Robotem asistovaná radikální hysterektomie ve fázi „learning curve“ a její srovnání se standardní laparoskopicky asistovanou radikální vaginální a otevřenou radikální hysterektomií

Souhrn

Cíl:
Porovnat operační, patologické a pooperační výsledky robotické radikální hysterektomie (RRH) v „learning curve“ s laparoskopicky asistovanou radikální vaginální hysterektomií (LAVRH) a abdominální radikální hysterektomií (ARH) u pacientek s časnými stadii karcinomu děložního hrdla.

Typ studie:
Komparativní studie.

Pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, FN a LF UP Olomouc.

Metodika:
Porovnali jsme prvních dvacet pacientek operovaných roboticky pro karcinom děložního hrdla ve stadiu IA2–IIA s historicky předcházejícími pacientkami operovanými laparoskopicky asistovanou radikální vaginální hysterektomií nebo abdominální radikální hysterektomií. Všechny operace byly provedeny třemi operatéry (R. P., P. D., M. K.) na Porodnicko-gynekologické klinice FN a LF UP v Olomouci v období od 2004 do 2011.

Výsledky:
Nenalezli jsme rozdíl mezi skupinami ve věkovém složení, v body mass indexu, histopatologii nádorů, počtu odstraněných uzlin nebo předoperační hodnotě hemoglobinu. Délku robotického operačního výkonu se podařilo zkrátit ze 400 minut na méně než 225 minut srovnatelných s průměrnou délkou 215 minut u otevřené radikální hysterektomie. Zjistili jsme rozdíly mezi před- a pooperačními hodnotami krevního hemoglobinu (RRH, 14,9 ± 7,6; LARVH, 23,0 ± 8,5; ARH, 28,0 ± 12,4). Tyto rozdíly byly statisticky významné ve prospěch skupiny RRH (p = 0,0012). Průměrná délka hospitalizace byla významně kratší u pacientek operovaných roboticky(7,2 versus 8,8 dnů, p = 0,0005). Průměrný počet získaných pánevních uzlin se významně nelišil mezi skupinami. Žádná z robotických nebo laparoskopických operací nevyžadovala konverzi na laparotomii. Rozdíly mezi závažnými peroperačními komplikacemi nebyly signifikantní.

Závěr:
Robotická radikální hysterektomie vykázala srovnatelné anebo lepší peroperační parametry než laparoskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie. Zavedení robotické chirurgie v léčbě časných stadií karcinomu hrdla děložního vyžaduje méně než 20 výkonů pro dosažení délky operace srovnatelné s otevřeným přístupem.

Klíčová slova:
karcinom hrdla děložního – robotická chirurgie – radikální hysterektomie – laparoskopie

ÚVOD

Zlatým standardem chirurgické léčby časných stadií karcinomu hrdla děložního byla více než sto let s menšími modifikacemi abdominální radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií (ARH), tak jak byla poprvé popsána Wertheimem a později Meigsem [19, 29]. Technika laparoskopické radikální hysterektomie (LAVRH) byla vyvinuta v průběhu 90. let a v literatuře je dosud popsáno více než 1000 případů [8, 20, 30]. Konvenční laparoskopie má určité nevýhody pramenící z toho, že jde o metodu náročnou jak technicky, tak i nutnou dlouhou délkou nácviku vyžadující osvojení si specifických koordinačních dovedností. Po úvodních zkušenostech s robotickými systémy, které již dnes nejsou k dispozici, umožnilo zavedení daVinci chirurgického robotického systému (Intuitive Surgery, Mountain View, Ca, USA) a jeho schválení FDA v roce 2005 pro používání v klinické praxi včetně gynekologie, mnohem větší rozšíření laparoskopického minimálně invazivního přístupu u komplexních radikálních gynekologických operací [3]. Robotický systém má při srovnání se standardní laparoskopií výhodu lepší artikulace koncových částí nástrojů, stereoskopické vizualizace, redukce tremoru a výhodu plynulých pohybů [7]. Tyto charakteristiky naznačují, že nácvik robotické chirurgie by mohl mít kratší „learning curve“ [5]. Robotem asistovaná chirurgie je v gynekologii využívána při hysterektomii z benigní indikace, myomektomii, tubární re-anastomóze, radikální chirurgii, lymfadenektomii a sakrokolpopexi [23, 27, 28]. V nedávné době byla do léčby karcinomu děložního hrdla zavedena robotem asistovaná radikální hysterektomie (RRH). Do současné doby bylo publikováno více než 300 takových případů [6, 9, 13, 14, 16, 18, 21, 22, 26]. Tyto první práce popisují operační časy, krevní ztráty, hospitalizaci a komplikace, ale aspekt „learning curve“ není v těchto publikacích vyhodnocován.

