Neobvyklá komplikace chronické pankreatitidy

Súhrn

52letý pacient byl hospitalizován pro akutní exacerbaci chronické kalcifikující pankreatitidy ethylické etiologie. Čtvrtý den hospitalizace u něho došlo ke krvácení do retroperitonea na podkladě ruptury pseudoaneurysmatu lienální tepny. Cévní defekt byl endovaskulárně ošetřen embolizací s dobrým efektem bez nutnosti následné chirurgické intervence. Rok po výkonu je pacient bez výrazných obtíží, trvá intermitentní algický syndrom břišní. Ruptura pseudoaneurysmatu lienální arterie je vzácná, ale velmi závažná komplikace chronické pankreatitidy zatížená vysokou mortalitou. Optimální terapeutický postup není vzhledem k nízké incidenci jasně stanoven. U hemodynamicky stabilních pacientů je metodou volby endovaskulární intervence s vysokým procentem úspěšnosti, ale s vysokým rizikem recidivy krvácení. U pacientů hemodynamicky nestabilních nebo po neúspěšném pokusu o endovaskulární řešení či s recidivou krvácení je indikováno chirurgické řešení. Jeho rozsah závisí na lokalizaci léze a charakteru primárního postižení pankreatu.

Klíčová slova:
chronická pankreatitida – retroperitoneální krvácení – pseudoaneurysma a. lienalis – endovaskulární intervence

Chronická pankreatitida je zánětlivé postižení pankreatu, při kterém může následkem nekrotických a ireverzibilních fibrotických změn žlázy docházet k řadě funkčních a organických komplikací. Z těchto je nejčastější tvorba pankreatického cystoidu, který se může komplikovat infekcí, provalením do okolních struktur nebo krvácením, které je způsobeno natrávením cév pouzdra cystoidu pankreatickými proteázami. Další časté komplikace chronické pankreatitidy zahrnují obstrukci duodena a žlučových cest, trombózu lienální žíly a segmentální portální hypertenzi. Nitrobřišní krvácení je u pacientů s chronickou pankreatitidou komplikací spíše vzácnou. Kromě ruptury pseudoaneurysmatu větší viscerální arterie může být jeho příčinou variceální krvácení nebo ruptura sleziny při levostranné portální hypertenzi. Pseudoaneurysmata jsou z uvedených příčin nejméně častá.

Popis případu

52letý pacient s cca desetiletou anamnézou chronické kalcifikující pankreatitidy ethylické etiologie je sledován v gastroenterologické ambulanci od roku 2002. V roce 2003 mu byla pro terminální stenózu ductus choledochus prove­dena hepatikojejuno­anastomóza. Od té doby byl jeho klinický stav stabilizovaný s intermitentním algickým syndromem břišním mírného stupně s dobrou reakcí na analgetika.

Od ledna 2009 došlo k výraznému zhoršení chronických bolestí. Při endosonografickém vyšetření pankreatu byla popsána těžká chronická kalcifikující pankreatitida, stenóza Wirsungova vývodu, suspektní trombus v. lienalis a obraz levostranné portální hypertenze. Následně mu byly endoskopicky zavedeny dva pankreatikoduodenální stenty nad stenózu ductus Wirsungi. Po výkonu došlo k výraznému zlepšení chronických obtíží. Následovaly pravidelné výměny stentů po 3 měsících.

V prosinci 2009 byl pacient akutně přijat k hospitalizaci pro bolesti v epigastriu, horečku a zvracení s výraznou elevací zánětlivých parametrů. Při urgentní ERCP odtékala z pankreatického vývodu po extrakci stentů zkalená tekutina. Stav byl vyhodnocen jako incipientní septický stav při dysfunkci stentu v ductus Wirsungi. Po výměně stentu a zahájení antibiotické terapie se pacientův stav lepšil.

Čtvrtý den hospitalizace došlo k recidivě bolestí v epigastriu s iradiací do zad a laboratorně k významnému poklesu hemoglobinu (ze vstupních 140 g/l na 100 g/l) bez klinických známek krvácení do zažívacího traktu. Fyzikální nález na břiše nesvědčil pro náhlou příhodu břišní. Pro podezření na krvácení do retroperitonea bylo provedeno kontrastní CT břicha, které prokázalo pseudoaneurysma v distální části lienální arterie s leakem kontrastní látky a retroperitoneální hematom (obr. 1). Byla indikována endovaskulární intervence a po kanylaci a. lienalis provedena embolizace pseudoaneurysmatu spirálkami s uspokojivým výsledkem (obr. 2). Po výkonu byl pacient ve stabilizovaném stavu, bez dalšího poklesu v krevním obraze.

