Zpráva o II. European Colorectal Cancer Days: Brno 2013 – co dnům předcházelo a co bude následovat

Ve dnech 26.–27. dubna se v Brně konal „II. European Colorectal Cancer Congress“, akce vymykající se běžnému formátu odborných akcí, která si zaslouží mimořádnou pozornost. Odvíjí se od aktivity europoslance RNDr. Pavla Poce, který uchopil téma nádorového screeningu v rámci svého politického angažmá a dosáhl neobyčejného úspěchu s ještě větším potenciálem. Připomeňme zásadní politický úspěch podle bruselských měřítek – jeho deklarace o potřebě screeningu kolorektálního karcinomu dosáhla potřebných většinových hlasů v europarlamentu nutných ke schválení v druhém nejkratším čase vůbec po deklaraci ekologického obsahu, což svědčí: a) o důležitosti tématu, b) o kvalitě zpracování a c) o podpoře, které se dr. Pavel Poc v europarlamentu těší. Tento úspěch se promítá do možnosti finanční podpory řady programů se screeningem spojených. Program kongresu navázal na několik setkání domácích aktivistů screeningového programu, která se uskutečňují v Jihlavě, a proto se tato skupina nazvala Jihlavskou ini­ciativou. Prvním úmyslem euro­poslance Poce bylo iniciativu založit, po nějakou dobu stimulovat a následně její vedení předat někomu ze screeningových odborníků. Naštěstí se tak nestalo – nutně nesourodý tým různých specialistů nemůže vést žádný z nich, aniž by vyvolal dohady o usurpaci programu vyúsťující následně v jeho drolení. Ano, tým zabývající se problematikou s celospolečenským přesahem musí vést politik už jen proto, že má dveře otevřené i v nejvyšších politických a podnikatelských kruzích. Brněnský kongres byl uspořádán, z povahy zamýšlených cílů dosáhnout celospolečenského vnímání problému a podpory boje proti němu, jako setkání všech zájmových skupin. Zúčastnili se jej významní euro­poslanci (Alois Peterle, bývalý premiér Slovinska), domácí politici a vysocí úředníci (R. Onderka, primátor Brna, J. Běhounek, viceprezident asociace regionů ČR, F. Polák, náměstek MZ), představitelé Evropské spojené gastroentero­logie (UEG; R. Stockgrüber, L. von Karsa, J. F. Riemann), zástupci pacientských organizací i představitelé angažovaných specializací. Přes pozvání se jej nezúčastnili reprezentativní zástupci zdravotních pojišťoven.

Významným momentem akce bylo načasování, které předchází implementaci organizovaného screeningu, tj. písemnému zvaní kandidátů scree­ningu. To by mělo být zpočátku hrazené z prostředků Evropské unie a v případě úspěchu z vlastních zdrojů. Jedná se o velmi složitou agendu, která musí vyhovovat řadě požadavků včetně bezpečnosti osobních údajů a legislativě vůbec. Zvaní konkrétně budou provádět zdravotní pojišťovny systémem, který vytváří expertní skupina pod vedením doc. Ladislava Duška z brněnského Institutu biostatiky a analýz. Věřme, že systém zohlední bohaté zahraniční zkušenosti. Neočekává se, že by organizované zvaní jednorázově zvýšilo návštěvnost endoskopických jednotek, protože je zjevné, že koloskopie se zejména při kontrolních vyšetřeních nadužívají. Systém zvaní bude nezávislý na screeningu jiných malignit (F. Polák).

Následující řádky nebudou výčtem jednotlivých prezentací, ale reakcemi na nejvýznamnější či nejzajímavější z nich.

O vývoji německého screeningu referoval J. Riemann. Je vždy obtížné implementovat jednotný systém ve velkých zemích už jen proto, že jednotlivé oblasti jsou značně autonomní. Ani v Německu se většina populace dosud screeningu nepodrobila a počet koloskopií odpovídá přibližně našim číslům. Se zahájením organizovaného, tedy jednotně zvaného screeningu se počítá v nejbližší době, zásadním krokem bylo sjednocení legislativy. Jednotná analýza screeningu dosud chybí, takže prof. Rie­mann byl sice schopen doložit počet screeningových vyšetření, nikoli však průměrnou čekací dobu na screeningovou koloskopii. Tu přítomní odborníci považovali za kritický moment screeningu. Měla by trvat nejdéle čtyři týdny, jinak akceptace podstatně klesá. Přítomnost prof. Riemanna vůbec ilustrovala korektnost a zaujetí německého medicínského prostředí. Pro mladší je třeba připomenout, že prof. Rie­mann byl vedle Lutze, Hagenmüllera, Ottenjana a dalších jedním z plejády generace německých endoskopistů, kteří rozvinuli moderní endoskopické metody. Vedle prof. Classena byl také jeden z prvních, kteří ovládli endo­skopickou papilo­sfinkterotomii. Byl po léta přednostou gastroententerologické kliniky v Ludwigshafenu a v posledních letech se stal jedním z protagonistů screeningového programu. Po odchodu do důchodu v plné svěžesti a poté, co dostal řadu nabídek, se rozhodl přijmout tu od Spolkového ministra zdravotnictví a stal se poradcem pro univerzitní medicínu obecně a screening zvlášť. Z titulu této funkce se prof. Riemann zúčastnil brněnské akce přesto, že ve stejnou dobu probíhala v Berlíně jistě velkolepá oslava čtyřicátého výročí první papilosfinkte­rotomie, možná poslední, které se mohl, vzhledem k věku generace prof. Classena, aktivně zúčastnit. Příběh v našich podmínkách těžko představitelný.

