Oddelenie digestívnej endoskopie Univerzitnej polikliniky Agostina Gemelliho v Ríme: niekoľko postrehov zo študijného pobytu

Unitá Operativadi Endoscopia Digestiva Chirurgica del Policlinico Universitario Agostino Gemelli (slovensky Oddelenie digestívnej endoskopie Univerzitnej polikliniky Agostina Gemelliho) je súčasťou fakultnej nemocnice Katolíckej univerzity Najsvätejšieho srdca v Ríme, ktorú pápež Ján Pavol II. nazval aj „Tretím Vatikánom“ (pozn.: druhým je letné sídlo pápeža Castel Gandolfo). Pápež totiž strávil v tejto nemocnici veľa času. V roku 1981 tu bol urgentne operovaný pre strelné poranenie žalúdka a ruky, ktoré utrpel pri pokuse o atentát na jeho osobu. Potom bol v nemocnici Gemelli operovaný a liečený ešte viac krát. Nemocnica nesie meno svojho zakladateľa lekára, psychológa a františkánskeho kňaza Augustína Gemelliho, ktorý založil a bol tiež prvým rektorom najväčšej privátnej univerzity v Európe, Universitá Cattolica del Sacro Cuore (Katolíckej univerzity Najsvätejšieho Srdca) v Miláne. Endoskopické pracovisko sa však v povedomí endoskopistov a gastroenterológov celého sveta spája predovšetkým s menom jeho ria­diteľa profesora Guida Costamagna, bývalého prezidenta Talianskej spoločnosti digestívnej endoskopie (SIED) a Európskej spoločnosti gastrointestinálnej endoskopie (ESGE). Profesor Costamagna nie je len lídrom tohto pracoviska, ale aj jeho dušou. Jeho kľukatá profesionálna cesta od všeobecnej chirurgie k endoskopii prepletená množstvom zahraničných skúseností je akoby vrytá do atmosféry a všetkého, čo sa na pracovisku deje. Profesor Costamagna sa najskôr venoval všeobecnej chirurgii a chirurgii tráviaceho traktu. Jeho profesionálny život zmenil študijný pobyt v Belgicku, kde sa pod vedením profesora Michela Cremera (jeho učiteľa, ako ho sám nazýva) začal venovať endoskopii a obzvlášť ERCP. Je však nutné podotknúť, že profesor chirurgiu vlastne nikdy ani neopustil. Je stále aktívnym laparoskopickým chirurgom. Po návrate do vlasti sa mu podarilo vybudovať pracovisko, ktoré si vydobylo renomé popredného endoskopického pracoviska v Európe a aj za jej hranicami. Endoskopisti tu sú chirurgovia, gastroenterológovia alebo nezriedka sú špecializovaní v oboch odboroch. Jednotlivé medicínske odbornosti sa tu prelínajú a navzájom dopľňajú tak, aby tvorili kompaktný systém. Medzi jednotlivými odbormi sa nehľadajú hranice, ale skôr prieniky a to, čo ich spája.

Jedným z profesorových životných kréd je „Naučiť (v endoskopii) každého všetko“. Jeho presvedčenie a chuť učiť a odovzdávať skúsenosti aj ďalej sa akoby zhmotnili, keď v roku 2003 založil pri Katolíckej univerzite v Ríme Európske endoskopické tréningové centrum (EETC), a to ako jedno z prvých svojho druhu vo svete. EETC je dnes už oficiálnym tréningovým centrom ESGE a Svetovej gastroentero­logickej a ­endo­skopickej organizácie (­WGO-WEO). V centre EETC, ktorého sídlo a vlastná budova sa nachádza v ­areáli fakultnej nemocnice, je operačná sála s piatimi endoskopickými stanovišťami. Na ex vivo prasačích endo­skopických simulátoroch (Erlangen active simulator for interventional endoscopy – EASIE) môžu frekventanti trénovať široké spektrum endoskopických metód. Do konferenčnej miestnosti v centre je možné naživo prenášať aj výkony z poli­kliniky. Počty zorganizovaných kurzov pre lekárov a zdravotné sestry v endoskopii v EETC je už dnes možné počítať na stovky. 11. mája tohto roku, čo je deň po ukončení Endo Live Roma 2013, sa v EETC centre oslavuje okrú­hle 10. výročie jeho vzniku. Ako inak, tréningom endoskopických metód na prasačích modeloch.

