ukončeným 38. týdnem a 0,2 % před ukončeným 37. týdnem). Incidence respirační morbidity (přechodná tachypnoe novorozence a syndrom dechové tísně) byla ve sledovaném souboru 2,0 %. U novorozenců porozených před ukončeným 39. týdnem těhotenství ve srovnání s novorozenci porozenými po 39. týdnu byla zaznamenána vyšší incidence respirační morbidity (2,6 vs. 0,1 %), vyšší potřeba parenterální výživy během hospitalizace (1,3 vs. 0 %), vyšší incidence hyperbilirubinémie vyžadující fototerapii (18,9 vs. 12,8 %) a nutnost hospitalizace na oddělení intermediální péče (2,2 vs. 1,1 %) a jednotce intenzivní péče (1,3 vs. 0 %).

Závěr: Studie potvrdila existenci iatrogenní prematurity u plánovaných císařských řezů a vyšší neonatální morbiditu u novorozenců porozených před dokončeným 39. týdnem těhotenství. Plánování císařského řezu po dokončeném 39. týdnu těhotenství je elementární podmínkou pro potenciální snížení neonatální morbidity.

3. Neonatální mortalita a morbidita po extrakčních operativních porodech

Straňák, Z.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Instrumentální porod je rizikovým faktorem neonatální morbidity (zvýšené riziko intrakraniálního krvácení různého typu, zvýšené riziko postižení n. facialis a brachiálního plexu, zvýšený výskyt kefalhematomu, křečí a problémů s krmením). Recentní studie prokazují zvýšený výskyt kefalhematomů a subarachnoidálního krvácení u dětí po vakuumextrakci a zvýšený výskyt postižení faciálního nervu po klešťovém porodu. Dlouhodobé výsledky jsou však srovnatelné s vývojem dětí po spontánním porodu (bez ohledu na metodu instrumentálního porodu). Rizika komplikací při instrumentálních porodech je možné snížit podle doporučení ACOG: minimalizovat časový úsek, při kterém je aplikován vakuum extraktor (snížení rizika vzniku kefalhematomu), analyzovat pravděpodobnost úspěchu zvolené metody (snížení incidence intrakraniálního krvácení při správně indikovaném použití extraktoru) a zajistit vedení instrumentálního porodu adekvátně vyškoleným pracovníkem s dostatečnou erudicí.

ONKOGYNEKOLOGIE

1. Stav organizovaného screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR – analýza dat národního programu

Dušek, L., Dvořák, V., Májek, O., Kožený, P.
Institut biostatistiky a analýz MU, Brno

Organizovaný program screeningu karcinomu děložního hrdla byl v ČR zahájen implementací věstníku MZ ČR 7/2007 počátkem roku 2009. Byla ustavena síť laboratoří pro screeningovou cervikovaginální cytologii. Síť na počátku roku 2010 zahrnuje 43 center, která byla akreditována na základě splnění podmínek pro zařazení pracovišť a na doporučení Komise pro screening nádorů děložního hrdla MZ ČR. Nezbytnou součástí všech organizovaných screeningových programů je systém informační podpory, který umožňuje sledovat dopad screeningu na populační úrovni (mortalita, incidence onemocnění podle klinických stadií), dále kontrolovat bezpečnost, dostupnost a hospodárnost programu. ČR má od roku 2009 vybudován plně funkční informační systém pro monitoring všech komponent zmíněného programu. Systém pokrývá hodnocení epidemiologie, analýzy dostupnosti screeningu prostřednictvím administrativních dat plátců zdravotní péče a monitoring kvality center cíleným sběrem klinických údajů. Poskytovatelem a vývojovým pracovištěm informační podpory je Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně (IBA MU; www.iba.muni.cz). Technologické a analytické zázemí systému je vyvíjeno a provozováno na základě ISO certifikací, jejichž je IBA MU nositelem (ČSN EN ISO 9001:2001/2009; ČSN ISO/IEC 20000-1: 2006; ČSN ISO/IEC 20000-1: 2006). Cenným zdrojem dat pro hodnocení epidemiologie karcinomu děložního hrdla je Národní onkologický registr ČR, který obsahuje všechna onemocnění zhoubnými nádory již od roku 1977. Dlouhodobě se incidence těchto zhoubných nádorů nemění, v roce 2007 onemocnělo 990 žen, z nich více než třetina v pokročilých klinických stadiích III a IV. Přibližně 400 žen každoročně umírá. Predikce incidence na rok 2010 bohužel potvrzuje přetrvávající zátěž, nově bude diagnostikováno přibližně 1020 pacientek a prevalence přesáhne hodnotu 17 400 osob. Detailní informace o epidemiologii ZN děložního hrdla lze nalézt na portálu www.svod.cz. V roce 2009 byla zahájena spolupráce s Národním referenčním centrem (NRC, www.nrc.cz), které pro program screeningu poskytuje data z výkaznictví všech plátců zdravotní péče.

Pilotní studie ukončená v roce 2009 analyzovala více než 65 milionů záznamů o diagnostice preventabilních nádorových onemocnění od roku 2000. Podle těchto výsledků se v ČR stále méně uplatňují destrukční výkony na děložním hrdle, které neumožňují důkladnou histopatologickou expertizu. Lze vypozorovat dlouhodobý mírný nárůst návštěvnosti gynekologických preventivních prohlídek; ty dosáhly u žen ve věku 25–59 let v roce 2007 pokrytí 40,9 %. V roce 2008 došlo k dalšímu zvýšení pokrytí na 48,5 %; nově je k dispozici kód výkonu cervikálního screeningu, který uvedené výsledky potvrzuje. V roce 2009 zahájila pilotní provoz centrální databáze Národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla, která umožňuje monitoring kvality práce zapojených laboratoří. Do března 2010 se do sběru dat zapojilo 40 ze 43 akreditovaných pracovišť, která dohromady nasbírala 1 899 698 záznamů cervikálních cytologií. V roce 2010 jsou záznamy validovány a probíhá další optimalizace systému pro on-line sběr dat. Datový model umožňuje kvantifikaci výkonnosti jednotlivých pracovišť a hodnocení standardních indikátorů kvality specifikovaných v dokumentu European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening (Arbyn et al., 2008). Indikátory se týkají intenzity screeningu v cílové populaci (pokrytí cílové populace), přesnosti screeningových testů v jednotlivých centrech (např. rozložení výsledků screeningových testů, míra doporučení k doplňujícímu vyšetření, pozitivní prediktivní hodnota doporučení k dalšímu vyšetření atd.). Detailní informace o systému pro sběr a hodnocení dat, včetně vývoje indikátorů kvality lze nalézt na portálu věnovaném screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR: www.cervix.cz. 

2. Klinické aspekty HPV infekcie – úloha primárnej prevencie

Mlynček, M.
Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra

Cieľ: Demonštrovať klinické aspekty infekcie ľudským papilomavírusom na indukciu karcinogenézy v lokalizácii krčka maternice.

Metóda: Literárny prehľad.

Výsledky: Po pozorovaniach Harald zur Hausena v 80. rokoch minulého storočia nasledovali kontrolované štúdie, ktoré potvrdili vzťah HPV infekcie so vznikom rakoviny krčka maternice. HPV typy 16 a 18 sú zodpovedné za 70 % prípadov karcinómov krčka maternice, HPV typy 45 a 31 za ďalších 10 %. Typ 16 je častejšie detegovaný u prípadov skvamóznych karcinómov, typ 18 u adenokarcinómov krčka. Vďaka imunitným procesom väčšina žien sa spontánne zbaví tejto infekcie. U malého percenta infikovaných žien perzistencia vírusu a jeho preniknutie do genómu hostiteľských buniek má za následok vývoj prekanceróz a rakoviny krčka maternice. HPV infekcia je dokázaná u žien s normálnou cervikálnou cytológiou, s low-grade skvamóznymi intraepiteliálnymi léziami (LG-SIL) a s high-grade skvamóznymi intraepiteliálnymi léziami (HG-SIL). Tieto cervikálne lézie môžu byť stacionárne, regredovať, alebo môžu progredovať až do klinicky manifestného karcinómu. Riziko vzniku cervikálneho karcinómu vykazuje široké globálne variácie. Najvyššie riziko je v krajinách s absenciou organizovaného skríningu. Relatívnou nevýhodou skríningu sú vysoké ekonomické náklady, potreba opakovaných odberov cytologických sterov, diskomfort a psychický stres vyšetrení, náklady na liečbu diagnostikovaných cytologických abnormalít.

Primárna prevencia onkogénnej HPV infekcie a prekanceróznych zmien v cervikálnom epiteli je racionálny krok k redukcii počtu prípadov rakoviny krčka maternice. Optimálne je aplikovať profylaktickú HPV vakcínu mladým dievčatám pred začiatkom sexuálneho života. Prirodzená HPV infekcia neindukuje tvorbu dostatočného titru protilátok, ktoré by zabránili infekcii, resp. reinfekcii aj tým istým HPV typom. Preto vakcinácia aj sexuálne aktívnych žien má potenciál prevencie karcinómu krčka maternice.

Vakcíny Silgard firmy Merck & Co., Inc. a bivalentná vakcína Cervarix firmy GlaxoSmithKline sú profylaktické, zabraňujú vzniku infekcie proti očkovaným typom, vývoju predrakovinových zmien na krčku maternice a rakoviny spôsobenej typmi obsiahnutými vo vakcíne. Ani jedna z vakcín neobsahuje vírusovú DNA a obidve sú neinfekčné.

Zatiaľ nevyriešené otázky v súvislosti HPV vakcináciou, ktoré bude treba overiť v dlhodobých štúdiách: Aký má byť před- a postvakcinačný protokol-monitoring? Bude potrebný booster (re-vakcinácia) po základnom očkovaní? Bude potrebné očkovať aj chlapcov?

Je možné očkovať imunokompromitované osoby? Aká bude reakcia HPV typov, ktoré nie sú obsiahnuté vo vakcíne – replacement effect? Ako zosúladiť značné ekonomické náklady na HPV vakcináciu a súčasne na skríning, ktorý musí pokračovať vo vakcinovanej populácii, aj keď v modifikovanej forme? Aký bude benefit očkovania na výskyt ďalších HPV asociovaných ochorení (karcinóm vulvy, vagíny, penisu, anu, hlavy-krku) a rekurentnej laryngeálnej papilomatózy?

Záver: Kombinácia skríningu prekanceróz krčka maternice s celoplošným očkovaním u dievčat pred začiatkom sexuálneho života je najoptimálnejším spôsobom boja proti rakovine krčka maternice.

Kľúčové slová: rakovina krčka maternice, HPV infekcia, primárna a sekundárna prevencia.

3. Abnormální cytologický stěr v graviditě a poporodním období – specifika diagnostických a léčebných postupů

Sláma, J.
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Aktuální trend posunu první gravidity do vyšších věkových kategorií přináší v klinické praxi častější konfrontaci s abnormálním výsledkem screeningových cytologických vyšetření v graviditě. Prezentace ukazuje specifika diagnostických a terapeutických postupů v graviditě a v poporodním období.

4. Racionální hodnocení rizika rozvoje karcinomu děložního hrdla podle výsledků prebioptických vyšetření

Sláma, J.
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Vhodné kombinace prebioptických vyšetření dokážou zvýšit přesnost diagnostických postupů. Dále přinášejí i možnost stanovení konkrétní úrovně rizika rozvoje CIN 3 nebo karcinomu v blízké budoucnosti. Správná indikace vyšetřovacího algoritmu a následná adekvátní interpretace výsledků je hlavní podmínkou pro optimální management. Proto musí být oba postupy (indikace a interpretace) konfrontovány s vědecky podloženými daty, v opačném případě se stávají zbytečnou finanční zátěží zdravotního systému. Ani v případě negativity všech dostupných vyšetření však nelze dosáhnout nulového rizika, přesto je doporučení kontroly ve standardním screeningovém intervalu spojeno s jeho akceptovatenou úrovní, která není důvodem k intenzivnějšímu sledování.

5. Topografická anatomie retroperitonea ve vztahu cévnímu a lymfatickému aparátu

Turyna, R., Kachlík, D., Valha, P.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Poranění cév při laparoskopickém výkonu představuje druhou nejčastější perioperační příčinu úmrtí. Nejčastějším cévním poraněním při pravostranné paraaortální lymfadenektomii je protnutí nebo vytržení drobných žil na přední straně dolní duté žíly (VCI). Tato poranění řadíme mezi traumata menšího rozsahu, i když krevní ztráta z otvoru ve VCI může být značná. Sutura otvoru nečiní při operacích na otevřeném břiše příliš složitý problém pro zkušeného chirurga. Laparoskopické výkony jsou při stejném typu poranění náročnější. Autoři prezentují výsledky studie provedené na pitevním materiálu. Prokázali výskyt a distribuci těchto žil, včetně jejich zvláštní histologické struktury, která vysvětluje snadné vytržení ze stěny dolní duté žíly během paraaortální lymfadenektomie. Práce byla součástí grantového projektu Univerzity Karlovy.

