Pracovní skupina pro porodnictví Ministerstva zdravotnictví České republiky

Na základě mnoha protestů a žádostí o změnu současného stavu porodnictví, které byly adresovány Ministerstvu zdravotnictví, potažmo i jiným institucím, které mají ve své agendě porodnictví, minoritní, ale velmi hlasitou skupinou aktivních porodních asistentek, laických kruhů i konzumentek porodnické péče se ministr zdravotnictví rozhodl jmenovat „Pracovní skupinu pro porodnictví Ministerstva zdravotnictví“. Ta se měla pokusit o vytvoření konsenzu mezi majoritní skupinou české odborné i laické veřejnosti a těmito „bojovníky za změnu“. Ministr zdravotnictví jmenoval do této pracovní skupiny zástupce všech částí naší společnosti, které jsou v péči o těhotnou rodičku a matku angažovány. Jako předsedu této komise jmenoval mne a coby zástupkyni předsedy Mgr. Moniku Šimůnkovou, vládní zmocněnkyni pro lidská práva. Do těchto sporů, které se táhnou českým porodnictvím téměř od doby změny režimu, jsem nikdy předtím nebyl aktivněji angažován. Nicméně jsem věděl, že v podstatě nikdy nebylo při jednáních dosaženo alespoň minimálního konsenzu. Byl jsem přesvědčen, a toto přesvědčení trvá i dnes, že v našem současném porodnictví stále existuje prostor pro vzájemnou komunikaci a dosažení alespoň minimální míry společných názorů. V tomto sporu je angažováno mnoho zájmových skupin, které lze zhruba rozdělit na dvě části. Na jedné straně je většina tvořena etablovaným systémem porodnické péče a majoritou vcelku spokojených příjemkyň této péče. Česká republika dosáhla v posledních 30 letech výborných perinatálních výsledků a koncepci našeho porodnictví, proto podle představitelů, poskytovatelů porodnické lékařské péče není nutno v ničem měnit. Na druhé straně existuje heterogenní skupina odborných (porodní asistentky) i laických kruhů a příjemkyň porodnické péče. Tyto, inspirovány zejména porodnickými systémy na západ od našich hranic, se dožadují změn v koncepci našeho porodnictví.

Již po první schůzi této skupiny a vyslechnutí argumentů zúčastněných stran mi bylo jasné, že získání podpisů všech zúčastněných pod závěrečný dokument bude obtížná, ne-li nemožná práce. Nicméně se svým životním optimismem jsem se pokusil o vytvoření takového dokumentu. Nejdříve bylo nutno si utřídit požadavky porodnických aktivistek a jako porodník zhodnotit, které jsou v systému našeho porodnictví reálně proveditelné. Poté je sumarizovat do závěrečného dokumentu a pokusit se přesvědčit zúčastněné strany o jeho smysluplnosti a získat je pro jeho podporu. Takový dokument jsme vytvořili s Mgr. Šimůnkovou po mnohahodinových diskusích a byli jsme přesvědčeni, že má naději na úspěch všech členů Pracovní skupiny. Z práce této skupiny se stal slovy zástupce šéfredaktora České gynekologie doc. Procházky „horký brambor“. Požádal mě, abych se formou článku v České gynekologii k práci této skupiny vyjádřil. Tímto tak činím.

Naše porodnictví se vskutku pyšní světovými perinatálními výsledky. Je ale cílem současného porodnictví ukončení těhotenství porodem zdravého dítěte a nedělky? Člověk je tvor biopsychosociální. Z tohoto trias je naším porodnictvím plněna jen první část. A je nutné si položit otázku, jestli naše porodnická koncepce plně vyhovuje současným euroatlantickým požadavkům na psychosociální aspekty porodnictví. V České republice je v současnosti ambulantní péče o naše těhotné zajišťována 800 – 1000 ambulantních gynekologů a hospitalizační péče 94 porodnicemi. V těchto zařízeních je ve většině případů poskytována špičková porodnická péče. Jak je to ale s psychosociálními aspekty našeho porodnictví? Porodnictví je v současném pregraduálním i postgraduálním vzdělávání pojímáno jako chirurgický somatický obor. Já sám jsem ve 3. ročníku lékařské fakulty absolvoval jeden semestr psychologie a myslím si, že studijní programy současné nejsou na našich osmi fakultách o mnoho odlišné. Ve které učebnici českého porodnictví najdeme fundovanější stati o psychosociálních aspektech porodnictví? Poněkud lepší je situace ve vzdělávání porodních asistentek, kde oblast psychologie, oblast komunikace a sociologie je daleko více upřednostňována v systému studia. Výsledky tohoto současného stavu se projevují ve vnímání prožitku porodu u našich rodiček.