Samotné pracovisko ­digestívnej endo­skopie pozostáva z navzájom prepojených endoskopických sál pre gastro­skopiu, kolonoskopiu, echoendo­skopiu, ERCP, enteroskopiu a z lôžkovej časti. Denne sa tu vykoná priemerne 60 endoskopií a ročne asi 1 200 ERCP vy­šetrení. Už na prvý pohľad tu zaujme počet lekárov pri ERCP vyšetrení. Pri každom ERCP je prítomný jeden alebo nezriedka aj dvaja anestezio­lógovia (v prípade ak je jeden z nich ešte bez špecializácie). Vyšetrenie vykonávajú vždy minimálne dvaja kvalifikovaní endoskopisti. Často sú však pri vyšetrení prítomní až traja endo­skopisti. Nie je zriedkavosťou, že práve ten najskúsenejší z nich nemá v ruke endoskop, ale manipuluje vodičom či iným inštrumentom. Vo vedľajšej miestnosti sleduje výkon často ešte štvrtý endoskopista, ktorého prvým kontaktom s ERCP je dokumentácia a archivácia správ a snímok. Za zmienku stojí aj pozícia pacienta pri ERCP. Vo väčšine prípadov leží pacient pri ERCP vyšetrení na chrbte. Pozícia pacienta na ľavom boku alebo na bruchu býva uprednostňovaná len u pacientov po resekčných výkonoch na žalúdku. Endoskopisti tohto pracoviska na základe vlastných skúseností tvrdia, že výhodou pozície na chrbte je vyššia miera pohodlia pre pacienta a tiež efektívnejší manažment priechodnosti dýchacích ciest. Tringali et al z pracoviska prof. Costamagna v prospektívnej štúdii sledovali pri ERCP čas potrebný na vizualizáciu papily, obtiažnosť a úspešnosť kanylácie, epizódy vykľznutia endo­skopu do žalúdka, dľžku procedúry, epizódy brady- a tachykardie, desaturácie a komplikácie u 120 pacientov, ktorých randomizovali do skupiny ležiacej na chrbte a do skupiny s pacientmi ležiacimi na bruchu. Vyšetrenie vykonával buď skúsený endoskopista alebo začiatočník. Medzi oboma skupinami nebol zistený žiaden rozdiel v miere úspešnosti procedúry a ani vo výskyte komplikácií, a to bez ohľadu na skúsenosť endoskopistu [1]. V štúdii s takmer identickým dizajnom, ale s menším počtom pacientov však dospeli k presne opačnému záveru Terruzzi et al [2]. Autori udávajú, že ERCP u pacienta v pozícii na chrbte je technicky náročnejšie a je spojené s vyšším rizikom vzniku nežiaducich kardiorespiračných epizód (41 % u pacientov ležiacich na chrbte vs 6 % u pacientov ležiacich na bruchu, p = 0,039). Domnievam sa, že s ohľadom na skúsenosti Costamagnovej skupiny je pozícia pacienta na chrbte na zváženie minimálne u intubovaných pacientov, u ktorých sa ERCP vykonáva v celkovej anestézii. Predišlo by sa tak obracaniu pacienta po intubácii na brucho a tiež problémom s ventilovaním pacienta ležiaceho na bruchu. Ďalšou osobitosťou pracoviska je relatívne nízka miera pre rozhodnutie zaviesť nazobiliárnu drenáž. Nazobiliárnu drenáž tu zavádzajú už pri minimálnych pochybnostiach o dosiahnutí dostatočnej priechodnosti či toalety žlčových ciest a cholangiogram kontrolujú na druhý deň. Takmer pravidelne ju zavádzajú aj po extrakcii všetkých stentov pri multiplestentingu benígnych po­operačných striktúr a cholangiogram po 24 až 48 hod je jedným z kritérií vhodnosti ukončenia tejto liečby [3].

Zo širokého spektra endoskopických liečebných metód vykonávaných na pracovisku musím spomenúť perorálnu endoskopickú myotómiu pri achalázii (POEM). Už v roku 2012 Costamagna et al referovali o POEM u 11 pacientov s achaláziou [4]. Výkon bolo možné technicky dokončiť u 10 z 11 pacientov, u všetkých s dobrým klinickým efektom a bez komplikácií. V roku 2013 bola už POEM vykonávaná na pracovisku takmer pravidelne u 1–2 pa­cientov týždenne (do februára 2013 ich vykonali celkovo 55). Pozorovať profesora, ktorý je počas procedúry absolútne koncen­trovaný na endoskopický obraz a anatomické detaily v ňom, je naozaj zážitok.