MODERNÍ TRENDY V TERAPII MENOPAUZY

1. Gynekologická starostlivosť o starnúcu ženu

Borovský, M., Krištúfková, A.
Lekárska fakulta UK a FNsP, Bratislava

Počet žien vo veku 40-49 za posledných 50 rokov vo vyspelých krajinách stúpol o 58 % a v Európe o 32 %. Ženy v perimenopauze majú síce zníženú plodnosť, ale ak sú sexuálne aktívne, ešte stále potrebujú antikoncepciu. Žiadna forma antikoncepcie nie je kontraindikovaná vekom, ale hormonálna antikoncepcia sa chápe skôr ako antikoncepcia mladých žien. Hormonálna antikoncepcia má však aj nekontracepčné benefity, ktoré môžu zlepšiť kvalitu života perimenopauzálnych žien, ktoré majú často problémy s nepravidelnou a silnou menštruáciou a začínajú pociťovať aj symptómy klimaktéria. Perimenopauza je obdobie, kedy sú najčastejšie ženy operované a pre zvýšené menštruačné krvácania je často indikované odstránenie maternice. Podávanie hormónov, predovšetkým hormonálnej antikoncepcie môže podstatne zlepšiť silné a nepravidelné menštruačné krvácanie a je alternatívou k hysterektómii. Mimoriadne dôležitá je hormonálna liečba u žien s predčasnou menopauzou (pred 40. rokom) a skorou menopauzou (pred 45. rokom). U týchto žien sa zvyšuje celková mortalita, kardiovaskulárne, neurologické a psychiatrické ochorenia, osteoporóza atď. Niektoré nepriaznivé účinky môžeme ovplyvniť podávaním hormonálnej liečby. V tomto veku ženy často preferujú antikoncepciu pred HRT. Nie sú však dôkazy o väčšej bezpečnosti 20 μg oproti 30 μg preparátom. Antikoncepcia s prirodzeným estrogénom estradiolom by mala byť teoreticky prelomová a bezpečnejšia. Veľmi vhodnou antikoncepciou pre perimenopauzálne ženy je Mirena IUS, ktorej popularita stále stúpa. Zabezpečuje účinnú kontracepciu so zoslabením menštruačného krvácania. U žien nad 45 rokov zabezpečuje účinnú antikoncepciu 7 rokov. Kombinácia Mirena IUS s nízkou dávkou estradiolu zabezpečuje vhodnú liečbu klimakterických symptómov a tiež kontracepciu. Nízka dávka gestagénu znižuje výskyt možných nežiadúcich účinkov. V perimenopauze sú často indikované gestagény na vyrovnanie nežiadúcich účinkov relatívneho hyperestrizmu spôsobeného anovuláciami. Najviac boli takto v liečbe používané vo Francúzsku. Štúdie ukazovali, že dlhodobá gestagénová substitúcia derivátmi 19-nortestosterónu znížila incidenciu rakoviny prsníka. Prehodnotenie štúdií v súčasnosti však ukazuje, že takto liečené perimenopauzálne ženy môžu mať pri liečbe dlhšej ako 4,5 roka zvýšený výskyt rakoviny prsníka (RR 1,44). Zvýšila sa incidencia najmä lobulárneho karcinómu. Po skončení liečby riziko kleslo. Perimenopauza sa spája s poklesom kognitívnych funkcií, možno v súvislosti s návalmi ako súčasťou klimakterického syndrómu. V neskorej postmenopauze sa stav spontánne upraví. V starostlivosti o starnúcu ženu dávame v perimenopauze do popredia zmenu nezdravých životných návykov (fajčenie, pohyb, výživa ap.), pretože menopauza sama prinesie zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení a odbúravania kostnej hmoty. V ambulancii gynekológa je potrebné identifikovať rizikové pacientky a preventívne liečebne zasiahnuť.

2. Estrogény – výhody a indikácie vaginálneho podávania

Krištúfková, A., Borovský, M.
Lekárska fakulta UK a FNsP, Bratislava

Estrogény sú dôležitou súčasťou každej ženy, aj napriek tomu prežívajú ženy časť svojho života v estrogéndeficitnom stave – v postmenopauze, ako následok chirurgickej kastrácie, predčasného ovariálneho zlyhania, chemoterapie, rádioterapie, počas laktácie, užívania kombinovanej alebo gestagénovej antikoncepcie, pri podávaní analógov GnRH alebo antiestrogénov pri liečbe estrogén-dependentných nádorov. Deficit estrogénov svojimi prejavmi v urogenitálnej oblasti môže značne obmedzovať ženu v jej každodennom živote. Urogenitálna atrofia postihuje 15 % premenopauzálnych, 10-40 % postmenopauzálnych žien a aj 10-25 % žien užívajúcich systémovú hormonálnu liečbu. Asi 41 % dojčiacich a 22 % nedojčiacich žien v období šestonedelia trpí dyspareuniou. Predoperačná a pooperačná lokálna aplikácia estrogénov prispieva k zvýšeniu efektivity vaginálnych operácií a zníženiu komplikácií a reoperácií. Absencia estrogénov sa dáva do kauzálnej súvislosti so vznikom močovej inkontinencie a rekurentných infekcií dolných močových ciest. Štúdie poukazujú na zlepšenie urologických obtiaží, zväčšenie maximálneho objemu močového mechúra pri urgencii a zvýšenie maximálnej cystometrickej kapacity močového mechúra po aplikácii vaginálnych estrogénnych tabliet u postmenopauzálnych žien. Hypoestrogénny stav môže ovplyvniť výsledok cytologického vyšetrenia, častejší výskyt atýpií v cerviko-vaginálnom stere. Deficit estrogénov spôsobuje zhoršenie vizualizácie skvamo-celulárnej junkcie a tým nemožnosť hodnotenia kolposkopie. Lokálna estrogénová liečba zlepšuje vizualizáciu skvamo-celulárnej junkcie a tým napomáha v odlíšení preneoplastických zmien od benígnej atrofie. Lokálne podávanie estrogénov umožňuje jeho priame a rýchle pôsobenie na sliznicu pošvy, uretry a močového mechúra. Už po dvoch týždňoch liečby sa signifikantne zlepšujú príznaky vaginálnej atrofie, klesá pH vaginálneho prostredia, zlepšuje sa trofika tkanív urogenitálneho traktu. Lokálna liečba estrogénmi je dobre znášaná, neovplyvňuje sérové hladiny estrogénov, FSH, LH a SHBG a nespôsobuje proliferáciu endometria a prsnej žľazy. Nie je potrebné oponované podávanie gestagénov.

3. Doporučení pro hormonální substituční terapii v postmenopauze

Fait, T., Donát, J., Jeníček, J., Burdová, M., Zahrádková, J., Koliba, P.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doporučení k užívání hormonální terapie v postmenopauze bylo schváleno auditoriem Konference o menopauze Sekce pro otázky menopauzy (SOM) ČGPS a České menopauzální a andropauzální společnosti (ČMAS), bylo upraveno podle členů výboru SOM ČGPS a ČMAS. Je založeno na současných důkazech, že HT podaná symptomatické peri- nebo postmenopauzální zdravé ženě mladší 60 let může být účelná a bezpečná. Definuje stavy, kdy přínosy HT převyšují nad riziky: menopauzální symptomy – atrofizace urogenitálních a dalších sliznic - předčasná menopauza - postmenopauzální osteoporóza - ischemická choroba srdeční při časném startu terapie. Vyjmenovává stavy, kdy HT nedoporučujeme: karcinom prsu i v osobní anamnéze - nevyléčený estrogen dependentní maligní nádor (například karcinom endometria) - anamnestická nebo současná idiopatická tromboembolická nemoc - aktivní nebo nedávná (do 1 roku) arteriální tromboembolie. Doporučuje časný start HT, individuální délku podávání a užívání minimálních účinných dávek.

4. Prevence kardiovaskulárních onemocnění žen se zaměřením na reprodukční věk

Piťha, J.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

V České republice zemře ročně přibližně 100 tisíc osob, z toho polovina úmrtí je způsobena kardiovaskulárními příhodami. Podle věkově standardizované úmrtnosti jsou na tom hůře muži. V absolutních číslech jsou však více postihovány ženy, neboť kardiovaskulární příhody se u žen projevují později a naše populace stárne. V případě cévních mozkových příhod jsou ženy dokonce postihovány častěji než muži bez ohledu na věk. Ženy tedy před kardiovaskulárními onemocněními nejsou chráněny absolutně, mají pouze určitý odklad. Prevence kardiovaskulárních onemocnění u žen má proto zásadní význam, je však důležité si uvědomit specifika této populace. Jedním ze zlomových okamžiků v kardiovaskulárním rizikovém profilu žen je období menopauzy. Po menopauze dochází u žen k výraznému nárůstu přítomnosti rizikových faktorů aterosklerotického procesu a následně vzestupu závažných kardiovaskulárních příhod. I když změny hladin cirkulujících pohlavních hormonů a změny citlivosti jejich receptorů jsou zřejmě hlavními hybateli těchto změn, hrají zcela nepochybně zásadní úlohu i tradiční rizikové faktory, jakými jsou kouření, vysoká hladina cholesterolu a dalších lipidových složek, vysoký krevní tlak, snížená citlivost k inzulinu a diabetes mellitus. Do období menopauzy jsou před těmito rizikovými faktory ženy alespoň zčásti chráněny; po menopauze však tato ochrana končí. Současné poznatky ukazují, že nejvhodnějším obdobím, především pro zavedení režimových opatření, je přechod do menopauzy mezi 45. a 50. rokem věku (perimenopauza). V tomto období ženy začínají trpět poruchami menstruačního krvácení a nepříjemnými fyzickými příznaky, jako jsou návaly horka, nevolnosti, pocity úzkosti, deprese a další obtíže, kvůli kterým často vyhledávají lékaře. Právě v tomto období je tedy vhodná příležitost, aby lékař informoval ženu i o dlouhodobých rizicích z hlediska srdečně-cévních příhod a nutnosti ukončení kouření, zvýšení pohybové aktivity, změnách diety z hlediska omezení živočišných tuků a jejich nahrazení tuky rostlinnými a o dalších režimových opatřeních. V některých případech je však nutná i farmakologická léčba poruch látkové výměny tuků a hypertenze. V Institutu klinické a experimentální medicíny a ve Fakultní Thomayerově nemocnici byl v letech 2002-2005 vyšetřen reprezentativní vzorek populace 909 žen středního věku (45-54 let), tedy právě v období kolem nastávající menopauzy. Pouze 5 % z těchto žen přitom mělo všechny základní kardiovaskulární rizikové faktory v normě. Proto se domníváme, že v naší populaci je právě intervence klasických rizikových faktorů zcela zásadní. Cílem tohoto sdělení je tedy informovat o možnostech prevence kardiovaskulárních onemocnění v populaci žen s ohledem na jejich specifika.

5. Působí fytoestrogeny příznivě na symptomy menopauzy?

Moravcová, J.
VŠCHT ČVUT, Praha

Volně prodejná léčiva a potravinové doplňky jsou žádané a populární produkty, jejichž konzumaci významně podporuje jednak snadný nákup na internetu podporovaný diskusními kluby a jednak silný trend návratu k přírodním produktům. Mimořádné postavení mají rostlinné fytoestrogeny nabízené jako prostředky pro potlačení nepříznivých příznaků menopauzy a ženy v meno- a postmenopauzálním věku tak tvoří na trhu velkou množinu potenciálních konzumentů. Americké a australské studie ukazují, že téměř 50 % žen užívá fytoestrogeny pro komplementární nebo alternativní terapii symptomů menopauzy. Tato situace je samozřejmě pro výrobce a prodejce vítanou příležitostí, jak zvýšit zisk a současně vyhovět přání široké veřejnosti. V odborné komunitě jsou ale názory na účinky fytoestrogenů spíše opatrné, neboť výsledky epidemiologických a klinických studií nejsou zdaleka jednoznačné. V poslední době lze vystopovat příklon ke klinickým studiím, které by měly dodržovat jisté obecné zásady, např. že studie musí být dvojitě slepá, musí trvat nejméně tři měsíce, musí mít kontrolu s podáváním placeba a musí být zahrnuto více než 60 dobrovolníků. Bohužel ani za těchto podmínek není možno vyloučit projevy placebo efektu. V přednášce budou shrnuty současné znalosti o vlivu fytoestrogenů na vazomotorické, psychické a metabolické symptomy menopauzy.