Dvacátý den hospitalizace byl pacient febrilní, laboratorně došlo opět k elevaci zánětlivých parametrů. Na kontrolním CT byl popsán septovaný útvar velikosti 85 × 45 mm v para­renálním prostoru vlevo imponující jako infikovaný hematom. Byla provedena punkce ložiska se zavedením drenáže. Dle kultivace byla nasazena antibiotická terapie. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací, drén byl za 5 dní extrahován a 33. den byl pacient propuštěn do domácího ošetřování.

Rok po této komplikaci byl pacient v celkově dobrém stavu, s intermitentním algickým sydromem břišním mírného až středně těžkého stupně a bez výrazného váhového úbytku.

Diskuze

Krvácivé komplikace postihují 7–14 % pacientů s chronickou pankreatitidou bez prokázaného cystoidu [1] a 6–31 % pacientů s cystoidy [2]. Vyznačují se však vysokou mortalitou, která dosahuje až 40 % [5]. Kromě ruptury pseudo­aneurysmatu může být jeho příčinou variceální krvácení nebo ruptura sleziny při levostranné portální hypertenzi. Pseudoaneurysmata jsou z uvedených příčin nejméně četná. V největším popsaném souboru pacientů z Mayo Clinic bylo za 18 let popsáno 10 případů [3]. Pseudoaneurysmata vznikají natrávením adventicie viscerálních arterií aktivovanými proteo­lytickými enzymy buď ve fázi akutního zánětu, nebo po vytvoření cystoidu [4]. Nejčastěji je postižena a. lienalis, dále pak a. gastroduodenalis a a. pancreaticoduodenalis [5]. Většina pseudoaneu­rysmat (na rozdíl od pravých aneurysmat, která jsou často před rupturou klinicky němá) se klinicky projeví algickým syndromem břišním, při porušení hlubších cévních struktur může dojít k mírnému chronickému krvácení s postupnou anemizací nebo k masivnímu krvácení do retroperitonea, peritoneální dutiny či do trávicí trubice.

Kontrastní CT prokáže retroperitoneální hematom, hemoperitoneum, event. prokrvácení pseudocysty pankreatu, ne vždy je však možné identifikovat zdroj krvácení. Digitální subtrakční angiografie umožňuje přesné zobrazení i malých viscerálních arterií a eventuálně i následnou intervenci v jedné době.

Endovaskulární intervence je u hemo­dynamicky stabilních nemocných léčebný postup první volby. Úspěšnost výkonu je až 80 % [6], ale s rizikem recidivy krvácení 17–37 % [7]. Nejčastěji je prováděna embolizace pseudoaneurysmatu spirálkami [8]. Implantace stent-graftu je vzhledem k vlnitému průběhu lienální arterie často nemožná, ale na příhodnějších viscerálních arteriích je možnou alternativou [9]. Vzhledem k vysokému riziku recidivy krvácení, nejčastěji do 48 hod po intervenci, a vzhledem k tomu, že endovaskulární intervence neřeší primární příčinu, doporučují někteří autoři chirurgický výkon v druhé době i při úspěchu endovaskulární ­embolizace [10,11].

Chirurgické řešení je metodou první volby u pacientů v hypovolemickém šoku, dále při neúspěšné endovaskulární intervenci či při recidivě krvácení po embolizaci. Chirurgicky může být krvácení řešeno buď ligací příslušné arterie [9], nebo resekcí poškozené části arterie, přilehlé pseudocysty či části pankreatu [2]. O rozsahu chirurgické intervence zatím neexistuje konsenzus, vzhledem k nízkému výskytu krvácení z pseudoaneurysmat není dostatek klinických studií.

Závěr

V našem případě se jednalo o krvácení střední intenzity, které nevedlo k rozvoji hemoragického šoku a díky včasné diagnostice bylo možné volit endo­vaskulární řešení. Chirurgické řešení bude zvažováno v závislosti na dalším vývoji základního onemocnění.

Ruptura pseudoaneurysmatu viscerálních arterií je vzácnou, ale velmi závažnou komplikací chronické pankreatitidy, a je třeba na ni pomýšlet u těchto pacientů v diferenciální diagnostice bolestí břicha a anemizace. U hemodynamicky stabilních pacientů má endovaskulární terapie vysoké procento úspěšnosti, i když procento recidiv krvácení zůstává vysoké. V některých případech je definitivním řešením problému, v jiných poskytuje čas na přípravu k chirurgickému řešení.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

MUDr. Adam Houska
Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha
adam.houska@gmail.com