V této studii srovnáváme 20 robotických radikálních hysterektomií s 20 laparoskopicky asistovanými radikálními vaginálními a 20 otevřenými radikálními hysterektomiemi. Analyzovali jsme aspekty „learning curve“ z pohledu pacientek (krevní ztráty, délka operace, radikalita chirurgie – počet odstraněných uzlin, délka hospitalizace) a z pohledu chirurga (délka operace). V české literatuře jde o první práci tohoto druhu.

MATERIÁL A METODIKA

V období od října 2004 do prosince 2011 jsme srovnali posledních 20 pacientek, u nichž byla provedena laparoskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie a posledních 20 pacientek s abdominální radikální hysterektomií s prvními 20 pacientkami, u nichž bylo časné stadium karcinomu hrdla děložního řešeno pomocí robotem asistované radikální hysterektomie. Program robotické chirurgie byl na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci zahájen v září 2009 a první robotická hysterektomie byla provedena dne 10. 9. 2009. Operační tým sestávající z chirurgů a instrumentářek prošel školením v Evropském tréninkovém centru ve Štrasburku a v univerzitním centru Hackensack v USA. Všechny robotické a laparoskopické výkony byly provedeny dvěma chirurgy (R. P., P. D.) a laparotomické operace byly provedeny třemi chirurgy (R. P., P. D., M. K.) používajícími stejné operační postupy. Všechny údaje byly sbírány retrospektivně z lékařské dokumentace. Pro robotické operace jsme použili čtyřramenný daVinci S systém (Intuitive surgical, Sunnyvale, CA,USA). Konzola chirurga je na operačním sále umístěna vpravo od pacientky, samotný robot je u nohou pacientky, endoskopická věž a instrumentářka jsou na pravé straně pacientky, asistent je na levé straně. Na začátku výkonu je do pochvy zaveden podtlakový McCartney manipulátor, který je nasazen na děložní čípek tak, aby jej obepínal. Pomocí Verresovy jehly umístěné asi 5 cm nad pupek je vytvořeno kapnoperitoneum a ve stejném místě je poté zaveden 12mm port pro kameru. Dva 8mm robotické trokary jsou zavedeny 10 cm oboustranně laterálně od portu pro kameru a v jeho výši. Třetí 8mm robotický port je zaveden na pravé dolní straně laterálního podbřišku. Pátý 12mm port pro asistenci je umístěn v levém horním kvadrantu. Pacientka je poté uložena do maximální Trendelenburgovy pozice a v tento moment dochází k připojení (dokování) robotického systému. Operace poté pokračuje standardně pánevní lymfadenektomií, adnexektomií a radikální hysterektomií s oddělením preparátu od pochvy. Děloha s adnexy je poté pomocí podtlakového manipulátoru vyjmuta z dutiny břišní přes pochvu. Poševní pahýl uzavíráme roboticky pokračujícím stehem ve dvou vrstvách, případně přidáváme ještě jednotlivé tři stehy do středu a okrajů poševní jizvy. Laparoskopem asistovaná radikální vaginální hysterektomie byla provedena podle postupu popsaného Koehlerem et al. [15]. Radikalita všech provedených hysterektomií odpovídala stupni III podle Pivera [25]. Data byla statisticky zpracována pomocí Mannova-Whitneyho neparametrického testu. Hodnota p 0,05 byla použita pro hranici statistické významnosti.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek s RRH byl 47,7 ± 11,0 let, ve skupině s LAVRH a ARH byl 44,3 ± 10,2 a 51,1 ±1 3,1 let respektive. I když byl nejnižší věk ve skupině pacientek s LAVRH, tyto rozdíly nebyly statisticky významné. Body mass index byl nejvyšší ve skupině pacientek s ARH, ale rozdíly nebyly signifikantní. Histopatologicky převládal ve všech skupinách spinocelulární karcinom. Základní charakteristiky všech skupin znázorňuje tabulka 1. Počet získaných uzlin byl ve skupině RRH 19,6 ± 6,0 (interval 11–31), ve skupině LAVRH 21,5 ± 9,0 (interval 1–37) a v ARH skupině 19,6 ± 9,7 (interval 8–42). Rozdíly nebyly statisticky významné. Vyhodnocovali jsme hladiny předoperačního hemoglobinu a rozdíly mezi před- a pooperačně vyšetřovanými hodnotami hemoglobinu. Průměrné předoperační hladiny hemoglobinu se ve skupinách nelišily (RRH, 125 ± 10,3 g/l; LAVRH, 133 ±1 3,7 g/l; ARH, 128 ± 11,5 g/l) (p = 0,11), zatímco rozdíly v pooperačních hodnotách (RRH, 110 ± 11,9 g/l; LAVRH, 109 ± 14,6 g/l; ARH, 100 ± 8,2 g/l) byly statisticky významné ve prospěch RRH (p = 0,05). Rozdíly mezi předoperačními a pooperačními hodnotami hemoglobinu (RRH, 14,9 ± 7,6 g/l; LAVRH,23 ± 8,5 g/l; ARH, 28 ± 12,4 g/l) byly statisticky signifikantní ve prospěch RRH (p = 0,0012).

Operační čas byl stanoven jako doba mezi začátkem kožního řezu a nasazením posledního stehu na kožní ránu. Průměrná délka robotické operace byla 295,2 ± 42,6 minut a nelišila se významně od laparoskopicky operované skupiny, kde dosahovala hodnot 265,4 ± 60,4 min. Otevřené operace trvaly průměrně 215,0 ± 47,7 min. a byly významně kratší (p = 0,0002). Jejich délka zůstávala v průběhu času stabilní, zatímco u robotických i laparoskopických operací docházelo postupně k jejich zkracování. Výskyt peroperačních komplikací byl statisticky nevýznamný. V robotické i laparoskopické skupině šlo vždy ve dvou případech o tepelné tangování ureteru při elektrochirurgii, které bylo nutné ve všech případech řešit přechodným zavedením stentů. U pacientek operovaných laparotomicky došlo ve čtyřech případech k silnému krvácení, které bylo nutno hradit peroperačně krevními transfuzemi. Průměrná délka hospitalizace u pacientek s LAVRH a ARH byla 8,6 ± 3,1 a 8,8 ± 2,4 dne respektive, a byla signifikantně delší u pacientek s RRH, kde dosahovala délky 7,2 ± 2,0 (p = 0,0005). Výsledky jsou přehledně shrnuty v tabulce 2.

DISKUSE

V této studii jsme mohli potvrdit závěry předchozích autorů, kteří charakterizují RRH jako proveditelnou a přínosnou pro pacientky s časnými stadii karcinomu děložního hrdla [6, 9, 18]. Pouze několik autorů srovnalo tři operační přístupy – robotický, laparoskopický a otevřený [6, 18]. Většina prací srovnává buď robotický přístup s laparoskopickým, nebo robotický s otevřeným přístupem [6, 11, 14, 16, 17, 21, 26].

Naše studie srovnává prospektivně získaná data roboticky operovaných pacientek s retrospektivními údaji o pacientkách operovaných laparoskopicky a otevřeně. Operace byly provedeny jedním chirurgickým týmem v jedné instituci. I když robotická a laparoskopická chirurgie patří mezi minimálně invazivní, každá vyžaduje zvládnutí odlišných dovedností. Například LAVRH, na rozdíl od totální laparoskopické radikální hysterektomie, má specifickou vaginální část. Slabostí naší studie je to, že je zčásti retrospektivní, její výhodou je to, že srovnává tři chirurgické přístupy. Při vyhodnocení výsledků jsme zjistili signifikantní rozdíly v délce operace, pooperačních hodnotách hemoglobinu a délce hospitalizace. Délka operace je jedním z hlavních parametrů korespondujících se závažností operačního traumatu. V současné době je k dispozici velmi málo literárních údajů o délce „learning curve“ při gynekologických robotických operacích. V urologii, kde je aspekt výuky robotické prostatektomie velmi dobře popsán a porovnán s konvenční laparoskopií, je zřejmá významně kratší doba osvojování si robotického přístupu [2, 12]. Nedávno byla popsána „learning curve“ pro robotickou sakrokolpopexi s redukcí délky operačního času o 25 % po deseti prvních výkonech [1]. Pitter et al. popisují čtyřicet gynekologických robotických výkonů z benigní indikace, přičemž po prvních dvaceti je zřejmé signifikantní zkrácení operačního času [24]. V naší práci jsme zjistili, že je možné délku robotické operace velmi rychle zkrátit na úroveň otevřené radikální hysterektomie. „Learning curve“ zahrnující 20 případů vedla k redukci celkového operačního času o 44 %. Fanning et al. popisují redukci operačního času po prvních 14 případech o 35 % a po 20 operacích o 59 % [10]. Persson et al. ve své studii RRH udávají rovněž velmi rychlé zkracování délky operace [22]. Námi získané údaje o „learning curve“ pro RRH odpovídají literárním údajům, s tím, že 20 námi referovaných pacientek bylo operováno dvěma chirurgy. Výše uvedené svědčí o velmi rychlé možnosti osvojení si robotické chirurgie. Náš tým při postupném zavádění robotické chirurgie do klinické praxe mohl vycházet z dlouhodobých zkušeností s laparoskopickou onkologickou a otevřenou radikální chirurgií. Tyto výchozí zkušenosti mohou rovněž do značné míry ovlivnit délku osvojování si robotické chirurgie.