6. Změna pohledu na menopauzu

Rešlová, T.
Porodnická a gynekolická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Společně se vzpřímenou chůzí a zvětšením mozku je menopauza jedním z nejdůležitějších biologických znaků, které odlišují člověka od nehumánních primátů. Přestože je nevyhnutelnou událostí, je paradoxní odchylkou v živočišné říši a zároveň důkazem, že na rozdíl od muže jsou u ženy dráhy reprodukčního a somatického stárnutí pravděpodobně odlišné. V souvislosti s výraznými sociálními změnami lze události spojené s menopauzou vnímat ve dvou rovinách. První se týká relativně časného ukončení fertility. V řadě zemí se snadno dostupnou účinnou antikoncepcí narůstá tendence k oddalování těhotenství. Věk prvního a často jediného těhotenství se postupně přibližuje k věku menopauzy. V důsledku těchto změn řeší stále více žen problém neočekávané a nežádoucí sterility. V posledních letech byly zveřejněny výsledky experimentů, které mění názor na omezenou délku reprodukčního období. V navazujících studiích je zdůrazňována možnost využít nové poznatky při léčbě sterility a prodloužení věku přirozené menopauzy. Druhou rovinou pohledu na menopauzu jsou důsledky vyčerpání zásoby ovariálních folikulů, které jsou základním zdrojem estrogenů. Deficit estrogenů není absolutní. V cílových tkáních, s výjimkou ovaria, pokračuje syntéza i metabolismus s lokální koncentrací významně převyšující periferní hodnoty. Předpokládá se, že každý cílový orgán má zatím nedefinovaný práh estrogenů a jeho snížení je zřejmě zodpovědné za změny funkce a symptomatologii estrogenního deficitu. Individuální a orgánové rozdíly v prahových hodnotách jsou pravděpodobně příčinou odlišných klinických projevů a odpovědi na doporučované dávky estrogenní substituce (ET). Projevy deficitu estrogenů mají shodnou etiologii, ale liší se dobou nástupu a trváním. Nejúčinnějším řešením potíží je ET. Uveřejnění předběžných výsledků studie WHI v roce 2002 zásadně změnilo přístup lékařů i laické veřejnosti k řešení důsledků menopauzy. Přestože je ET/EPT léčbou volby, získala nálepku nebezpečného hazardu s lidským zdravím. Následující analýzy dat WHI byly podkladem pro vyslovení hypotézy správného načasování ET/EPT a její prosazování v praxi. V rámci výzkumu věnovaného novým typům estrogenů se zaměřila pozornost na estetrol (E4) syntetizovaný pouze během těhotenství v játrech plodu. Estetrol je účinný SERM, který by mohl být využit v prevenci a léčbě osteoporózy, návalů horka a vaginální atrofie. Z farmakologických metod jsou dále doporučovány fytoestrogeny, vitamin E, neuroendokrinní látky, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Nefarmakologické prostředky jsou neúčinné nebo málo účinné.

UROGYNEKOLOGIE

1. Ako ďalej s implantátmi pri POP po 3,5 ročných skúsenostiach v SR?

Hollý, I., Papcun, P., Šuška, P., Holomáň, K.
II. gynekologicko-pôrodnicka klinika LFUK a FNsP, Bratislava

Autori sa delia o krátkodobé skúsenosti s implantáciou sieťok pri rôznych stupňoch POP (pelvic organe prolaps).Vyhodnocujú 29 operovaných pacientok v období od XI/2006 do II/2010. Indikáciou na operáciu boli závažné stupne POP(II.-IV. št.), väčšina pacientok prekonala v minulosti niekoľko klasických korekčných postupov a bola po brušnej, resp. vaginálnej hysterektómii. V počiatočnom období sa využívali prolénové sieťky, neskôr firemné sety na riešenie poruchy predného, zadného, resp. všetkých 3 kompartmentov (Prolift). Závažné peroperačné, resp. včasné pooperačné komplikácie autori nemali, okrem jedného prípadu, keď zamýšľaný výkon s implantátom pre perforáciu močového mechúra neuskutočnili.

Pacientky kontrolovali po 1, 3, 6, 9,12, 18 a 24 mesiacoch od operácie. Subjektívne hodnotenie stavu pacientkami bolo v absolútnej väčšine prípadov dobré až výborné (zriedkavé ponosy na dyspareuniu). Objektívne autori zaznamenali 2-krát zlyhanie v korigovanom kompartmente a viac prípadov dekompenzácie kompartmentu, ktorý pri operácii nebol podporený implantátom (vrátane manifestácie stresovej inkontinencie). Referujú tiež o jednej dočasnej protrúzii sieťky so spontánnym zhojením. Záverom autori zdôrazňujú potrebu multicentrických štúdií s upresnením indikácií/kontraindikácií, analýzou per- a pooperačných komplikácií, ako aj dlhodobých výsledkov. Cieľom je nájsť pre tento typ korekcie POP adekvátne miesto v urogynekologickej operatíve, ako aj podklady na odôvodnenie hradenia výkonov zo zdrojov verejného poistenia.

2. Operace POP pomocí implantátů ve 4letém souboru

Huvar, I., Novák, M.
Nemocnice Milosrdných bratří, Brno

Od května 2006 do března 2010 bylo na Gynekologicko-porodnickém oddělení Nemocnice Milosrdných bratří Brno provedeno 300 rekonstrukcí prolapsu pánevních orgánů pomocí syntetických implantátů. Z toho bylo 37 % předních, 20 % zadních a 43 % kompletních rekonstrukcí. U 32 % byla současně provedena i hysterektomie. Z peroperačních komplikací dominovaly krvácivé komplikace (3krát), perforace močového měchýře (2krát), perforace rekta (1krát).

Časným pooperačním komplikacím opět vévodily projevy krvácení, 3krát v podobě hematomu, který byl incidován a vypuštěn, a jednou s nutností operační revize pro pokračující krvácení.

Üspěšnost těchto operací byla přes 90 %, selhání operace bylo zjištěno v 8,2 % Velmi diskutované protruze implantátu byly zjištěny v 9 % případů. Na rozdíl od literárních údajů byly dlouhodobé následky těchto výkonů, jako je pánevní bolest, defekační obtíže a především dyspareunie, prokázány jen ojediněle. Naopak bylo zachyceno poměrně vysoké procento ať již nově vzniklé, nebo zhoršené již preexistující močové inkontinence (27 %). Počet selhání metody i komplikací jednoznačně klesal s počtem provedených výkonů.

Závěr: Řešení prolapsu pánevních orgánů operací s využitím syntetických implantátů je efektivní metoda, dosahující velmi dobrého anatomického efektu se zdůvodnitelným procentem komplikací.

3. Aktuální pohled na současný stav použití implantátů v pánevní rekonstrukční chirurgii

Krčmář, M., Krofta, L., Otčenášek, M., Feyereisl, J., Kašíková, E.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Obecné úsilí v rekonstrukční chirurgii je pracovat fyziologickým způsobem – uvažovat o anatomii cílových struktur. Poslední desetiletí dvacátého století přineslo celou řadu nových objevů anatomie pánevního dna. Biomedicínský výzkum v oblasti materiálů vedl k vývoji umělých implantátů. Implantace těchto sítí umožňuje site-specific opravu poškozených oblastí endopelvické fascie. Pilotní studie ukázaly většinou vynikající anatomické výsledky s minimem vedlejších účinků. Tyto studie byly často prováděny na statisticky nevýznamném vzorku s nejasným dlouhodobým follow-up. S rostoucími zkušenostmi operatérů s prováděním těchto metod se však objevují i zprávy o potenciálních velmi závažných komplikacích, které mohou tyto metody provázet, a to i v dlouhodobém časovém horizontu. Abdel-Fattah ve své studii z roku 2008 referuje o velmi závažné debridaci vulvy po infekci implantované sítky. Margulies ve své studii z téhož roku uvádí 5 případů závažné protruze implantátů; v jednom případě doprovázené rektovaginální fistulí. Cílem sdělení je přednést kritickou analýzu současného stavu implantační chirurgie v urogynekologii s nástinem možného přístupu do budoucna v závislosti na zkušenostech našeho pracoviště.

4. Soudobá diagnostika a léčba hyperaktivního močového měchýře

Horčička, L.
NZZ GONA spol. s r.o., Urogynekologická ambulance, Praha

V přednášce je zhodnocen hyperaktivní močový měchýř (overactive blader – OAB ) jako nejčastější příčina chronických obtíží a poruch kvality života ve vyspělých zemích, včetně ekonomické zátěže zdravotnických systémů. Je předložen přehled diagnostiky počáteční, základní a specializované. V diferenciální diagnostice je upozorněno na závažná onkologická, neurologická i metabolická onemocnění, vykazující symptomatiku hyperaktivního měchýře. Zvláštní pozornost je věnována diagnostice u pacientek ve stáří, kde autor zdůrazňuje nutnost pomoci a individuální diagnostické přístupy. Hlavní metodu léčby OAB představuje medikamentózní terapie. Důvodem je především vysoká účinnost léčby a její pohodlná aplikace.

Jsou posouzeny sociální aspekty syndromu hyperaktivního močového měchýře a přístup společnosti k ženám postiženým syndromem dysfunkce dolních močových cest.

5. Možná rizika při transobturátorovém naložení pásky (anatomická studie)

Hubka, P.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF a VFN, Praha

Cíl studie: Zkoumat bezpečnost TVT-O.

Typ studie: Experimentální.

Metodika: Na čtrnácti fixovaných tělech žen s nohama v negynekologické poloze a pěti čerstvých tělech žen s nohama v gynekologické poloze byla zavedena páska TVT-O. Následovala pitva malé pánve a oblasti adduktorů. Po identifikaci větví nervus obturatorius byly měřeny vzdálenosti k zavaděči.

Výsledky: Na fixovaných tělech byla průměrná vzdálenost zavaděče od ramus anterior nervi obturatorii vlevo 8,6 mm, vpravo 7,1 mm. Průměrná vzdálenost byla od ramus posterior nervi obturatorii vlevo 8,4 mm, vpravo 8,9 mm. Na čerstvých tělech byly výsledky statisticky rozdílné. Průměrná vzdálenost byla od ramus anterior nervi obturatorii vlevo 24,0 mm, vpravo 23,0 mm. Průměrná vzdálenost byla od ramus posterior nervi obturatorii vlevo 23,0 mm, vpravo 23,0 mm.

VARIA

1. Moderní intrauterinní diagnostika a terapie

Kužel, D., Tóth, D., Hrazdirová, L., Kubínová, K., Mára, M.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

V letech 2000-2009 jsme na našem pracovišti provedli 12 750 hysteroskopií, z toho 9562 (75 %) bylo diagnostických a 3188 (25 %) operačních. Ve spektru operačních hysteroskopií byla resekce endometriálního polypu zastoupena 65 %, resekce submukózního myomu 13 %, extrakce IUD 5 %, intrauterinní adheziolýza 5 %, ablace endometria 1. generace 4 %, termoablace endometria 4 % a resekce děložního septa 4 %. Nezaznamenali jsme komplikaci letální nebo s dlouhodobými následky. Preferována byla ambulantní hysteroskopie. Úspěšnost ambulantní hysteroskopie je dána kromě pozitivního přístupu pacientky k výkonu především vhodným instrumentáriem, vaginoskopickou technikou přístupu do dutiny děložní, prostupností hrdla děložního a velikostí intrauterinní patologie. Z operačních výkonů lze k ambulantní hysteroskopii doporučit resekci endometrálního polypu do průměru 1,5 cm a stopkatého submukózního myomu do průměru 1 cm. Při správném „managementu“ spočívajícím v informovanosti pacientek a ultrazvukovém „screeningu“ odhadujeme, že 80 % hysteroskopií prováděných dosud v nemocničních zařízeních by mohlo být prováděno v gynekologických ambulancích.

2. Laparoskopická okluze hypogastrických arterií při řešení poporodních reziduí s poruchou placentace

Drahoňovský, J., Měchurová, A., Krofta, L., Feyereisl, J.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Předkládáme 3 kazuistiky řešení poporodních reziduí s ultrazvukově prokázanou poruchou placentace - placenta partim accreta - u pacientek s přáním zachování fertility. Jako prevenci závažné hemoragie při řešení této komplikace jsme zvolili laparoskopickou okluzi hypogastrických nebo uterinních arterií před vlastní evakuací dutiny děložní. Tento postup je poměrně technicky nenáročný a podle našeho názoru výrazně sníží riziko hysterektomie při následné instrumentální revizi dutiny děložní. Ve všech třech rizikových případech proběhla následná RCUI s minimální krevní ztrátou. Koncept laparoskopické ligatury hypogastrických arterií by mohl představovat další alternativu při řešení závažných poporodních hemoragií.

