Jsme připraveni na další centralizaci endoskopických metod?

V souvislosti se specializací jednotlivých podoborů gastroenterologie a hepatologie se v posledních letech v odborné veřejnosti diskutuje o přínosech další centralizace některých metod gastro­intestinální endo­skopie. Uvedené téma bylo opakovaně řešeno na výboru i plenárních schůzích České gastro­enterologické společnosti, zatím bez jednoznačného závěru. Centralizace má přirozeně ekonomické i odborné dopady, a proto ji nelze vnímat pouze v jednom z těchto rozměrů. Cílem následujícího sdělení je přispět k odborné diskuzi na toto téma a přinést i některé nové pohledy na problematiku.

Nespornými a často zmiňovanými výhodami centralizace jsou koncen­trace nemocných s obtížnými výkony u omezeného počtu terapeutických endo­skopistů, úspory při pořizování nákladného přístrojového vybavení a rychlejší implementace nových léčebných metod v prostředí endo­skopických center. Dalšími přínosy mohou být předpokládané nižší riziko komplikací některých endo­skopických metod a zlepšení vyjednávacích pozic s plátci péče. V některých oborech (kardio­logie, traumatologie, onko­logie) k uvedené centralizaci již v minulých letech došlo a až na výjimky se jednalo o centralizaci ve velkých fakultních nemocnicích.

V naprosté většině nefakultních nemocnic v ČR včetně pracoviště autora jsou nemocní s gastroenterologickými diagnózami hospitalizováni na interních a chirurgických odděleních, případně gastroenterologicky profilovaných jednotkách působících v rámci těchto dvou základních oborů. Postavení gastro­intestinální endo­skopie v nemocnicích je přes někdy ne­výhodné nastavení úhrad obvykle velmi významné. Vynutily si ho jednak reálná potřebnost endoskopických výkonů pro nemocné a rovněž aktivní přístup endoskopistů k řešení klinických problémů. Některé nemocnice se v péči o nemocné s gastro­intestinálními a jaterními chorobami postupně profilují a tento náš vývoj kopíruje dlouhodobé trendy v sousedním Německu a Rakousku. S touto odbornou profilací jsou spojeny i dlouhodobé investiční plány a personální strategie zdravotnických zařízení. V současném úhradovém systému, který směřuje k systému DRG u hospitalizovaných, je také velmi významná platba nemocnice za vyžádaný endoskopický výkon. Uvedená platba totiž může vést i k tomu, že nemocní s gastroenterologickými diagnózami budou na pracovištích bez vlastní pokročilé terapeutické endo­skopie považováni za ekonomicky méně výhodné. Překlady většiny nemocných s nutností pokročilého endoskopického zákroku typu ERCP k hospitalizaci do fakultních nemocnic jsou zcela mimo realitu. V případech, kdy plátcům péče stanoviskem odborné společnosti poskytneme důvody, proč některé endo­skopické výkony mimo centra nehradit, tak toho jistě v současné obtížné ekonomické situaci rádi využijí. Osobně jsem ale přesvědčen, že pokud gastro­intestinální endo­skopie nebude silná na úrovni středně velkých nemocnic, zásadně se zhorší péče o interní a chirurgické pacienty. Dalším logickým důsledkem bude i celkové snížení zájmu mladých lékařů o náš obor.

Základním předpokladem racionální centralizace je objektivní znalost současného stavu. V této oblasti máme v České republice v gastro­intestinální endoskopii značné rezervy. V současnosti nelze z veřejně dostupných zdrojů zjistit, s jakou četností jsou endoskopické výkony prováděny na jedno­tlivých pracovištích. Nelze také zjistit četnost komplikací výkonů na endoskopických jednotkách. Celkové výsledky péče nejsou systematicky sledovány v registrech. Publikační činnost na odborných fórech zahrnuje soubory nemocných jen z některých pracovišť, a proto chybějící data logicky nemůže nahradit. Centralizace endoskopických metod má i významné rozdíly způsobené geo­grafickou dostupností péče. Situace ve Středočeském kraji s centrálně uloženou Prahou se jistě bude odlišovat od příhraničních regionů České republiky, mezi které patří kraj, ve kterém působí autor tohoto sdělení. V gastro­enterologii a hepato­logii je také klíčová role některých nefakultních pracovišť (např. IKEM), která v určitých segmentech poskytují péči pro nemocné z celé České republiky.

Lepší situace je u systému kvalifikací lékařů-endoskopistů pro jednotlivé léčebné metody. Existuje transparentní systém funkčních licencí ČLK a zavedená síť školicích endoskopických pracovišť. Vztah školitele a školence je v oborech medicíny s vyšším podílem manuální činnosti vždy velmi silný a udělení funkční licence není považováno za formalitu. Držení příslušné licence je rovněž základní podmínkou zdravotních pojišťoven pro nasmlouvání endoskopického výkonu.

Terapeutická endoskopie se dynamicky rozvíjí a je obtížné v čase říct, zda se dříve vysoce technicky náročná metoda nestane poměrně rychle široce aplikovaným standardem. V poslední dekádě došlo k uvedenému jevu například u některých metod endo­skopické mukózní resekce, které jsou ku prospěchu našich nemocných v současnosti úspěšně prováděny na řadě nefakultních endoskopických pracovišť. Některé metody terapeutické endoskopie se zase přirozeně vyvíjejí pouze v několika centrech na základě reálných potřeb naší populace (radio­frekvenční ablace dysplastického Barretova jícnu (RFA), endoskopická submukózní disekce (ESD), per­orální endoskopická myotomie (POEM) apod. Je tedy zřejmé, že jistá centralizace výkonů probíhá přirozeně bez nutnosti zásahů odborné společnosti. Jsem také pevně přesvědčen o tom, že každý endo­skopista chce provádět svou práci dobře v zájmu svých pacientů a součástí toho je i správné odeslání komplikovaného nemocného na vyšší pracoviště.

Myslím si, že Česká gastroentero­logická společnost a Endoskopická sekce ČGS by před případnými dalšími kroky v centralizaci endoskopických metod měly postupovat následovně:

1. Zjistit objektivní stav, počty prováděných výkonů na jednotlivých pracovištích a zavést centrální registr komplikací a výsledků léčby.
2. Podporovat a dále rozvíjet systém funkčních licencí ČLK pro jednotlivé (i nové) endoskopické metody.
3. Na základě zjištění objektivních dat vytvořit systém srovnání (benchmarkingu) jednotlivých pracovišť, který povede jednak k přirozené regio­nální cen­tralizaci některých výkonů a současně ke zdravému tlaku na zvýšení kvality na všech sledovaných pracovištích.

Centralizace péče, která nebude vycházet ze znalostí současného stavu endo­skopické péče v jednotlivých regio­nech České republiky, může bohužel gastrointestinální endo­skopii i celý náš obor gastroenterologie a ­hepatologie významně poškodit.

Autor je primářem Beskydského Gastrocentra, interního oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku a členem výboru Endoskopické sekce ČGS.

MUDr. Petr Vítek, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

El. Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

vitek@kolonoskopie.cz