Až na nepatrné výjimky z řad českých porodníků není této integrální součásti porodnictví věnována patřičná pozornost. Nicméně výsledky studií českých psychologů nejsou pro české porodnictví nikterak lichotivé. Není zde prostor pro detailnější informace o pracích Lei Takacs publikovaných i na stránkách České gynekologie. Situace v našich porodnictvích není uniformní, nicméně mnoha rodičkami je český systém charakterizován jako příkaznický, mají pocit, že jsou málo informovány, že není brán zřetel na jejich vlastní představu o porodu, že je zbytečně medikalizován a že jsou jim vnucovány porodnické postupy, které si nepřejí. Rodička je považována za objekt porodnické péče, nikoliv však jako subjekt, který se aktivně podílí na svém porodu. Poskytovatelé porodnické péče, a to v daleko větší míře lékaři než porodní asistentky, mají často necitlivý přístup k rodičkám s nedostatečnou komunikací, s citem pro situaci, asertivitou a dalšími atributy pozitivního psychologického přístupu. Prostě se v psychologii porodnictví pohybujeme jako „sloni v porcelánu“. Většina české populace těhotných tento současný systém akceptuje a na podkladě různě získaných informací si volí porodnické zařízení, o kterém si myslí, že bude vyhovovat jejím požadavkům. Nicméně existuje minoritní skupina, která tento systém neakceptuje a snaží se mu, jak v prenatální péči, tak za porodu, vyhnout.

Alternativních možností v naší republice je málo. Jediný porodní dům „Centrum aktivního porodu“ v Nemocnici Na Bulovce již neexistuje, porodní dům U čápa a vrány v Praze poskytuje pouze prenatální péči. Ženy, které nemají dobrou zkušenost s naším porodnictvím, nebo prvorodičky, které mají o našem porodnictví zatím pouze představy a odmítají služby našeho standardního porodnictví, volí tedy cestu porodu v domácnosti. Porod v domácnosti není v podmínkách naší společnosti dobrým řešením a přes různé postoje pro i proti jsem přesvědčen, že jde o velice rizikové rozhodnutí každé matky.

Je třeba tento stav řešit? Nemají „porodničtí radikálové“ v něčem pravdu? Z pohledu zástupců odborných společností, jejichž náplní je péče o matku a dítě, není zapotřebí tuto situaci řešit. V prohlášení, kterým ukončili svoji činnost v „Pracovní skupině pro porodnictví MZ“ a které bylo publikováno v posledním čísle České gynekologii bylo konstatováno, že vzhledem k dosaženým perinatálním výsledkům není třeba na koncepci českého porodnictví nic měnit. Trochu mi to připadá, jako kdyby Thomas Alva Edison vynalezl žárovku a konstatoval, že tento výrobek je natolik dokonalý, že již další typ žárovky nebude zapotřebí. Tímto prohlášením ukončili zástupci obdobných společností svoji činnost v Pracovní skupině a páté jednání Pracovní skupiny opustili. Tím pozbývá Pracovní skupina dalšího smyslu existence a je na rozhodnutí ministra zdravotnictví, jak dál pokračovat. Nicméně zbylí členové pracovní skupiny si stále myslí, že naše porodnictví vyžaduje evoluční změny, které je nutno do běžné porodnické praxe postupně implementovat.

Pokusím se naznačit, kterým směrem bychom se měli pustit, které nutné změny jsou celospolečensky přijatelné a které povedou ke zlepšení psychosociálních aspektů našeho porodnictví.

Do pregraduálního i postgraduálního vzdělání jak lékařů, tak porodních asistentek je nutno zavést teoretickou i praktickou psychologii v oblasti porodnictví a neonatologie. Tyto znalosti pak navazují postupy přirozeného porodu v porodnici. Mnoho žen odmítá rutinní standardní intervenční porodnictví, kterým se řídí většina našich porodnic. Jsem přesvědčen, že uvedení do praxe těchto 10 bodů, které jsou uvedeny v příloze tohoto článku, ve velmi výrazné míře posune české porodnictví kupředu. Po vlastních zkušenostech z mého pracoviště jde o systém péče, který je velmi vstřícně přijímán rodičkami, porodními asistentkami i porodníky. Nejde o kontroverzní systém a troufám si tvrdit, že jeho zásady je možno pro ženy, které tento přístup vyžadují, aplikovat ve všech českých porodnicích. Pokud budou tyto podmínky zajištěny pro všechny ženy, troufám si tvrdit, že ty, které i přesto budou požadovat plánovaný porod v domácnosti, nepotřebují péči ani porodní asistentky, ani porodníka, ale psychiatra. Představoval bych si, že pokud bude Pracovní skupina pro porodnictví pokračovat ve své činnosti, tyto dva body by měly být počátečním konsenzuálním výsledkem.

Další požadavky „porodnických aktivistů“ jsou již kontroverzní a jejich řešení je v současné době velmi problematické. Jde zejména o samostatnou činnost porodních asistentek. Neexistují sice statistická data, ale jsem přesvědčen, že většina porodních asistentek pracujících jak v ambulantní, tak v lůžkové sféře, je se svojí pracovní náplní a svým zařazením v systému péče o ženu spokojena. Nechtějí se pouštět do rizik samostatné ambulantní práce, natož samostatného rození, ať už v porodním domě, nebo v domácnosti. Nicméně současné vzdělání porodních asistentek je vysokoškolské, stejně jako u našich západních sousedů, se systémem postgraduálního vzdělávání. Proto se menšina porodních asistentek domáhá institucionalizace samostatných porodních asistentek v komunitní péči o ženu. Naše ambulantní porodnická péče je zajištěna a garantována atestovanými gynekology, a je proto po odborné stránce na vysoké úrovni. Argumenty, že péče porodních asistentek o těhotnou by byla levnější, nejsou zatím průkazné. Systém samostatně pracující porodní asistentky naráží na mnoho legislativních problémů a v současné době si jeho realizaci dovedu obtížně představit. Pokud otěhotní žena registrovaná u svého gynekologa, odmítne jeho péči, jakmile otěhotní, a rozhodne se být sledována porodní asistentkou? Porodní asistentka stejně ve většině úkonů provádí prenatální poradnu. Pokud by pracovala samostatně, nemá možnost napsat ani doporučení k odbornému vyšetření, ani recept. Neuváženým vpuštěním porodních asistentek do systému primární péče by se jistě naplnila obava ze vzniku chaosu v prenatální péči. Proto před jakýmkoliv rozhodnutím o změnách v prenatální péči je nutná rozsáhlá diskuse a dosažení konsenzu všech poskytovatelů této péče, ke kterému zatím není vůle ze stran zástupců odborných společností.

Pokud jde o nemocniční porodní péči, jsem toho názoru, že při zavedení možnosti přirozeného porodu, vedení fyziologických porodů porodními asistentkami s porodníkem, který je k dispozici v případě vzniku porodnických komplikací nevidím důvodu, proč tento systém měnit. Nicméně dovedu si představit vznik porodních domů vedených vysokoškolsky vzdělanými porodními asistentkami s patřičnou délkou praxe ukončenou závěrečnou zkouškou (atestací) s kontinuálním postgraduálním vzděláváním za podmínek dostupnosti standardní porodnické péče do 15 minut, smlouvy o spolupráci s nemocničním zařízením. Vím, v jaké finanční situaci se nachází české zdravotnictví. Nedovedu si představit, jak by mohl porodní dům vedoucí fyziologické porody v současné době ekonomicky fungovat.