Vďaka správnej centralizácii pacientov sa na pracovisku vykonáva často aj divertikulotómia Zenkerovho divertiklu. Preferovanou a už takmer výhradne používanou je metóda divertikulotómie s použitím divertikuloskopu, ktorá je efektívnejšia a predovšetkým bezpečnejšia ako metóda s použitím transparentného capu [5]. Nie je možné opomenúť ani endoskopickú submukóznu disekciu (ESD), ktorá sa na pracovisku vykonáva stále častejšie. Bol som svedkom viacerých ESD v žalúdku, ale aj v kolorekte. Používajú tu rôzne druhy inštrumentov. Posledne Homma et al v multicentrickej štúdii poukázali na efektivitu a bezpečnosť disekčného noža SB knife Jr. (Sumitomo Bakelite, Tokyo, Japonsko) pri ESD kolorektálnych lézií [6]. Inštrument pripomína malé nožnice, ktorých všetky časti sú až na malú reznú plochu čepelí izolované. Prúd tak reže „bezpečne“ len v tejto časti. SB knife Jr. začali používať pri ESD v kolorekte aj na pracovisku prof. Costamagna a prvé skúsenosti s jeho použitím sú veľmi sľubné. Disekcia s použitím SB knife Jr. je relatívne rýchla a bezpečná. Podľa toho, čo som videl, sa domnievam, že SB knife Jr. by mohol byť pri disekciách v kolorekte veľmi užitočným nástrojom.

V tejto súvislosti si dovolím krátku reflexiu. Ako môžeme očakávať, že digestívna endoskopia na Slovensku bude držať krok s tou svetovou? Veď na našich endoskopických pracoviskách máme často problém aj s bazálnym vybavením, nehovoriac o niečom takom, ako sú nože na ESD. Situácie ako napríklad tieto sú celkom bežné: „Tento inštrument poisťovňa neprepláca a ten, čo máme, už skoro nefunguje, použijeme ho ešte?“, alebo „Dnes Vás nemôžeme vyšetriť, lebo sa nám pokazil jediný endoskop, ktorý máme“. V Ríme takéto problémy nemajú, to však neznamená, že by s endo­skopickými prístrojmi alebo akcesóriami plytvali. Práve naopak, platia tam prísne ra­cionálne pravidlá. A to je presne to, čo chýba u nás – možnosť rozhodnúť sa racionálne. A tak endoskopujeme a liečime s tým, čo máme. Môžem zodpovedne povedať, že snaha nám nechýba. Sme nútení improvizovať. Takáto cesta však nevedie nikam, rozhodne nie k napredovaniu odboru. Nevyhnem sa dojmu, že všetko sa u nás deje akosi živelne, chýba systém. Endo­terapiu robí ten, koho nemocnice či iné zdravotnícke zariadenia doslovne tolerujú, lebo ten, kto za súčasného stavu vytvára z ekonomického pohľadu vždy „stratu“. Tak sa pýtam: Kedy nastane ten správny čas, keď budeme môcť v spoločnosti otvoriť dialóg o reálnej cene endo­skopie a preplácaní endo­skopických výkonov zdravotnými poisťovňami? Lebo tá správna chvíľa už nenastala naozaj dlho. V tomto kontexte nás určite o to viac poteší pred nedávnom zverejnená správa o narastajúcom majetku zdravotných poisťovní.

Ale teraz späť tam, kde je atmosféra iná, kde už tieto kroky spravili, alebo aspoň vykročili podľa všetkého tou správnou cestou. Atmosféru okrem už spomenutej vysokej profesionality a naozaj komplexného záberu endoskopického pracoviska v Gemelli dokresľuje aj množstvo frekventantov z rôznych častí sveta, návštevy zástupcov firiem s prototypmi nových endoskopických inštrumentov v rukách, ale aj vôňa espressa, ktoré tu v prestávkach medzi výkonmi chutí naozaj „ta­liansky“. No a v neposlednom rade charakterizuje toto pracovisko tím milých, veselých a priateľských ľudí s veľkou chuťou pomôcť pacientom, podeliť sa o svoje skúsenosti s inými a s odhodlaním posúvať obor digestívnej endoskopie stále vpred. Pán profesor a celý tím, gratulujem a ďakujem! Som rád, že naše pozvanie prijali a že si na Slovensko-českom gastroenterologickom kongrese v Bratislave tento rok budeme môcť vypočuť aj prezentáciu autorov z tohto obdivuhodného pracoviska. Teším sa na stretnutie!

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 5. 5. 2013

Přijato: 13. 5. 2013

MUDr. Branislav Kunčak

Klinika vnútorného lekárstva II, FNsP

Nové Zámky

Slovenská 11/A, 940 34 Nové Zámky

branislav.ku@gmail.com