3. Návrh doporučeného postupu prevence trombembolismu v průběhu těhotenství, za porodu a v šestinedělí

Binder, T., Penka, M., Dulíček, P.
Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol, Praha

Cíl: Aktualizace doposud platného doporučeného postupu.

Metodika. Doporučený postup byl vypracován v souladu se závěry 7. konference ACCP. Upravuje režim a dávkování heparinů u těhotných pacientek podle míry rizika vzniku trombembolické nemoci a časných i pozdních závažných těhotenských komplikací.

Závěry: Za důležité lze považovat možnost profylaktického podávání LMWH, nově hrazeného zdravotní pojišťovnou, u rizikových pacientek v průběhu šestinedělí.

4. První zkušenosti plastického chirurga v perineální poradně ÚPMD

Tomášek, D., Otčenášek, M., Ducháč, V., Gurlich, R.

Následky komplikací po porodu „per vias naturales“ často komplikují život ženy poruchami kontinence moči, defekace a dyspareunií. Dojde-li k špatnému zhojení hráze, je navíc často značně rozšířen poševní vchod. Tento stav snižuje hodnotu sexuálního života matky i jejího partnera. a má tedy celospolečenský význam. Neuspokojený partner si hledá jinou, zdravou partnerku, často rozbíjí původní rodinu a i tato situace přispívá k vysoké rozvodovosti v naší populaci. Pozdní řešení poporodních traumat by nemělo být doménou gynekologa.

Měla by to být multidisciplinární záležitost týmu gynekologa, jemuž tento region odborně přísluší, plastického chirurga, který je školen navracet špatně zhojené struktury těla do pokud možno původního stavu šetrným způsobem a všeobecného chirurga, specialisty v oboru proktologie. Posledním členem týmu by měl být psycholog, sexuolog, který by měl svými zkušenostmi přispět ke spokojenějšímu soužití partnerů.

Z těchto důvodů vzniká při Ústavu pro péči o matku a dítě v březnu 2009 perineální ambulance, která řeší komplikace po porodu ve spolupráci s plastickým chirurgem. První výsledky činnosti perineální ambulance ÚPMD jsou povzbudivé. Naším cílem je kvalitně ošetřovat ženy jak v rámci primárního řešení problému, tak i ženy s komplikovaným, obecně obtížně řešitelným nálezem. Důležitým úkolem pro budoucnost je zlepšit informovanost lékařů primární péče i pacientek samotných.

5. Hysteroskopie v ambulantním režimu – zhodnocení 1. roku realizace projektu

Kovář, P.
Gynprenatal s.r.o., Havířov

Ačkoliv je ambulantní hysteroskopie (office hysteroscopy) ve světě rozšířenou metodou a existují pracoviště, jež provedla v ambulantním režimu téměř dvacet tisíc výkonů, v České republice je doposud v podmínkách gynekologické ordinace terénního typu pojmem naprosto neznámým. Autoři referují o prvních zkušenostech pracoviště, které zařadilo hysteroskopii jako ambulantní výkon do spektra prováděných vyšetření.

Výsledky: Za rok realizace pilotního projektu podstoupilo diagnostickou nebo operační hysteroskopii v ambulantním režimu prováděnou instrumentáriem fy Gynecare přibližně jedno sto pacientek.

Závěr: Smyslem sdělení je poukázat, že ambulantní hysteroskopie je v podmínkách České republiky realizovatelná po stránce technické, ale i legislativní. Domníváme se, že tato metodika si plně zaslouží své místo v repertoáru alespoň některých pracovišť ambulantního typu. Projekt je realizován ve spolupráci se spol. Gynecare, Johnson a Johnson, s.r.o.

6. Vrozené vývojové vady u vícečetných těhotenství – možnosti ambulantní péče

Smetanová, D., Kulovaný, E., Hynek, M., Stejskal, D.
GENNET, s.r.o., Praha

Retrospektivní hodnocení výsledků vícečetných těhotenství, kde u jednoho plodu byla zjištěna vrozená vývojová vada. Skupina A – vada zjištěna v I. trimestru, skupina B – vada zjištěna ve II. trimestru.

Metoda: hodnoceno období VII/2006 – VII/2009. Skupina A: vrozená vývojová vada diagnostikována v I. trimetru. Pro pozitivní kombinovaný test či zjištění strukturální vady bylo navrženo provedení CVS u postiženého plodu. V případě závažné VVV na přání rodiny byla provedena selektivní fetocida. V 16. týdnu u zdravého plodu případně doplněna AMC. Skupina B: VVV diagnostikována ve druhém trimestru, k ověření karyotypu indikována AMC u obou plodů, v případě závažné VVV na přání rodiny provedena selektivní fetocida. Veškerá vyšetření a zákroky v obou skupinách byly prováděny ambulantně.

Výsledky: Skupina A: V 9 případech dvojčetných těhotenství byla diagnostikována abnormita u 1 plodu. Monochoriální gemini v 11,1 %. Výsledky těhotenství viz tab. Skupina B: celkem 21 případů dvojčetných těhotenství, kde byla diagnostikovaná vrozená vývojová vada u 1 plodu. 23,8 % bylo monochoriálních dvojčat. Výsledky těhotenství viz tab.

Závěr: Přesto, že je soubor zatížen chybou malých čísel, riziko těhotenské ztráty po redukci ve II. trimestru (9,5 %) je shodné s literárními údaji. Lepších těhotenských výsledků dosahujeme, pokud je vada diagnostikována v I. trimetru, pak riziko těhotenské ztráty po selektivní fetocidě je nižší, ale ne signifikantně. Na hranici statistické významnosti je vyšší počet porodů po 36. týdnu těhotenství, oproti skupině, kde byla fetocida provedena ve II. trimestru, či provedena nebyla.

7. Mola hydatidosa completa v CTN Praha

Hron, F., Zavadil, M., Šafář, P., Hejda, V.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Úvod: Výskyt kompletní molární gravidity připadá v Evropě přibližně na každý 1500. porod a 600 na zamlklé těhotenství. Incidence u zamlklých gravidit je však pravděpodobně vyšší, neboť ne každý materiál je detailně vyšetřen. Přestože v případě parciální a kompletní molární gravidity jde o odlišná onemocnění z hlediska patologického obrazu, kliniky, cytogenetiky a následků, přístup k oběma jednotkám je velmi podobný. Rozsah trofoblastické proliferace je v případě kompletní moly výraznější a hodnoty beta hCG bývají rovněž mnohonásobně vyšší. Až u 20 % pacientek s diagnózou kompletní molární gravidity je léčba spojená s rozvojem maligních následků (v případě parciální moly pouze u 5 % pacientek). Většinou jde o nemetastazující formy trofoblastické nemoci charakteru proliferativní moly, ale ani rozvoj choriokarcinomu v diseminované formě nebývá výjimkou. S diagnózou choriokarcinomu se setkáváme přibližně v jednom případě na každých 30 000 těhotenství. Ve čtvrtině případů vzniká právě jako následek molární gravidity.

Diagnostika: S rutinním využíváním ultrazvukového vyšetření se velká část kompletních molárních gravidit odhalí již v prvním trimestru. Mezi nejčastější doprovodné příznaky patří vaginální krvácení a zvětšení dělohy neodpovídající gestačnímu stáří produktu koncepce. Snahou všech center zabývajících se diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění je nalezení rizikových faktorů, které by dokázaly předpovědět vyšší riziko maligního zvratu. Mezi nejčastější znaky patří výrazně vysoké hodnoty hCG přesahující 100 000 IU/l, ovariální theka-luteinní cysty větší než 6 cm v průměru jako následek hyperstimulace a zvětšení dělohy nekorespondující se stářím gravidity. U těchto tzv. high risk mol je riziko rozvoje následných komplikací až ve 40-50 % případů, ve srovnání s pouhými 4-7 % u „low risk“ molárních těhotenství.

Léčba: Ve většině nekomplikovaných případů je jediným léčebným krokem důsledná evakuace dutiny děložní, pravidelná monitorace hladin hCG do negativity a následný follow-up po dobu 12 měsíců. V případě rozvoje perzistující trofoblastické nemoci je nutný vysoce individualizovaný přístup a pečlivé zvážení léčebné strategie.

Závěr: Molární gravidita postihuje převážně mladé, jinak zdravé pacientky v reprodukčním věku. Včasné stanovení správné diagnózy, adekvátní přístup a monitorování těchto pacientek je tedy nezbytností. Vzhledem k relativně vzácnému výskytu této diagnózy by měla být péče svěřena do specializovaných center věnujících se této problematice.

8. Ashermanův syndrom – operační hysteroskopie pod ultrazvukovou kontrolou

Hanáček, J., Drahoňovský, J.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Předmět a typ studie: Retrospektivní analytická studie, videoprezentace.

Úvod: Ashermanův syndrom je charakterizován jako sekundárně vzniklé intrauterinní adheze. Adheze nebo synechie mohou být pouze lokální nebo vyplňují celou dutinu děložní. Hlavními symptomy jsou sekundární amenorea, hypomenorea, rekurentní aborty. Z 90 % vzniká Ashermanův syndrom po kyretáži v souvislosti s těhotenstvím (missed abortion, potrat, rezidua po porodu). Může se také objevit po intrauterinních operacích pro polyp nebo myom, ale také po infekcích jako schistozomiáza nebo genitální tuberkulóza. Incidence je okolo 5 39 % u žen s rekurentními potraty a ve 40 % u žen, kde byla provedena kyretáž pro rezidua po porodu nebo potratu. Diagnostika je nejčastěji založena na hysteroskopii nebo hysterosalpingografii. Řešením je resekce synechií hysteroskopicky, nejlépe pod ultrazvukovou nebo laparoskopickou kontrolou. Doporučením je zabránit opětovné tvorbě synechií zavedením IUD nebo použitím antiadhezivního preparátu.

Závěr: Výsledky u 30 pacientek po hysteroskopické resekci synechií pod UZV kontrolou. Videoprezentace operačního výkonu.

9. Migrace IUD během gravidity a šestinedělí

Hanáček J., Křepelka P., Drahoňovský J.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Úvod: Intrauterinní tělísko (IUD) patří mezi nejužívanější metody reverzibilní kontracepce s vysokou spolehlivostí (více než 160 milionů uživatelek celosvětově). Komplikacemi IUD mohou být hypermenorea, dysmenorea, expulze, nechtěná gravidita, pánevní zánět, perforace a migrace do okolních orgánů. Jednou z největších komplikací je perforace stěny a migrace do okolních orgánů. Incidence této komplikace je okolo 0,87 na 1000 zavedení.

Rizikovými faktory jsou kojení, předchozí císařský řez, nuliparita, deformity dělohy, intrauterinní adheze, věk ženy a nezkušený lékař. Migrace tělíska a perforace do okolních orgánů může být způsobena kontrakcemi hladkého svalstva močového měchýře a střev. Doporučeným řešením extrauterinně lokalizovaného IUD je jeho operační odstranění s ohledem na možný adhezivní proces nebo perforaci orgánů dutiny břišní. Nejčastěji jde o laparoskopický přístup.

Výsledky: Prezentujeme kazuistiku 37leté ženy, které bylo při kojení 3 měsíce po s.c. zavedeno IUD (Multiload CU 375). Komplikací byla hypermenorea, metroragie. Za další 3 měsíce došlo ke spontánní expulzi tělíska. Po 5 měsících bylo bez komplikací zavedeno další IUD a následně za 3 měsíce diagnostikována gravidita a tělísko na UZV prokázáno nad VB a částečně v hrdle. Gravidita byla při VBAC v termínu ukončena pro bolesti v jizvě císařským řezem. Peroperačně jsme tělísko nenalezli. Na kontrolních UZV po s.c. byla popsána migrace tělíska z oblasti hysterotomie vpravo do oblasti fundu děložního. Tělísko jsme 12 měsíců po císařském řezu extrahovali laparoskopicky z fundu a přední stěny děložní a rozrušovali adheze pliky močového měchýře k tělísku.

Závěr: V této kazuistice je zajímavý zdokumentovaný pohyb IUD v čase a snaha dělohy o vypuzení cizorodého materiálu do dutiny břišní.

10. PTX 3 v plodové vodě jako nový marker intraamniálního zánětu u pacientek s PPROM

Leško, D., Škapinec, P., Tošner, J., Drahošová, M., Hornychová, H., Andrýs, C., Kacerovský, M.
Fakultní nemocnice, LF, Hradec Králové

Předčasný porod je v dnešní době stále jedním z nejzávažnějších faktorů perinatální mortality a morbidity. V České republice se podílí na zhruba 8 % všech porodů, v celosvětovém měřítku však jeho prevalence stále roste. Nezávislým faktorem ovlivňujícím outcome novorozenců bez ohledu na jejich gestační stáří je přítomnost intrauterinní infekce. Jak potvrzují recentní práce, běžně užívané stanovení CRP z mateřské krve plně nereflektuje tuto závažnou komplikaci, neboť kvalitně neodráží většinou lokální průběh inflamatorního procesu. Tento handicap může nahradit pentraxin 3 (PTX3), který patří spolu s CRP do rodiny pentraxinů. Na rozdíl od CRP je produkován přímo v zánětlivém ložisku, a ne v játrech.

Cílem naší studie bylo ověřit, zda hladina PTX3 v plodové vodě odráží přítomnost intraamniálního zánětu u pacientek s PPROM. Srovnávali jsme koncentrace PTX3 v plodové vodě u pacientek s PPROM mezi 24. a 36. gestačním týdnem s přítomností a absencí intraamniálního zánětu. Pacientky s probíhajícím intraamniálním zánětem měly signifikantně vyšší hladiny PTX3 než pacientky bez inflamatorních změn (3,69 ng/ml, 0,51–106,8 versus 0,8 ng/ml, 0,36–121,0; p = 0,015). PTX3 v plodové vodě se zdá být slibným markerem detekce přítomnosti intraamniálního zánětu u pacientek s PPROM.

Vznik práce je podpořen grantem GAČR 304-09-0494.

11. Dokážeme spolehlivě a včas odhalit histologickou chorioamnionitidu u pacientek s PPROM?

Kacerovský, M., Tošner, J., Hornychová, H., Andrýs, C., Drahošová, M., Plíšková, L., Bolehovská, R., Főrstl, M.
Fakultní nemocnice a LF, Hradec Králové

Předčasný odtok plodové vody se podílí asi na 1/3 všech předčasných porodů. Nejzásadnější otázkou ovlivňující management pacientek s PPROM je přítomnost intraamniálního zánětu/infekce. Histologické vyšetření placenty, plodových obalů a pupečníku nejlépe dokumentuje přítomnost a intenzitu intraamniálního zánětu. Nález histologické chorioamnionitidy (HCA) je proto zatím nejspolehlivějším markerem přítomnosti intraamniálního zánětu/infekce, bohužel dostupným až postpartálně. Autoři ve své práci poukazují nejen na úskalí přesného stanovení HCA, ale také na svém souboru 120 pacientek s PPROM mezi 24. a 36. gestačním týdnem demonstrují možnosti a limity antepartální diagnostiky HCA za pomoci běžně užívaných biomarkerů z mateřské krve (CRP, leukocyty). Stěžejním bodem přednášky je však prezentace hladin proinflammatorních cytokinů (IL-6, IL-8) v plodové a pupečníkové krvi a matrix metalloproteinázy 8 (MMP-8) v pupečníkové krvi u pacientek s PPROM s přítomností a absencí HCA. Závěr přednášky je věnován efektivitě a možnosti využití těchto markerů z plodové vody a pupečníkové krve v klinickém managementu pacientek s PPROM mezi 24.-36. gestačním týdnem.

SEKCE PORODNÍCH ASISTENTEK

1. Historie porodnictví

Dvořáková, V.
Vysoká škola polytechnická, Jihlava

Při studiu historie je tradičně věnována velká pozornost výbojům králů, válkám, průběhům bitev, životům vojevůdců atd. Každodenní boje, které zažívají na celém světě odnepaměti rodící ženy za pomoci porodníků, takové publicitě neprávem unikají, ač se jedná z hlediska lidstva jako celku o vůbec nejdůležitější proces – udržování lidského rodu. V dávných dobách žena rodila pravděpodobně v osamění bez jakékoliv pomoci. Byla tak vydána velkému nebezpečí. Teprve později, když se lidé začali sdružovat a organizovat, začaly ženám poskytovat pomoc starší zkušené ženy z rodiny. Jejich činnost se zpočátku opírala pouze o vlastní zkušenosti a poznatky předávané mezi generacemi. Postupně tak vznikalo nové povolání určené pouze ženám. Pro muže to bylo povolání nedůstojné, pouze při komplikacích byli přivoláváni lazebníci, bradýři, ranhojiči či felčaři. Oficiální medicína se porodnictvím nezabývala, některé poznatky byly tradovány z učení Hippokrata a Galena. Tak tomu bylo celý středověk a začátek novověku. V našich zemích byla v této době cesta porodnictví ještě složitější. Politické a náboženské nepokoje, které vyvrcholily v pobělohorské době a s nástupem Habsburků, spolu s církevními názory vykonaly své. Se značným zpožděním k nám pronikaly například anatomické poznatky z poloviny 16. století. Také značná izolace od zemí, ve kterých se porodnictví začalo ubírat správným směrem (Francie, Anglie), byla brzdou rozvoje. Až v 18. století u nás začala vstupovat v platnost různá nařízení, která upravovala a kontrolovala náplň činnosti porodních babiček, jejich vzdělání a sociální postavení. Do té doby se porodní báby učily od svých starších a zkušenějších kolegyň.

Historie porodnictví je nesmírně zajímavá, stále objevující nové zvyky a tradice, pověry a mýty ze života prostých lidí, ale i králů, kteří se rodili stejně jako ostatní. Například u královských rodin bylo běžné právo panovníka být během porodu v místnosti, kde žena ležela. Byl osobně svědkem zrození svého potomka, aby nemohlo dojít k záměně dítěte, a tak i ztrátě dědice královského trůnu. Cesta k vyššímu vzdělání porodních asistentek byla velice složitá. Často i vzdělaní lidé byli plní předsudků a tmářské názory bránily přirozenému vývoji porodní péče. Naštěstí se našlo dost průkopníků, kteří navzdory všem předsudkům, které přinášela společnost včetně církve, dokázali vybudovat ucelený vzdělávací systém a překonat tím konzervativní postoje odborné veřejnosti a medicíny k porodnictví a porodní pomoci.

2. Problematika multikulturní péče – péče o pacienta s mongolskou národností

Cetlová, L., Vörösová, G.
Vysoká škola polytechnická, Jihlava

Česká republika patří mezi státy, kam lidé přicházejí z různých oblastí, kde způsob života člověku určuje jiné hodnoty, zvyklosti a tradice. Stále častěji se setkáváme s pacienty, kteří mají jiné životní hodnoty, zvyky a tradice. Zapojením České republiky do mezinárodního společenství se zvýšil počet cizinců, žijících trvale nebo s dlouhodobým pobytovým vízem v České republice. Současnou etnickou strukturu populace v České republice tvoří především Slováci, Romové, Ukrajinci, Rusové, Poláci, Němci. Žijí zde i příslušníci dalších národnostních a etnických skupin. Ivanová uvádí transkulturní/multikulturní péči jako péči, která respektuje hodnoty, přesvědčení, zvyklosti jednotlivců i skupin, jež vycházejí z různých kulturních prostředí. V ošetřovatelské péči o cizince se v Nemocnici Havlíčkův Brod nejčastěji setkáváme s pacienty z Mongolska. Prvořadým cílem je odstranění komunikačních bariér mezi pacientem a zdravotníkem, a tím přispění k poskytování kvalitní a bezpečné lékařské a ošetřovatelské péče. Zdravotnický pracovník (lékař, sestra) nejprve zjistí, zda se s pacientem domluví anglicky. Jde-li o nemocného, který nehovoří anglicky, postupuje se podle pokynů směrnice. Pro první kontakt je pro zdravotníky k dispozici příručka v mongolštině. Následně je kontaktována překladatelská agentura. Pokud následuje příjem k hospitalizaci, podepisuje pacient písemný souhlas s hospitalizací v mongolštině a v tomto jazyce je seznámen i se svými právy.

Nemocnice Havlíčkův Brod v roce 2008 získala certifikát kvality a bezpečí u Spojené akreditační komise ČR (SAK ČR o.p.s.). Jeden ze 74 akreditačních standardů, standard č. 41, přímo říká, že každý pacient musí být se svými právy seznámen průkazně a pro případ, že pacient neovládá český jazyk, nebo má jiné komunikační bariéry, má zdravotnické zařízení stanovený postup. O tomto seznámení se učiní zápis do zdravotnické dokumentace pacienta. Mongolský národ, kde polovina obyvatel žije na venkově, jsou především kočovní pastevci. Úředním jazykem je chalchská mongolština. Preferují velkou rodinu. Kůň má pro Mongola větší cenu než člověk. Ženy doprovázejí muže a jsou mu bezezbytku podřízeny. V Mongolsku je mnoho léčitelů. Diagnózu určují pomocí hmatu a tepu. Lidem, kteří jsou hospitalizovaní v mongolské nemocnici, většinou donáší stravu rodina a příbuzní. Návštěva nemocných je omezena návštěvními hodinami. Když začne návštěvní hodina, vhrne se do nemocnice mnoho lidí. V Mongolsku není zvykem dávat lidi s vyšším věkem do ústavu. Většinou se o ně starají jejich děti doma a doprovodí je do klidného umírání.

3. Miera využívania alternatívnych metód vedenia pôrodu

Moraučíková, E.
Katedra porodnej asistence, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita, Ružomberok

Posledné desaťročia priniesli do starostlivosti o matku a dieťa výrazné zmeny, ktoré boli ovplyvnené spoločensko-ekonomicko-politickou situáciou. Do praxe sa implementovali nové koncepcie v starostlivosti o ženu a dieťa, prostredníctvom ktorých sa vytvárajú podmienky pre možnosť výberu. V záujme humanizácie poskytovaných služieb sa zavádza vo väčšej miere hlavne individualizovaný prístup a starostlivosť, ktorá stojí v protiklade k rutinnej štandardizácii. Na ceste za zlepšením starostlivosti o matku a dieťa je možnosť využitia niektorých koncepcií, ktoré podporujú právo ženy spolurozhodovať, redukujú jej submisívne postavenie a vykonávanie rutinných zásahov, čím sa posilňuje prežívanie materstva, pôrodu a kontinuálnej väzby matka – dieťa – otec. V príspevku autorka poukazuje na niektoré alternatívne metódy vedenia pôrodu, na ich výhody, nevýhody a analyzuje mieru ich využitia v praxi v podmienkach slovenského pôrodníctva.

4. Vývoj profese porodní asistentky v historických souvislostech

Kameníková, M.
Gynekologicko porodnická klinika FN, Brno

Vývoj profese porodní asistentky v historických souvislostech. Autonomie profese Porodní asistentka. Hlavním tématem prezentace je průřez historií porodnictví a vyzdvižení významných mezníků, které ovlivnily vznik porodní pomoci a následný rozvoj vědeckého porodnictví. Dále mapuje vzdělávání porodních bab v průběhu věků. Podává obraz o sdružování porodních asistentek do profesních organizací a postupném získávání autonomie porodní asistentky. Prezentuje současnou situaci porodních asistentek v České republice a seznamuje se zákonnými normami a vyhláškami vymezujícími náplň práce a rozsah vzdělání porodní asistentky. Porodní asistence je velmi specifická zdravotnická profese s bohatou historií a autonomie porodní asistentky je v současnosti dána legislativou.

5. Porodní plán a jeho možnosti využití v práci porodní asistentky

Zděnková, K.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Téma bylo vybráno na základě osobních zkušeností z praxe porodní asistentky na porodním sále ÚPMD. Přednáška je založena na výsledcích výzkumného šetření, při kterém bylo použito objektivní kvantitativní obsahové analýzy textu dokumentů. Výsledkem této analýzy bylo stanovení vymezením významových jednotek v textu a stanovením analytických kategorií a subkategorií, ze kterých byl sestaven vzorový porodní plán. V průzkumném šetření byl následně podroben anonymnímu dotazníkovému hodnocení respondentek z řad těhotných žen a porodních asistentek. Průzkumné šetření probíhalo formou anonymního dotazníku, který zhodnocoval vzniklý porodní plán a jeho možnosti. Byla hodnocena praktičnost, srozumitelnost, obsahový kontext a vhodnost vytvořeného porodního plánu pro praktické využití v ošetřovatelském procesu. Přednáška se zabývá rozdělením porodního plánu, jeho obsahem, pozitivy i negativy a možnostmi v ošetřovatelské péči na porodním sále. Pro názornost jsou přiloženy ukázky druhů porodních plánů. Součásti přednášky jsou vzorový porodní plán, grafické a statistické znázornění nejčastějších a nejzajímavějších výsledků z výzkumného šetření. Téma je rozšířeno o doporučení WHO, dále o právní předpisy a důležité dokumenty vztahující se k danému tématu. Cílem přednášky je seznámit porodní asistentky s problematikou porodního plánu jako celku v ošetřovatelské péči o těhotnou, rodičku a šestinedělku.