Mediálně tolik atraktivní porody v domácnostech jsou v našich současných podmínkách medicínský nonsens. U nás jde o velmi rizikové a nezodpovědné chování jak rodiček, tak porodních asistentek, které porod v domácnosti by choice organizují. Neexistuje jediná validní prospektivní, dvojitá, slepá, randomizovaná studie, která by prokazovala nerizikovost domácích porodů. Ty desítky studií, které byly o domácím porodu vydány, jsou retrospektivní, observační a mají tedy jen velmi omezenou výpovědní hodnotu. Nicméně z Listiny základních lidských práv a svobod vyplývá, že žena má právo zvolit si místo svého porodu a stát jí k tomu musí zařídit podmínky. Je otázkou, jak se zachová Evropský soud pro lidská práva ve Štrasburku po judikátu Ternovski proti Maďarsku v případě dvou žalob občanek naší republiky na český stát. Jisté je, že se tyto kauzy nebudou moci zavřít do šuplíku a bude je nutné řešit.

Nehledě na moji činnost v Pracovní skupině pro porodnictví, kterou je možné považovat za neúspěch, si kladu za cíl pokračovat ve svých aktivitách týkajících se psychologicko-sociálních aspektů našeho porodnictví, a to zejména zavedení postupu přirozeného porodu do našich porodnických zařízení. Jsem přesvědčen, že pokud se nám to podaří, bude plánovaný porod v domácnosti a další porodnické výstřelky v ČR raritou.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil

Desatero přirozeného porodu v porodnici

Dokument vychází z materiálů a doporučení vydaných Světovou zdravotnickou organizací (WHO), Českou gynekologicko-porodnickou společností (ČGPS), Dětským fondem OSN (UNICEF), Koalicí za zlepšení služeb v porodnictví (CIMS) a Mezinárodní iniciativou za porodní péči pro matku a dítě (IMBCI) a navazuje na dlouhodobé aktivity Společnosti pro zdravé rodičovství – APERIO a Hnutí za aktivní mateřství (HaM) i dalších organizací usilujících o zkvalitnění porodní péče v ČR.

Přirozený porod je fyziologický, spontánní porod, jehož průběh si aktivně určuje sama rodička, vedený porodní asistentkou, při zachování co nejintimnější atmosféry a nejpřirozenějšího prostředí, respektující individuální názory matky, bez neopodstatněných rutinních lékařských zásahů a medikace (například za účelem urychlení průběhu porodu), bez farmakologických prostředků na tišení bolesti, podle přání za přítomnosti otce, duly, případně dalších rodinných příslušníků.

Chceme, aby se ženy v českých porodnicích cítily přirozeně a v bezpečí a mohly v nich přivádět své děti na svět bez obav a beze strachu, že budou muset se zdravotnickým personálem stále o něco bojovat nebo s nimi bude manipulováno. Proto jsme sestavili Desatero přirozeného porodu v porodnici, jehož dodržováním může kterékoli zdravotnické zařízení získat certifikát Přirozený porod v porodnici.

1. Dialog

   Usilovat o dialog, vstřícnou komunikaci a empatické jednání veškerého personálu.

   • Jednat s rodičkou slušně a uctivě.
   • Aktivně naslouchat přáním a potřebám rodičky.
   • Poskytovat rodičce emocionální podporu.
   • Trpělivě odpovídat na otázky ohledně poskytované péče.
   
   
2. Individuální přístup

   Zohledňovat individuální přání a potřeby rodičky i novorozence po celou dobu pobytu v porodnici.

   • Poskytovat péči v souladu s kulturním zázemím rodičky.
   • Posilovat sebedůvěru ženy ve schopnosti porodit dítě a pečovat o něj.
   • Dbát na přání rodičky formulovaná v porodním plánu.
   • Zhodnotit individuálně případná rizika.
   • Sledovat nejen fyzickou, ale také psychickou kondici ženy ve všech fázích porodu a adekvátně na ni reagovat.
3. Informovanost

   Informovat pravdivě, srozumitelně, bez zbytečného zastrašování a včas o všech úkonech v rámci poskytované péče.

   • Informovat o právu na informovaný souhlas.
   • Poskytovat údaje a statistiky o porodních úkonech, zásazích a výsledcích.
   • Školit personál v nefarmakologických způsobech tišení bolesti a následně o nich informovat rodičku.
   • Ukazovat relaxační techniky a úlevové polohy.
   • Informovat rodičku o tom, jak správně pečovat o novorozence.
   • Informovat o možnostech navazující péče o rodičku a dítě.
4. Respekt

   Respektovat intimitu a soukromí ženy, vyvarovat se familiárnosti v přístupu k ženě.

