Správná odpověď na kvíz

Ischemické postižení tlustého střeva a terminálního ilea

V průběhu operačního výkonu sice chirurg popsal mírné postižení transverza a terminálního ilea změnami typickými pro Crohnovu chorobu (zejména přerůstání tuku na serózu střeva), celkový nález ale pro těžkou Crohnovu chorobu nesvědčil. Větší část střeva měla stěnu jemnou, nebyly přítomny zvětšené lymfatické uzliny. Histologické vyšetření resekátu pak ukázalo skutečnou příčinu rozsáhlých ulcerací, které byly místem masivního krvácení do střeva: rozsáhlé ploché vředy byly doprovázeny fibrohyalinními změnami submukózní vrstvy a zejména množstvím organizovaných trombů v drobných arteriolách. Perikolické lymfatické uzliny byly atrofické. Nález tedy svědčil pro ischemické postižení tlustého střeva a terminálního ilea.

Diskuze

Mezi komplikace Crohnovy choroby spojené s akutním průběhem onemocnění počítáme toxické megakolon (je-li postiženo tlusté střevo), perforaci střeva a masivní krvácení [1]. Jde o poměrně vzácné situace, nicméně ve většině případů vyžadují tyto komplikace chirurgický výkon. Masivní krvácení má u nemocných s CN nejčastěji původ v hlubokých vředech, na jejichž spodině dochází k arozi větší cévy s následnou krvácivou komplikací. V praxi je tento nález nejčastěji pozorován u nemocných s recidivou onemocnění v ileokolické anastomóze a neoterminálním ileu. Predilekčním místem jsou vředy v anastomóze, které jsou nejčastějším místem masivního krvácení. Difuzní krvácení ze sliznice postižené těžkým zánětem je méně časté a objevuje se spíše u pacientů s ulcerózní kolitidou.

Ischemická kolitida je nejčastější formou ischemického postižení trávicí trubice [2]. Postihuje v naprosté většině případů (90 %) starší osoby (nad 60 let), častěji jsou postiženy ženy. Její klinická manifestace je značně různorodá od lehkých, spontánně odeznívajících střevních obtíží až po těžké a komplikacemi (perforace či masivní krvácení) doprovázené projevy. Příčina ischemické kolitidy zůstává ve většině případů neodhalena, zcela ojediněle lze identifikovat okluzi příslušného cévního zásobení. Převažující část případů tvoří nemocní s neokluzivním postižením krevního zásobení tračníku, za nejčastější příčinu je považována hypoperfuze střeva. U většiny nemocných proto angiografické vyšetření mezenteriálního cévního řečiště (CT angiografie) neprokáže významné změny. Ischemická kolitida může vést ke vzniku ulcerací, v těchto případech dochází k časté záměně za idiopatický střevní zánět.

Při retrospektivním pohledu na průběh onemocnění u naší pacientky lze identifikovat řadu okolností typických právě pro ischemickou kolitidu (a naopak, neobvyklých pro idiopatický střevní zánět). Již na počátku akutních obtíží dominovala v klinickém obrazu rychle se rozvíjející bolest břicha – tento symptom je typický pro střevní ischemii, u nemocných s CN je vídán méně často, obvykle je příčinou střevní obstrukce. Onemocnění v průběhu hospitalizace prakticky nereagovalo na vysoké dávky kortikoidů a po dvou týdnech od přijetí se navíc objevilo těžké krvácení do střeva. Druhá ataka krvácení o několik dnů později si pak vyžádala urgentní chirurgický výkon, při němž sice mírné změny typické pro CN chirurg popsal, diskrepance mezi tíží krvácení a minimálními změnami na střevě však byla zjevná. Vysvětlením byl nakonec histologický nález, který diagnózu ischemické kolitidy jednoznačně potvrdil. O její příčině lze, tak jako ve většině případů, jen spekulovat. CT angiografie neprokázala změny na cévním řečišti, laboratorní vyšetření vyloučilo přítomnost vrozené koagulopatie se zvýšeným sklonem k tromboembolizmu. Vzhledem k tomu, že akutním obtížím pacientky předcházelo několikatýdenní zvýšení počtu stolic, lze předpokládat, že i v tomto případě sehrála hypoperfuze tračníku v rozvoji střevní ischemie klíčovou roli.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Lighthouse, Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha 7

mbortlik@seznam.cz