6. Ošetřovatelská péče u HIV pozitivní těhotné ženy a rodičky

Kaulichová, I.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Hlavním tématem prezentace je ošetřovatelská péče u HIV pozitivní těhotné ženy a rodičky. První část prezentace se zabývá obecnou problematikou HIV pozitivity a nemoci AIDS. Obsahuje charakteristiku tohoto závažného onemocnění, rozdíl mezi HIV pozitivitou a nemocí AIDS; jaká je etiologie a patogeneze, jaké jsou možnosti léčby a prevence. V závěru první části prezentace je popsána péče o HIV pozitivní ženu v těhotenství a za porodu. Ve druhé části prezentace je podrobně rozebrána konkrétní kazuistika HIV pozitivní těhotné ženy od příjmu na infekční oddělení FN Na Bulovce, přes přípravu k porodu, průběh porodu císařským řezem, ošetřovatelskou péči během hospitalizace v prvních dnech po porodu až po propuštění domů. Ošetřovatelský proces, který je nedílnou součástí ošetřovatelské péče, je stručně popsán v závěru prezentace.

7. Porodní asistentka a život ohrožující krvácení na porodním sále

Síbková, Z.
VFN, Praha

Pohled porodní asistentky na to, jak a co nejúčinněji jednat při život ohrožujícím krvácení. Systém vytvořený na porodním sále, nutnost dostatečných vědomostí porodní asistentky. Managment situace. Trénink celých skupin. Účinné pomůcky při zjišťování krevních ztrát.

8. Samostatná práce porodní asistentky

Kalinová, T.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Hlavním tématem přednášky je popis samostatné práce porodní asistentky při vedení fyziologického porodu na pracovišti porodního sálu v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze. Příspěvek je zaměřen na poskytování péče porodní asistentkou v nemocničním prostředí od chvíle, kdy rodička přichází na příjem porodního sálu až do doby předání šestinedělky na poporodní oddělení. Celá prezentace je rozdělena na tři části. V první části je stručně definován současně platný legislativní rámec povolání porodní asistentky. Druhá část informuje o celkovém počtu porodů v ÚPMD v roce 2009, udává počet porodů odvedený porodními asistentkami. Taktéž je zde zmíněn systém práce celého kolektivu porodních asistentek z pohledu organizačního zabezpečení chodu pracoviště. Popisu jednotlivých ošetřovatelských postupů při poskytování péče o rodičku ve všech dobách porodních se věnuje třetí, hlavní část přednášky.

Závěr je věnován psychice rodící ženy. Identifikuje nejen faktory, které mohou pozitivně ovlivňovat prožívání porodu, ale také faktory negativní, které nepříznivě působí na rodičku a mají vliv na její následné zpětné hodnocení.

9. Ošetřovatelská péče o rodičku s diagnózou fetus mortuus

Petrová, S.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Doprovázet ženu při zrodu nového života a být jí při porodu nápomocnou, to je to, co si většina lidí představí pod profesí porodní asistentky. Bohužel se v porodnictví vyskytují i smutné stránky. Intrauterinní smrt plodu nastává často bez předchozích varovných známek jinak normálně probíhajícího těhotenství. Právě fakt náhlosti vzniku tohoto stavu a možnost ohrožení zdraví ženy přispívá k nutnosti rychlého řešení. Prezentace se zabývá základními údaji o diagnóze fetus mortuus a dále je rozpracována ošetřovatelská péče o takovouto rodičku na základě výstupů z rozhovorů s ženami s touto zkušeností. V závěru prezentace jsou navržena možná opatření pro praxi.

10. Syndrom vyhoření u porodních asistentek

Pirohaničová, M.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Hlavním tématem prezentace je syndrom vyhoření u porodních asistentek. Příspěvek pojednává o syndromu vyhoření zejména z hlediska jeho příčin, vzniku a projevů na člověka a jeho práci. Identifikace rizikových faktorů vychází z výsledků průzkumu provedeného v roce 2008 ze vzorku 122 porodních asistentek, pracujících na různých úsecích péče o ženu. Pro průzkum byl použit standardizovaný dotazník Maslach Burnout Inventory (MBI) a dotazník vlastní konstrukce. Dotazník MBI hodnotí míru syndromu vyhoření ve třech oblastech – v oblasti emocionální (EE), v oblasti depersonalizace (DP) a v oblasti osobního uspokojení z práce (PA). Vyhledávání rizikových faktorů je založeno na vyhodnocení statistické závislosti míry vyhoření podle Maslach Burnout Inventory (v oblastech EE, DP a PA) na jednotlivých vybraných proměnných. Testy χ² provedené na kontingenčních tabulkách potvrzují některé závislosti syndromu vyhoření v souvislosti např. s věkem, pracovním prostředím, organizací práce, přesčasovou prací, se schopností efektivního odpočinku apod. Vyhoření se týká zejména oblasti emocionální a oblasti osobního uspokojení z práce, s kterou souvisí snížený pracovní výkon. V oblasti depersonalizace se žádná závislost neprojevila a její procentuální zastoupení v jednotlivých kategoriích se pohybovalo spíše na nízkých hodnotách. Účinnou prevencí proti výskytu syndromu vyhoření u zdravotnických pracovníků jsou koncepční řešení ošetřovatelské péče, zlepšování pracovních podmínek, eliminace rizikových faktorů a snaha vytvořit takové pracovní prostředí, které zvýší pohodu a efektivitu pracovníků při výkonu pracovní činnosti.

11. Condylomata accuminata – banalita či závažný problém?

Dofková, K.
Centrum ambulantní gynekologie, Brno

Condylomata, genitální bradavice, jsou benigní pseudotumorózní léze přenášené sexuálním kontaktem. Onemocnění vyvolané lidskými papilomaviry je vysoce nakažlivé. Postihuje odhadem 1 % sexuálně aktivní populace nezávisle na pohlaví, rase či socioekonomické skupině a jejich výskyt narůstá. Klinicky manifestní onemocnění způsobuje fyzický dyskomfort a především psychosociální újmu. Léčba není stoprocentně úspěšná, riziko recidivy je vysoké. Léčba genitálních bradavic představuje 1/3 nákladů na léčbu všech STD ročně. I u tohoto onemocnění je důležitá prevence - zabránit přímému kontaktu s virem. Nejspolehlivější metodou ochrany vůči HPV je očkování kvadrivalentní vakcínou.

12. Elektronické vzdělávání porodních asistentek EUNIO. Současný stav a možnosti

Klodner, K.
Pears Health Cyber, s. r. o.

Elektronické vzdělávací systémy se v posledních letech staly nedílnou součástí výuky v různých oborech lidské činnosti. Téměř každý den se tak setkáváme s novými elearningovými programy, které získávají mezi „studenty“ velkou oblibu. Oblastí, do které ještě elektronické vzdělávání téměř neproniklo, je vzdělávání gynekologických sester a porodních asistentek. Tato mezera se možná podaří zacelit díky portálu s názvem EUNIO, který se nachází na internetové adrese www.eunio.cz. EUNIO je založena na osvědčené platformě portálu EUNI (www.euni.cz), která již více než čtyři roky vzdělává přes 12 500 lékařů a lékárníků. Struktura jednotlivých lekcí je tvořena odborným review s interaktivními odkazy, sadou cvičných testovacích otázek a kazuistik a také zkouškovým testem, za jehož úspěšné absolvování jsou studentovi připsány kredity do kontinuálního vzdělávání. Vzdělávací témata se vybírají na základě potřeb uživatelů portálu a jsou zpracována renomovanými autory a oponenty. Odpovědnost za odbornou kvalitu a další rozvoj portálu pro oblast gynekologie a porodnictví nese Gynboard EUNIO v čele s prof. MUDr. Alešem Roztočilem, CSc. Kreditní ohodnocení je garantováno ČAS a POUZP. K zahájení studia je nutná registrace na www.eunio.cz a zaplacení ročního „školného“ ve výši 800,- Kč, které studenta opravňuje ke studiu 10 témat podle vlastního výběru na portálu EUNIO včetně zkouškových testů.

POSTERY

1. Kvantifikace extracelulární DNA použitím hypermethylovaných RASSF1, SRY a GLO sekvencí – zhodnocení diagnostických možností v predikci placentární insuficience

Hromadníková, I., Dlouhá, K., Krofta, L., Jirásek, J. E., Žejšková, L., Kotlabová, K., Jancusková, T., Doucha, J., Vlk, R.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Tato studie hodnotí kvantifikaci fetální extracelulární DNA v mateřské plazmě a její využití k predikci placentární insuficience a přidružených komplikací v těhotenství. Za použití PCR byly vyšetřeny fetální (SRY a hypermethylované RASSF1A) a celkové (GLO gen) extracelulární DNA sekvence u fyziologických gravidit – 70 případů, u gravidit s rizikem placentární insuficience – 18 případů, u gravidit s preeklampsií s/nebo bez IUGR (medián 34 gestačních týdnů) – 24 případů, a u gravidit s IUGR (medián 28,5 týdne) – 11 případů. IUGR byla diagnostikována, pokud ultrazvukem stanovený váhový odhad (EFW) byl pod 10. percentilem pro dané gestační stáří. Zatímco zvýšené hladiny extracelulární DNA byly zjištěny ve skupině těhotenství s preeklampsií s/nebo bez IUGR oproti kontrolní skupině (RASSF1A p < 0,001; SRY p = 0,009; GLO p < 0,001), zvýšení hladiny fetální extracelulární DNA u skupiny těhotenství s IUGR nebylo statisticky signifikantní. (RASSF1A p = 0,21; SRY p = 0,2). RASSF1A, SRY a GLO sekvence dosáhly 93,1 %, 93,6 % a 92,1 % přesnosti pro diferenciaci mezi normálním těhotenstvím a těhotenstvím s preeklampsií s/nebo bez IUGR. Nižší senzitivita byla pozorována u těhotenství s počínajícím IUGR pro všechny sledované sekvence (RASSF1A: 60 %; SRY: 80 % a GLO: 72,7 %), ale neovlivnila celkovou přesnost (RASSF1A: 91,6 %; SRY: 92,5 % a GLO: 89,5 %). Ve skupině plodů s rizikovými faktory pro rozvoj placentární insuficience (celkem 18 případů) se preeklampsie rozvinula ve čtyřech případech, IUGR ve třech případech a k rozvoji chronické placentární insuficience vedoucí k hypoxii plodu došlo v jednom případě. Tato data naznačují, že koncentrace fetální a celkové extracelulární DNA mohou být signifikantně zvýšeny v mateřské plazmě u těch pacientek, u kterých dojde v průběhu těhotenství k rozvoji placentární insuficience. Toto zvýšení je však individuální, a pravděpodobně závisí na aktuální míře excesivní apoptózy trofoblastu.

Tato studie byla podpořena grantovým projektem MSM 0021620806.

2. Metafolin – krok vpřed v suplementaci kyselinou listovou

Fait, T.
Gyneklogicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Trend odkládání reprodukce a moderní antikoncepce vede k vyššímu procentu plánovaných početí. To umožňuje preventivně zasáhnout ve prospěch budoucího těhotenství již prekoncepčně. Nejznámější možnou intervencí je podávání folátů, které prokazatelně snižují výskyt defektů neurální trubice o 35-79 %, vrozených srdečních vad o 52 %, vrozených vad uropoetického traktu o 85 %, plodů s nižší porodní váhou, patologií placenty (abrupce placenty, placentární infarkty) a spontánních potratů. Ideální formou folátů pro suplementaci je metafolin – biologicky aktivní folát, který na rozdíl od kyseliny listové není závislý na aktivitě MTHFR. V polupaci je 10 až 12 % homozygotů MTHFR C667T se 75% snížením aktivity a 40 % heterozygotů s 30% snížení aktivity. Podání 0,4 mg kyseliny listové a 0,4 mg metafolinu vede k dosažení doporučené hladiny folátů v erytrocytech již za 4 týdny. Sedmnáct německých odborných společností doporučuje suplementaci foláty minimálně měsíc před otěhotněním a v prvním trimestru.