   • Snažit se zamezit tomu, aby se rodičky během porodu vzájemně slyšely.
   • Zajistit pro rodičku a novorozence základní potřeby: klid, teplo v místnosti (nahřáté ručníky apod.), pocit soukromí a bezpečí.
   • Oslovovat ženu jménem.
     
5. Odbornost
Sledovat a uplatňovat nejnovější odborná doporučení (WHO, ENCA apod.).
• Odpovídat za kvalitu péče poskytovanou každou ošetřující osobou.
  
• Uplatňovat prokazatelně přínosné, vědecky podložené postupy (lege artis).
  
• Zavádět opatření přispívající ke zdravotní pohodě matky a dítěte.
  
• Porodní péči řídit výhradně potřebami rodičky a dítěte.
  
• Zajistit rodičkám přístup k profesionální péči porodních asistentek.
  
• Nepraktikovat postupy, které jsou vědecky označené za škodlivé (non lege artis).
  
6. Souhlas
   
   • Omezit na minimum rutinní postupy, jejichž provádění není při fyziologickém porodu opodstatněné, nevyžaduje-li to aktuální zdravotní stav (intravenózní podání oxytocinu, epiziotomie, dirupce vaku blan, okamžité přerušení pupečníku apod.).
   • Provádět veškeré lékařské zásahy a medikaci pouze v opodstatněných případech a vždy na základě informovaného souhlasu rodičky.
7. Bez poplatků
   
   • Nezpoplatňovat přítomnost blízké osoby u porodu a umožnit, aby ženu mohlo doprovázet více osob najednou.
     
   • Potvrzovat právo matky na nepřetržitou podporu blízké osoby ve všech fázích porodu.
     
8. Svoboda
   
   • Volbu polohy ponechat ve všech dobách porodních na rozhodnutí rodičky.
     
   • Odrazovat od horizontální polohy vleže na zádech.
9. Stop škodlivé separaci
   
   • Podporovat raný kontakt kůže na kůži a samopřisátí. Zajistit nepřetržitou blízkost matky a dítěte po porodu i na oddělení šestinedělí. Vyšetřovat fyziologického novorozence na těle matky nebo v její těsné blízkosti.
     
   • Vnímat matku a novorozeně jako jednu jednotku.
     
   • Omezit rutinní postupy péče o novorozence na minimum.
     
   • Podporovat ranou vazbu matky a dítěte a jejich kontakt kůže na kůži bezprostředně po porodu nejméně po dobu jedné hodiny, a není-li to ze zdravotních důvodů možné, tak neprodleně podpořit ranou vazbu otce a dítěte.
     
10. Kojení
    
    • V maximální možné míře podporovat kojení, zajistit vlídnou a praktickou pomoc, naslouchat potřebám a požadavkům matky.
      
    • Zaměřit se na prevenci možných problémů s kojením.
      
    • Povzbuzovat matku v rozpoznávání, kdy je dítě připravené na kojení, a nabízet jí pomoc.
      
    • Trpělivost v přístupu k ženě při praktickém nácviku kojení.
      
    • Usilovat o udělení certifikace Baby friendly hospital (BFH) a dodržovat podmínky stanovené touto certifikací.
      
    Povinností certifikovaného zařízení bude zlepšovat ukazatele u těchto výkonů:
    • Epiziotomie – každý rok pokles počtu epiziotomií min. o 10 % nebo dosažení hranice 30 % z celkového počtu porodů.
      
    • Epidurál – porod s epidurální analgezií pod 5 % z celkového počtu fyziologických porodů (nevztahuje se na porody císařským řezem).
      
    • Oxytocin – každý rok pokles podání oxytocinu min. o 10 % nebo dosažení hranice 30 % z celkového počtu podání.
      
    • Císařský řez – každoročně pokles počtu císařských řezů oproti předchozímu roku.
      
    • Fyziologický porod vedený porodní asistentkou – každý rok nárůst počtu porodů vedených porodní asistentkou min. o 10 % nebo dosažení hranice 60 %.