Průměrný počet získaných uzlin při radikální hysterektomii pro karcinom děložního hrdla se pohybuje mezi 9,2 až 33,8 [6, 11]; v závislosti na operačním přístupu jsou popisovány variace v rozmezí: u robotické operace od 11,5 do 33,8; u laparoskopické od 15 do 31; u otevřené operace od 9,2 do 27,7 [6, 18, 21, 26]. Naše výsledky se pohybují přibližně uprostřed literárních údajů a ani v případě robotické chirurgie se neliší od laparotomického přístupu. Pokud připustíme skutečnost, že vizuálně je disekovaná zóna vždy bez reziduální lymfatické tkáně, potom jsou rozdíly v počtu uzlin dány zejména individuální anatomií a odlišnými kritérii používanými patology pro počítání lymfatických uzlin. Rozsah disekce se navíc mezi jednotlivými autory liší. Feuer et al. provádějí disekci od společné ilické arterie po cirkumflexní ilickou vénu, Persson et al. začínají lymfadenektomii od společných ilických uzlin přes zevní ilické po obturatorní a Magrina et al. přidávají v indikovaných případech i disekci uzlin paraaortálních [11, 18, 22]. Rozmezí naší disekce je proximálně dáno bifurkací společné ilické arterie a distálně obturatorními uzlinami.

Hladina hemoglobinu je laboratorním parametrem používaným pro hodnocení akutní a chronické krevní ztráty. V naší studii jsme použili hladinu hemoglobinu k vyhodnocení pooperační krevní ztráty. Signifikantně nižší hodnoty pooperačního hemoglobinu a vyšší rozdíly mezi jeho předoperačními a pooperačními hladinami jsme zjistili u otevřené radikální hysterektomie. Tyto hodnoty byly ještě navíc zkresleny ve prospěch ARH peroperačním podáváním krevních transfuzí. V konečném důsledku by tak byly rozdíly ve prospěch RRH mnohem větší.

Délka hospitalizace odráží rozdílné pooperační výsledky u pacientů podrobených odlišným chirurgickým procedurám. Mezi faktory ovlivňující délku hospitalizace patří schopnost pacienta postarat se o sebe, funkčnost gastrointestinálního traktu umožňujícího perorální příjem potravy, normalizace klinických parametrů a adekvátní kontrola bolesti perorálními analgetiky. Funkčnost močového měchýře ve smyslu velikosti objemu močového rezidua méně než 50 ml není nezbytnou podmínkou. Pacientky s větším reziduem mohou být propuštěny do domácího ošetřování s močovým katétrem nebo epicystostomií. Sledování návratu funkce močového měchýře je tak možné přesunout do ambulantního režimu. Délka hospitalizace v naší studii je signifikantně kratší ve prospěch robotické chirurgie a souhlasí s literárními údaji [6, 9, 16, 17, 18, 26].

Literární data o komplikacích při radikální robotické chirurgii se pohybují v širokém rozmezí od 7,8 % do 59 % [6, 22]. Hlavním důvodem pro tak velkou variabilitu jsou různá kritéria pro definování malých a velkých komplikací a různě dlouhá doba pooperačního sledování pacientek. Dále existují různá kritéria pro definování časných a pozdních pooperačních komplikací. Magrina připouští jako časné komplikace ty, které se objevily do 6 týdnů po operaci, zatímco Maggioni ty, které se vyskytly do jednoho měsíce po operaci [17, 18]. Z publikovaných prací nejsou patrné žádné významné rozdíly mezi robotickou, laparoskopickou a otevřenou chirurgií ve výskytu komplikací [9, 11, 14, 17, 21].Naše studie je ve výskytu komplikací v souladu s literárními údaji.

Sehraný chirurgický a anesteziologický tým může významnou měrou přispět k efektivitě robotické chirurgie a výraznému zkracování operačního času. Iniciace programu robotické chirurgie vyžaduje rovněž vždy důkladné vyhodnocení anesteziologického aspektu robotické chirurgie [4]. Je určitě zajímavé, že ani během prodloužených operačních časů v období „learning curve“ se u pacientek uložených v extrémní Trendelenburgově pozici neobjevily v našem souboru žádné anesteziologické komplikace.

ZÁVĚR

Robotem asistovaná chirurgie prochází mohutným rozvojem a skrývá v sobě velký potenciál pro gynekologickou chirurgii. Naše výsledky ukazují relativně krátkou délku osvojování si dovedností nezbytných pro robotickou chirurgii s perspektivou dalšího zlepšování při současném přínosu minimálně miniinvazivního přístupu pro pacientky.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 13566-4/2012.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika

FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc