Ruptury dělohy v těhotenství – kazuistiky

Souhrn

Cíl studie:
Analýza dvou případů děložní ruptury po korporálním císařském řezu.

Typ studie:
Dvě kazuistiky.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha.

Předmět a metoda studie:
Autoři ve svém textu uvádějí dva případy ruptur dělohy v graviditě před porodem. V obou případech šlo o ženy s cervikokorporálním císařským řezem v anamnéze.

Závěr:
V prvním případě byla rodička přivezena s krvácením z domu po tom, co podepsala negativní reverz, v druhém případě šlo o hospitalizovanou pacientku, kde byly prvním příznakem děložní ruptury vyhaslé ozvy plodu. Oběma ženám byla provedena hysterektomie, paradoxně, v prvním případě bylo dítě zachráněno a propuštěno v dobrém stavu domů.

Klíčové slova:
děložní ruptura, stav po císařském řezu.

ÚVOD

Děložní ruptura je vzácná peripartální komplikace spojená se závažnou mateřskou a perinatální morbiditou a mortalitou [12, 15] a je to jeden ze závažných a častých důvodů žalob pro podezření ze zanedbání péče [10]. Děložní ruptury je možno rozdělit na traumatické a spontánní. Spontánní vznikají často na základě předchozí děložní chirurgie.

Hlavním rizikovým faktorem děložní ruptury je císařský řez v anamnéze [1, 11]. Kvůli nárůstu počtu císařských řezů se budeme častěji setkávat s matkami po předešlé sekci, které jsou rizikové pro rupturu děložní [16]. Císařský řez metodou Misgav Ladach pravděpodobně nezvyšuje riziko ruptury v další graviditě [8]. Zvýšené riziko ruptury dělohy hrozí, rodí-li žena v čase kratším než 18 měsíců od císařského řezu. V intervalu 18-24 měsíců po císařském řezu již riziko ruptury zvýšené není [3].

Dalším rizikem je jiná děložní chirurgie, myomektomie (laparoskopická nebo laparotomická), intrauterinní transcervikání chirurgie nebo operace na zástavu masivního děložního krvácení u porodu (B lynch) [6, 13, 14]. Jsou popsány dramatické děložní ruptury u intaktní dělohy po aplikaci Kristellerovy exprese [4, 9]. Samostatnou kapitolou jsou dramatické trakční ruptury po aplikaci kleští při nezašlé brance.

V současné době se již s cervikokorporálním císařským řezem setkáváme jenom zřídka. I u extrémně nezralých novorozenců je možné provést vyšší příčnou incizi myometria. I přes to je ještě 20 % císařských řezů prováděných ve 24. týdnu a 5 % císařských řezů prováděných ve 30. týdnu klasických cervikokorporálních řezů [2]. Riziko ruptury jizvy po cervikokorporálním císařském řezu je kolem 9 % v porovnaní s 1 % ruptur po příčné incizi v dolním segmentu. Cervikokorporální ruptury jsou i klinicky mnohem závažnější [5, 7]. Proto všechna doporučení k vedení porodu po císařském řezu považují stav po klasickém císařském řezu za kontraindikaci k spontánnímu vedení porodu. Ženy by měly být důkladně poučeny o tomto faktu. Přinášíme dvě kazuistiky děložních ruptur v průběhu gravidity u žen po klasických korporálních císařských řezech.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ I.

Pacientka, 24letá tercigravida, tercipara byla ve 31. týdnu  těhotenství hospitalizovaná na pražské klinice pro slabé krvácení, pokročilý vaginální nález a nepravidelné stahy. Předtím odmítla hospitalizaci v jedné z okresních nemocnic. Pacientka poprvé rodila spontánně, druhé těhotenství bylo ukončeno císařským řezem ve 27. týdnu gravidity pro předčasný odtok plodové vody a PPKP, obě děti jsou zdravy. Nasazena byla tokolytická léčba a indukce plicní zralosti plodu. Čtvrtý den hospitalizace pacientka podepisuje negativní reverz a odchází i přes poučení o nutnosti hospitalizace domů. O 9 dní později je pacientka opět přijata pro pravidelné kontrakce po 5 10 min. in grav. 32.+1. Vaginálně zbytek hrdla těsně pro 2 prsty, hlava naléhá ve vaku blan. Nasazena kontinuální infuze s Gynipralem. Poté opět opakovaně žádá dimisi, odmítá léčbu. O dva dny později opět podepisuje negativní reverz a odchází domů.

O další dva dny později byla přivezena záchrannou službou pro bolesti v podbřišku a krvácení na naši kliniku ve 32.+5 týdnu. Při ultrazvukovém vyšetření byla zachycena bradykardie plodu, OP 80‘, vysloveno bylo podezření na placentární abrupci, indikován je akutní císařský řez. V celkové anestezii je otevřena dutina břišní ve staré jizvě po dolní střední laparotomii. Pod peritoneem prosvítá krev s koaguly, v dutině břišní je přítomen plod v blanách. Vybaven je plod ženského pohlaví, akce srdeční přítomna. Na děloze chybí přední děložní stěna (obr. 1), pro rozsáhlou rupturu dělohy bylo rozhodnuto o vykonání hysterektomie (obr. 2). Krevní ztráta 800 ml.

Po vybavení bylo dítě hypotonické, cyanotické, nedýchalo, provedla se intubace na porodním sále, umělá plicní ventilace ambuvakem, oxygenoterapie. Apgar skóre: 3-6-6, hmotnost 2000 g, délka 43 cm. Astrup: arterie: pH 6,930, pCO₂ 11,5, pO₂ 2,1, BE -15,3, vena: pH 6,961, pCO₂ 11,9, pO₂ 2,5, BE -12,9. Volána byla převozová služba a dítě přeloženo na novorozenecký JIP. Během transportu bylo dítě stabilní na SIPPV, Pinsp 2O, PEEP 5cm, Tinsp 0,35, f 40/min s FiO₂ do 40 %. Podána volum expanze, bez medikamentózní podpory, tlak v normě. Na JIP se pokračovalo v UPV se snižujícím se režimem, extubace byla možná za 3,5 hod. po příjmu. V 1. dni ještě přechodná tachypnoe s mírnou dyspnoí. Dále kardiopulmonálně stabilní, bez nutnosti oxygenoterapie. Konziliární vyšetření (UZ CNS, neurolog, UZ ledvin, oční) vše s normálním nálezem. Dítě bylo propuštěno v celkově dobrém stavu 25. den hospitalizace. Matka propuštěna z porodnice 5. den hospitalizace, sutura zhojena bez komplikací.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ II.

Pacientka, 39letá tercigravida, secundipara, po jednom missed abortus v I. trimestru a po císařském řezu v 7. měsíci pro odtok plodové vody a intrauterinní infekci, dítě několik dnů po porodu zemřelo na ARDS. V těhotenství byla provedena AMC z věkové indikace s normálním karyotypem. Pacientka byla odeslána obvodním gynekologem k hospitalizaci ve 31. týdnu gravidity pro dysurické obtíže a progresi vaginálního nálezu.

Při zevním vyšetření byla nalezena na břišní stěně jizva po dolní střední laparotomii po předchozím s.c. Vaginálně hrdlo 1 cm pro špičku prstu, hlavička pevně naléhá na vchod, dilatuje DDS, děloha při vyšetření tonizuje, nebolestivá. CTG záznam byl fyziologický. Ultrazvukové vyšetření: in utero 1 plod, přítomna akce srdeční a pohyby plodu, plod symetrický, odpovídá 31. týdnu, váhový odhad 1540 g, placenta na zadní stěně, vody plodové přiměřené množství, průtoky v normě, cervikometrie: vnitřní branka tvaru T, délka hrdla 25 mm. Laboratoř: KO: le 15,5, ery 3,84, Hb 125, Htk 0,35, trombo 240, CRP 24,5, moč: pH 5,5, glc negat., leu 75, ostatní negat., sediment: ery 1, leu 2, hlen 1, kul.epitelie 0.

Podána byla antibiotika, infuzní terapie s magneziem.

Při terapii je pacientka zklidněna. V noci udává bolesti při močení, aplikován Algifen 25 gtt p.o., poté již bez obtíží.

Při ranní vizitě nezachyceny ozvy plodu, indikováno ultrazvukové vyšetření.

Při ultrazvukovém vyšetření nepřítomna akce srdeční, průtoky a. umbilicalis nezachyceny, placenta na zadní stěně bez známek odlučování. Bylo indikováno ukončení těhotenství císařským řezem. Po otevření dutiny břišní v jizvě po předchozí dolní střední laparotomii pod peritoneem prosvítají blány s plodem, který je volně v dutině břišní, provedena extrakce plodu i s placentou. Děloha retrahovaná, na přední stěně od fundu až po cervix ruptura v jizvě (obr. 3), svalovina retrahovaná, není možné vykonat suturu - okraje rány nelze k sobě adaptovat, proto bylo rozhodnuto o provedení hysterektomie. Plod vážil 1860 g a 41 cm, placenta 300 g.

Pacientka propuštěna 13. den po operaci, sutura se hojí p.p.

ZÁVĚR

Těmito dvěma případy jsme chtěli upozornit na tuto závažnou komplikaci; obě ženy absolvovaly korporální císařský řez, ani jedna o tom nevěděla. Jizva po dolní střední laparotomii o ničem neinformuje, na mnohých pracovištích ještě teď provádějí císařské řezy z tohoto přístupu, přičemž dělohu otvírají příčně v dolním segmentu.

Pro nás je frustrující ta skutečnost, že ve druhém případě proběhla ruptura děložní během hospitalizace a ani přes to se nepodařilo dítě zachránit a pacientka tímto zůstává trvale bezdětná, bez možnosti donosit vlastní dítě. Je pravděpodobné, že k ruptuře jizvy došlo během spánku bez zjevných příznaků (bolesti, krvácení) a prvním příznakem byly vyhaslé ozvy plodu. Paradoxně v prvním případě šlo o nedisciplinovanou rodičku, která opakovaně na vlastní žádost i přes poučení opustila nemocnici, k ruptuře došlo mimo kliniku, a přesto se podařilo dítě zachránit, rodička má tři zdravé děti, zatímco v druhém případě šlo o velmi chtěné těhotenství.

MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.
Gynekologicko porodnická klinika
FN Na Bulovce
Budínova 2
180 00 Praha 8
e-mail: jozef.zahumensky@gmail.com