3. Patologie aorty v graviditě – dvě kazuistiky

Fuxová, A., Velemínský, M., Sák, P.
Gynekologicko-porodnické odd.
Nemocnice České Budějovice a.s.

Cíl studie: Prezentace dvou případů patologií aorty u těhotných žen. Typ studie: Kazuistiky.

Předmět a metoda studie: Jsou prezentovány dva případy patologií aorty u těhotných žen.

U 32leté primipary byl již v dětství diagnostikován Marfanův syndrom a prenatální péče probíhala v součinnosti s kardiologem. Přesto v 35. týdnu těhotenství byla těhotná pro náhle vzniklou bolest na hrudi hospitalizována na kardiochirurgii, kde bylo diagnostikováno disekující aneuryzma aorty. Následoval akutní císařský řez a v jedné době pak komplexní kardiochirurgická operace s náhradou ascendentní aorty a aortální chlopně protézou a s plastikami mitrální a trikuspidální chlopně. Pacientka i novorozenec byli propuštění do domácího ošetřování v dobrém stavu. Druhá pacientka byla přijata na gynekologicko-porodnické oddělení pro počínající kontrakce a náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi v 36. týdnu těhotenství. Šlo o 33letou sekundiparu, kde byl první porod veden císařským řezem. V rodinné anamnéze byl údaj, že u otce pacientky bylo diagnostikováno aneuryzma aorty. Kardiologická konzilia včetně EKG a ECHO srdce opakovaně neprokázala závažnou patologii, v laboratoři byla prakticky jedinou odchylkou elevace D-dimerů nad 8000 ng/ml. Pro přetrvávající dušnost byl indikován císařský řez, který proběhl bez komplikací, a byl porozen živý zdravý plod. V pooperačním období byly pro prohlubující se anémii aplikovány dvě krevní transfuze. Scintigrafie plic provedená po operaci neprokázala plicní embolizaci. Třetí pooperační den pacientka náhle zkolabovala, kardio-pulmonální resuscitace byla bohužel neúspěšná. Konečná pitevní diagnóza zněla: srdeční tamponáda při ruptuře hrudní aorty v rámci cystické medionekrózy. Cystická medionekróza aorty Erdheim je popisována jako mukoidní degenerace medie aorty se ztrátou elastických vláken. Její příčina není známá. Existuje buď samostatně, a nebo v rámci Marfanova syndromu. Klinicky se projevuje především rozvojem disekujícího aneuryzmatu aorty s často fatálními následky. Histologicky bývají nalézány mnohočetné defekty medie různého rozsahu.

Závěr: Prezentované kazuistiky ukazují, že i případná znalost patologie aorty u těhotné ženy nemusí vždy vést k ukončení těhotenství plánovaně a za klidových podmínek. Proti předem nediagnostikovaným patologiím jsme téměř bezbranní. Kvalitní sběr anamnestických dat nám může dát alespoň šanci pokusit se ohrožené těhotné ženy odhalit. Samozřejmostí prenatální péče je pak úzká mezioborová spolupráce porodníků s kardiology.

4. Prenatální diagnostika vrozených vad v ČR

Gregor V., Šípek A.
Oddělení lékařské genetiky, FTN, Praha

Cíle a typ studie: Retrospektivní epidemiologická analýza prenatálního a postnatálního záchytu vybraných typů vrozených vad (VV) a efektivity jejich prenatální diagnostiky.

Materiál a metodika: V práci byla použita data o prenatálně diagnostikovaných VV v České republice (ČR), získaná díky spolupráci s pracovníky oddělení lékařské genetiky, prenatální diagnostiky a cytogenetických laboratoří. Údaje o vrozených vadách u narozených dětí byla čerpána z oficiální registrace vrozených vad (Národní registr vrozených vad). Sledovali jsme výskyt vybraných diagnóz v prenatální diagnostice a u narozených dětí - stanovili jsme absolutní počet, frekvenci a incidenci pro jednotlivé vybrané diagnózy. Ve druhé části jsme hodnotili efektivitu sekundární prevence vybraných VV.

Výsledky: V období 1994 až 2008 se v ČR narodilo zhruba 1,4 milionu dětí. Z tohoto celkového počtu byla minimálně jedna VV zjištěna u více než 51 tisíc narozených dětí a bylo zjištěno více než 70 tisíc diagnóz VV. V případě prenatální diagnostiky bylo ve stejném období zjištěno více než 11 tisíc případů VV a v téměř 8 tisících případech bylo pro letální nebo závažnou VV těhotenství předčasně ukončeno. Ve stejném období bylo provedeno více než 216 tisíc výkonů invazivní prenatální diagnostiky.

Závěr: V roce 2008 bylo prenatálně zjištěno celkem 1269 diagnóz vrozené vady, z toho bylo 711 VV strukturálních a 558 diagnóz chromozomální aberace. Více než 1/2 prenatálně diagnostikovaných VV představují tedy VV strukturální diagnostikované ultrazvukem. Nejčastější prenatálně diagnostikovanou chromozomální aberací je Downův syndrom (DS) (v roce 2008 celkem 217 případů a z toho v 212 případech bylo těhotenství předčasně ukončeno). V posledních letech dochází ke kvalitativní změně screeningů prováděných v ČR. Stále více se využívá screening I. trimestru nebo sérum integrovaný test, které mají vyšší záchytnost nejen DS. V posledních se pohybuje záchytnost DS nad 80 %. V prezentaci budou doplněna i aktuální data za rok 2009.

5. Trombofilní mutace u žen české populace

Koudová, M.¹, Bittóová, M.¹, Vlčková, R.¹, Petr, M.¹, Slepičková, I.¹, Lavická, E.¹, Fait, T.², Kohlíková, E.^1,3
1GHC Genetics s.r.o.- NZZ
²Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
³FTVS UK

Úvod: Genetické dispozice pro trombózu zahrnují mutace v genech, které narušují rovnováhu v tvorbě a rozpouštění trombů nebo zvyšují hladinu homocysteinu v krvi.

Metodika: Celkem bylo testováno 800 žen české populace, průměrný věk 39,9 let. DNA byla izolována z krve nebo stěru bukální sliznice a analyzována metodami PCR- ARMS, HRM a microarray genotyping. V panelu trombózy byly testovány tyto mutace/polymorfismy: Leiden genu F5, G20210A genu F2, C677T a A1298C genu MTHFR, 4G/5G genu PAI-1, g.1253198C>A a g.1249535C>T genu F7, C10034T genu FGG a C196T genu ITGB3(GpIIIa).

Statisticky byly vyhodnoceny frekvence jednotlivých alel a genotypů, výsledky byly korelovány s anamnestickými údaji z osobní a rodinné anamnézy.

Výsledky: Frekvence výskytu jednotlivých alel korelovala s daty evropské/české populace. Mutace Leiden genu F5 prokázána v 7,56 % (v 0,13 % v homozygotním stavu), mutace G20210A F2 v 2,69 %. Celkem obě tyto mutace nalezeny v 10,12 % (jedna žena nositelka obou mutací).

V genu MTHFR byla trojkombinace rizikových alel 677T a 1298C (genotypy TT/AC a CT/CC) prokázána každá v 0,13 %, rizikový genotyp TT/CC nalezen nebyl.

Závěr: Až 40 % žen s významně zvýšeným rizikem pro vznik trombózy by nebylo indikováno k molekulárně genetickému vyšetření, kdyby nepodstoupilo prediktivní genetické vyšetření s následnou hematologickou dispenzarizací a dodržováním doporučených preventivních opatření.

6. Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen

Lubušký, M., Procházka M., Šimetka O., Holusková I.
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Události, při kterých by měl být podán anti-D imunoglobulin RhD negativním ženám, nejsou-li u nich již přítomny protilátky anti-D:

Indikace v 1. trimestru (50 μg)

• umělé ukončení těhotenství
• samovolný potrat s instrumentální revizí dutiny děložní
• operace mimoděložního těhotenství
• biopsie choria z genetické indikace
• evakuace molární gravidity

Indikace ve 2 a 3. trimestru (100 μg)

• amniocentéza
• kordocentéza
• jiné invazivní výkony prenatální diagnostiky a fetální terapie
• indukovaný abort
• intrauterinní úmrtí plodu
• pokus o zevní obrat konce pánevního
• břišní poranění
• porodnické krvácení

Antepartální profylaxe ve 28. týdnu (1 x 250 μg)

Porod D-pozitivního plodu* (100 μg)

Minimální dávka:

• před 20. týdnem těhotenství 50 μg (250 IU)
• po 20. týdnu těhotenství** 100 μg (500 IU)

Načasování: co nejdříve, ale nejpozději do 72 hodin po události.

Při opomenutí provedení prevence RhD aloimunizace do 72 hodin po potenciálně senzibilizující události má ještě smysl podat IgG anti-D do 13 dní, v mimořádných případech je doporučeno podání s odstupem maximálně 28 dní po porodu.

FMH (fetomaternání hemoragie)

Je-li provedeno kvantitativní stanovení množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky, je indikováno podání 10 μg IgG anti-D na 0,5 ml fetálních erytrocytů nebo 1 ml plné krve.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS-10311-3/2009.

7. Incidence erytrocytární aloimunizace u těhotných žen

Lubušký, M., Holusková, I., Procházka, M., Studničková, M., Vomáčková, K.
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Cíl studie: Zjistit u těhotných žen incidenci klinicky významných antierytrocytárních aloprotilátek, které mohou způsobit závažné hemolytické onemocnění plodu a novorozence.

Metodika: Na transfuzním oddělení FN Olomouc bylo letech 2000-2009 vyšetřeno celkem 37 983 těhotných žen. U všech byl na začátku těhotenství proveden screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek + event. identifikace aloprotilátky.

Výsledky: Klinicky významné antierytrocytární aloprotilátky byly diagnostikovány u 1,5 % těhotných žen (561/37 983). Nejčastější příčinou mateřské aloimunizace byl antigen E s incidencí 5,5 % (208/37983), dále antigeny D 4,0 % (150/37983), M 1,4 % (55/37983), C 1,3 % (50/37983), K 1,1 % (43/37983), c 0,6 % (22/37983), S 0,4 % (15/37983), Jka 0,2 % (8/37983), PP1pk (Tja) 0,1 % (3/37983) a antigen Fya 0,1 % (2/37983).

Závěr: I při provádění profylaxe RhD aloimunizace podáváním anti-D imunoglobulinu RhD negativním ženám v těhotenství a po porodu RhD pozitivního dítěte představuje RhD antigen stále 2. nejčastější příčinu erytrocytární aloimunizace matky. Zbývající klinicky významné aloimunizace jsou způsobeny non-D antigeny systému Rh, antigeny systému Kell a vzácně se vyskytujícími antigeny v krevních systémech MNS a Kidd. V olomouckém regionu v posledních pěti letech byla incidence RhD aloimunizace u těhotných žen 5 %. Předpokládáme-li v České republice podobné výsledky, pak při 100 000 porodech jde asi o 500 RhD aloimunizovaných těhotných žen ročně. Pokud dvě třetiny z nich budou mít RhD pozitivní plod, můžeme předpokládat asi 333 ohrožených plodů ročně. Všem případům RhD aloimunizace však lze teoreticky zabránit profylaktickým podáním anti-D gamaglobulinu v potřebné dávce při každé potenciálně senzibilizující události. V olomouckém regionu v posledních deseti letech byla incidence Kell (K) aloimunizace u těhotných žen 1,1 %. Předpokládáme-li v České republice podobné výsledky, je to při 100 000 porodech asi o 110 Kell (K) aloimunizovaných těhotných žen ročně. Při 5% pravděpodobnosti, že budou mít K-pozitivní plod, můžeme předpokládat asi 6 ohrožených plodů ročně. V České republice není ženám před ukončením reprodukčního období při transfuzi podávána vždy Kell (K) kompatibilní nebo Kell (K) negativní krev.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS-10311-3/2009.

8. Fetmonaternální hemoragie při vaginálním porodu

Lubušký, M., Šimetka, O., Studničková, M., Procházka, M., Ordeltová, M., Vomáčková, K.
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Cíl studie: Zjistit incidenci fetomaternální hemoragie (FMH) při vaginálním porodu, stanovit objem fetálních erytrocytů, které pronikají do mateřské krve a identifikovat rizikové stavy, při kterých dochází k excesivní FMH. Určení těchto parametrů by umožnilo optimalizovat doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace. Pracovní hypotéza: IgG anti-D v dávce 10 μg podané nitrosvalově by mělo pokrýt 0,5 ml fetálních RhD pozitivních erytrocytů nebo 1 ml celé krve. U naprosté většiny porodů proniká do mateřské krve méně než 2,5 ml fetálních erytrocytů (5 ml plné krve, postačující dávka IgG anti-D 50 μg). Naopak jen ojediněle dochází při porodu k FMH, která přesahuje 5 ml (10 ml plné fetální krve, postačující dávka IgG anti-D 100 μg). U většiny případů však není přítomen žádný rizikový faktor. Zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky se předpokládá při mrtvorozeném plodu, traumatickém vaginálním porodu, porodu vícečetného těhotenství, porodu s příznaky předčasného odlučování lůžka, porodu s patologií ve III. době porodní atd.

Metodika: Celkem bylo v pilotní studii provedeno 924 vyšetření. Množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky při porodu císařským řezem bylo stanoveno průtokovou cytometrií na přístroji BDFACSCanto (Becton Dickonson International).

Laboratorní zpracování: Fetal Cell Count™ kit (Diagnosis of Feto-maternal Transfusion by flow cytometry), IQ Products, IQP-379. Výpočet celkového objemu fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky: Scientific Subcommittee of the Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion. Guidelines for laboratory assessment of fetomaternal haemorrhage. 1st ed. Sydney: ANZSBT, 2002: 3-12. Výsledky: Fetomaternální hemoragie (FMH) < 2,5 ml (5 ml celé krve), byla přítomna při vaginálním porodu v 98,3% případů (908/924), postačující dávka IgG anti-D 50 μg. FMH < 5 ml (10 ml celé krve) v 99,6% případů (920/924), postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Ve zbylých čtyřech případech byla FMH = 12,0 ml, 12,4 ml, 30,9 ml, 65,9 ml (24 ml, 25 ml, 62 ml a 132 ml plné krve), postačující dávka IgG anti-D = 240 μg, 250 μg, 620 μg a 1320 μg. U žádného případu nebyl zjištěn rizikový faktor, který by umožnil predikci excesivní FMH.

Závěr: Při vaginálním porodu je u RhD negativní ženy po porodu RhD pozitivního plodu vhodné stanovit objem fetomaternální hemoragie (FMH) k upřesnění dávky IgG anti-D potřebné k prevenci RhD aloimunizace. V 99,6 % případů byla postačující dávka IgG anti-D 100 ug, naopak ve zbývajících 0,4 % případů se jednalo o excesivní FMH a bylo nutné podat dávku několikanásobně větší. Nebyl však zaznamenán žádný rizikový faktor, který by umožnil excesivní FMH predikovat.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS-10311-3/2009.

9. Fetomaternální hemoragie při porodu císařským řezem

Lubušký, M., Šimetka, O., Studničková, M., Procházka, M., Ordeltová, M., Vomáčková, K.
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc

Cíl studie: Zjistit incidenci fetomaternální hemoragie (FMH) při porodu císařským řezem a stanovit objem fetálních erytrocytů, které pronikají do mateřské krve. Určení těchto parametrů by umožnilo optimalizovat doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace.

Pracovní hypotéza: IgG anti-D v dávce 10 μg podané nitrosvalově by mělo pokrýt 0,5 ml fetálních RhD pozitivních erytrocytů nebo 1 ml celé krve. U naprosté většiny porodů proniká do mateřské krve méně než 2,5 ml fetálních erytrocytů (5 ml plné krve, postačující dávka IgG anti-D 50 μg). Naopak jen ojediněle dochází při porodu k FMH, která přesahuje 5 ml (10 ml plné fetální krve, postačující dávka IgG anti-D 100 μg). U většiny případů však není přítomen žádný rizikový faktor. Zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky je při porodu císařským řezem.

Metodika: Celkem bylo v pilotní studii provedeno 441 vyšetření. Množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky při porodu císařským řezem bylo stanoveno průtokovou cytometrií na přístroji BDFACSCanto (Becton Dickonson International). Laboratorní zpracování: Fetal Cell Count™ kit (Diagnosis of Feto-maternal Transfusion by flow cytometry), IQ Products, IQP-379. Výpočet celkového objemu fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky: Scientific Subcommittee of the Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion. Guidelines for laboratory assessment of fetomaternal haemorrhage. 1st ed. Sydney: ANZSBT, 2002: 3-12.

Výsledky: Fetomaternální hemoragie (FMH) < 2,5 ml (5 ml celé krve), byla přítomna při porodu císařským řezem v 96,6 % případů (426/441), postačující dávka IgG anti-D 50 μg. FMH < 5 ml (10 ml celé krve) v 99,3 % případů (438/441), postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Ve zbylých třech případech byla FMH = 15,4 ml, 16,3 ml a 18,2 ml (31 ml, 33 ml a 37 ml plné krve), postačující dávka IgG anti-D = 320 μg, 330 μg a 370 μg.

Závěr: Při porodu císařským řezem je u RhD negativní ženy po porodu RhD pozitivního plodu vhodné stanovit objem fetomaternální hemoragie (FMH) k upřesnění dávky IgG anti-D potřebné k prevenci RhD aloimunizace. V 99,3 % případů byla postačující dávka IgG anti-D 100 μg, naopak ve zbývajících 0,7 % případů se jednalo o excesivní FMH a bylo nutné podat dávku více než trojnásobnou.

10. Stanovení generace trombinu u těhotných s fyziologickou graviditou

Procházka, M., Procházková, J., Hluší, A., Měchurová, A., Pilka, R., Šimetka, O., Slavík, L., Úlehlová, J., Lattová, V., Látalová, E.
Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Generace trombinu je klíčovým momentem krevního srážení. Na základě studií in vitro bylo zjištěno, že probíhá ve dvou fázích. Nejprve vzniká po aktivaci FX komplexem TF/FVIIa malé množství trombinu, takto vzniklý trombin potom potencuje koagulaci aktivací destiček, F V a F VIII. Komplex TF/FVIIa aktivuje rovněž F VIII a FIX. F VIIIa a F IXa se váže na povrch trombocytů, což dále aktivuje F X. Tento krok vede ke vzniku velkého množství trombinu, formaci fibrinu a nakonec tvorbě krevního koagula. Generace trombinu tedy odráží skutečné riziko žilní trombózy. Mikropartikule (PMP, EMP), což jsou fragmenty buněk uvolňované z buněčné membrány při jejich aktivaci a destrukci, aktivují koagulaci více mechanismy.

Cíl práce: Analýza změn generace trombinu u zdravých těhotných.

Metodika: Trombin generační test. Žilní krev je odebrána do 3.6% citrátu sodného v poměru 9:1, centrifugována 20 minut při 2000g a uchovávána při >80°C do analýzy. Generace trombinu bude stanovována plně automaticky pomocí kitu (Technothrombin TGA, Technoclone, Vienna, Austria) a analyzátoru Ceveron Alpha (Technoclone, Vienna, Austria) s plně automatickým vyhodnocovacím softwarem. Při samotném stanovení je generace trombinu v plazmě iniciována 71,6 pM rekombinantního lidského tkáňového faktoru s 3. softwarově zpracovaným výsledkem vyšetření z fluorescenčního readeru je křivka s hlavními parametry - Lag fáze, max. koncentrace trombinu (Cmax) a endogenní potenciál trombinu (ETP). Vyšetřeny byly rovněž standardní trombofilní markery. V souboru 40 zdravých těhotných hodnotili uvedené parametry ve vztahu ke klinickým projevům a standardním trombofilním markerům. Referenční skupinou byl soubor zdravých dárců krve.

Výsledky: U skupiny těhotných byly parametry Cmax, ETP a Lag fáze vyšší v porovnání s kontrolní skupinou. Signifikantní byly i rozdíly mezi jednotlivými trimestry.

Závěr: TGT je novou nadějnou možností při laboratorním stanovení trombofilie, kde dosud užívané testy narážejí na své metodické možnosti. Limitací pro rutinní použití je nedostatečná standardizace a technická i ekonomická náročnost testu.

11. Roční zkušenost s léčbou závažného PMS/PMDD hormonální antikoncepcí s drospirenonem v ambulantní praxi

Svojanovská, K.
Mediconet s.r.o., Brno

Cíl: Účinnost hormonální antikoncepce s drospirenonem v léčbě příznaků závažného PMS/PMDD byla prokázána několika studiemi. Cílem sledování bylo využití dotazníku PSST k diagnostice a následnému zhodnocení účinnosti přípravku YAZ v léčbě příznaků závažného PMS/PMDD v ambulantní praxi.

Metodika: Ke sledování byl použit standardní dotazník na závažnost premenstruačních příznaků PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool, Steiner at al, 2003). Dotazník obsahuje celkem 19 otázek a pacientka zaškrtává odpověď podle závažnosti obtíží – žádné, mírné, střední a závažné. Ženy vyplnily dotazník ke zjištění závažnosti premenstruačních obtíží a v případě závažného PMS/PMDD byla nasazena hormonální antikoncepce YAZ, která obsahuje 20 μg EE + 3 mg drospirenonu ve schématu 24/4. Další zhodnocení pomocí stejného dotazníku PSST bylo provedeno po 3 až 4 měsících užívání přípravku YAZ.

Výsledky: Do sledování bylo zahrnuto celkem 51 žen ve věku 15 až 44 let, které podle dotazníku PSST splnily kritéria závažného PMS/PMDD, průměrný věk žen byl 25,7 let. Celkem 28 žen bylo v úvodu sledování bez HAK a 23 žen užívalo HAK různého typu. U celého souboru došlo ke statisticky významnému snížení celkového skóre z 24,61 před nasazení přípravku YAZ na 7,20 po 3 až 4 měsících léčby hormonální antikoncepcí YAZ. Ke statisticky významnému poklesu celkového skóre došlo u obou sledovaných skupin (u skupiny bez HAK z 24,89 v úvodu sledování na 8,18 po 3 až 4 měsících užívání YAZ a z 24,26 na 6,0 u skupiny po změně HAK na přípravek YAZ).

Závěr: U žen bez HAK v úvodu sledování i u žen, kde byla provedena změna HAK, došlo po 3 až 4 měsících užívání přípravku YAZ ke statisticky významnému snížení potíží a prakticky vymizení příznaků závažného PMS a PMDD. V případě zjištění závažného PMS/PMDD u žen, které si přejí HAK, má význam nasazovat přípravek YAZ a u žen, u kterých přetrvávají příznaky závažného PMS/PMDD při jiné HAK, má smysl změna HAK na přípravek YAZ.

Předpokládáme významné snížení rizika vzniku trombózy a jejích komplikací u těchto žen v budoucnosti. Výskyt kombinací rizikových alel MTHFR odpovídá dřívějším údajům, že zvyšující se množství mutovaných alel 677T a 1298C MTHFR snižuje životaschopnost plodu.

12. Registr laboratoří provádějících screening VVV a novelizované doporučení pro screening VVV

Springer, D.¹, Loucký, J.¹, Zima, T.^2
1ÚKBLD VFN, Praha
²1. LF UK, Praha

Registr laboratoří provádějících screening Downova syndromu je veden od roku 2000 a zahrnuje výsledky 50 60 českých laboratoří. Na webové stránce registru je k dispozici adresář všech laboratoří, související dokumenty, odborné články a přednášky týkající se tématu. K provádění tohoto typu screeningu bylo vydáno v roce 2002 doporučení, které schválily všechny zainteresované odborné společnosti: Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Česká společnost nukleární medicíny – sekce imunoanalytických metod ČLS JEP, Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP, Společnost lékařské genetiky ČLS JEP a Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii. Toto doporučení bylo v roce 2006 novelizováno, aby zahrnulo i vyšetřování v 1. trimestru těhotenství.

13. Možnosti stanovení fetomaternální hemoragie

Studničková, M., Lubušký, M., Ordeltová, M.
Fakultní nemocnice, Olomouc

Fetomaternální hemoragie (FMH) je stav, kdy dochází k průniku krve plodu do mateřské cirkulace, nejčastěji při porodu. FMH může být příčinou erytrocytární aloimunizace matky. RhD negativním ženám je proto po porodu RhD pozitivního plodu preventivně aplikován anti-D imunoglobulin. V současnosti je však podáván paušálně a v mnohem větších dávkách, než je skutečně potřeba. Naopak přibližně u 1 % porodů dochází k excesivní fetomaternální hemoragii, kdy je nutné podat dávku větší. Možnost spolehlivě detekovat FMH a přesně určit její objem umožní provádět prevenci RhD aloimunizace lépe a levněji. Anti-D imunoglobulin by bylo možné podávat jen ve skutečně indikovaných případech a jen v dávce nezbytně nutné pro prevenci RhD aloimunizace. Přesnou kvantitatifikaci objemu FMH poskytuje analýza průtokovou cytometrií, jako metodu screeningovou lze použít Kleihauer-Betke test.