Prof. Ricciardiello prezentoval výsledky italského screeningového programu. Ani zde není organizace jedno­duchá, jak svědčí velký rozdíl v akceptaci zvaní, která činí na severu země přibližně 45 %, zatímco na jihu 25 %. Zajímavé byly i prezentace dalších zemí. V Turecku je počet certifikovaných gastro­enterologů přibližně stejný jako u nás a úroveň péče je pochopitelně velmi různorodá. Obecně jsou v jižních zemích vyšetření stolice považována za bytostně nečistá a většina populace je odmítá. Prim. Šachlová oznámila založení Sekce preventivní onkologie při České onkologické společnosti a opakovala známou skutečnost, že dosáhnout na specifickou úhradu preventivních vyšetření je u jiných odborností snazší. Je jistě potěšující, že se ke screeningu hlásí tolik společností a zájmových skupin, je však obtížné určit, kdo vlastně nese hlavní odpovědnost.

Ve své prezentaci jsem zopakoval jistě známé, avšak stále opomíjené skutečnosti. Cílem našeho snažení je obecně snížit zátěž onemocnění kolorektálním karcinomem. Screening je jedním z prostředků, chybí ovšem registry hereditárních syndromů. Paradoxně se tak přednostně věnujeme těm, kteří jsou ohroženi méně. Riziko kolorektálního karcinomu je vysoce individuální. Jeho hlavními kategoriemi jsou vlivy komunitní, etnické, socio­behaviorální a genetické. Následné rizikové faktory zvyšují riziko kolorektálního karcinomu každý přibližně o 50 % a více: rodinná zátěž (více jedinců, do 60 let), mužské pohlaví, metabolický syndrom, kouření a alkoholizmus. Skutečností je, že osobám se zcela různým rizikem se dostává stejné screeningové péče. Dalším problémem je fakt, že domácí definice screeningu se liší od definice Evropské unie. Domácí definice vylučuje veškeré osoby s rodinnou zátěží, které se ovšem nestávají kandidáty na zařazení do registrů, a tím ze systému prevence zcela vypadávají. Evropská definice zahrnuje do screeningu celou populaci s výjimkou hereditárních syndromů a nespecifických střevních zánětů. Důsledkem nejednotné definice je to, že hlásíme daleko menší počet screeningových vyšetření, než podle eurounijních parametrů provádíme. Osobně jsem pro individualizaci scree­ningu např. takto: za každý „rizikový“ bod počátek scree­ningu o dva roky dříve: mužské pohlaví, postižený rodinný příslušník do 60 let, kuřáctví, alkoholizmus a metabolický syndrom. Návrh vzbudil nesouhlasnou reakci europoslanců, pro které je politická korektnost mantrou. Prof. Rie­mann na to překvapivě prohlásil, že v Německu se plánuje zahájit screening mužů o pět let dříve než u žen.

Mimořádně významná informace proběhla kuloáry. Rami Sharon z izraelské laboratoře referoval o zcela novém pohledu na screening. Koeficient vyplývající z analýzy běžného hematologického vyšetření (krevní obraz a železo) má srovnatelnou prediktivní hodnotu jako vyšetření stolice na okultní krvácení. Analýzu by bylo možné provádět i retrospektivně bez jakékoli další zátěže pro většinu nemocných. Předběžné výsledky jsou impresivní, zbývá test validovat na různých populacích.

Podstatnou část odborného programu moderoval prof. Reinhold Stock­grüber. Jedná se o světoběžníka, který pracoval vedle rodného Německa ve Švédsku, Nizozemsku, USA a Itálii. V současnosti je předsedou Public Affairs Committee při UEG a v bruselském parlamentu odvedl vedle euro­poslance P. Poce při zohlednění kolorektálního karcinomu nesmírně významný kus práce. Přednášel a brněnský program moderoval s velkým zaujetím a nejvyšší profesionalitou.

Zbývá jen zopakovat, že brněnský kongres byl ve vývoji screeningu kolorektálního karcinomu velmi významným milníkem. Oficiálně bylo deklarováno zahájení programu adresného zvaní. Dosavadní výsledky boje proti kolorektálnímu karcinomu v České republice stejně jako uspořádání jedinečné akce vzbudily velké mezinárodní uznání. Vrcholným úspěchem a třešničkou na dortu by bylo ustanovení centra nádorového screeningu jakožto oficiálního orgánu Evropské unie v ČR. Je jen škoda, že se kongresu nezúčastnilo více gastroenterologů a onkologů. Vrcholné uznání zasluhují zejména hlavní organizátoři akce, euro­poslanec dr. Pavel Poc a doc. Ladislav Dušek, ředitel Institutu biostatistiky a analýz v Brně.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz