Kvíz – případ z klinické praxe

Akutní komplikace Crohnovy choroby u 55leté pacientky

Popis případu

U pacientky narozené v roce 1957 byla r. 1987 diagnostikována Crohnova choroba postihující především tračník s mírným postižením terminálního ilea. Vedle střevních symptomů se opakovaně manifestovaly mimostřední příznaky, především iridocyklitidy a periferní artralgie a artritidy. V průběhu léčby se vyvinula kortikodependence, pacientka netolerovala thiopuriny. Dlouhodobě byla ve stabilizovaném stavu při léčbě budesonidem v dávce 6–9 mg denně. V prosinci 2009 byl pro relaps onemocnění podán infliximab, po třetí infuzi se manifestovala akutní alergická reakce, a byla proto převedena na adalimumab. Po roční terapii tímto preparátem došlo ke ztrátě odpovědi, a nemocná byla proto v květnu 2011 zařazena do klinické studie, během níž byla aplikována antiintegrinová protilátka.

Od poloviny ledna 2013 se stav nemocné mírně zhoršil, měla 3–4 řídké stolice, bolesti břicha, zhubla 2 kg. Na počátku března se dostavila pro akutní zhoršení – dva dny trvající intenzivní bolesti v celém břiše s maximem v obou podžebřích, udávala nauzeu, ale nezvracela. Měla šest řídkých stolic bez krve, neměla teploty. Bylo provedeno urgentní sonografické vyšetření, které svědčilo o zánětlivém postižení tračníku v oblasti mezi jaterním ohbím a sestupným tračníkem, pravá polovina tračníku byla značně distendována plynem. Laboratorní nález ukázal vysokou hodnotu CRP (104 mg/l).

Pacientka byla týž den hospitalizována na specializovaném gastroenterologickém pracovišti s dostupností chirurgické péče. Při přijetí byla oběhově kompenzována, hodnota TK byla 130/100, pulzová frekvence 83 a tělesná teplota 36,7 °C. Objektivní nález ukazoval mírně vzedmuté břicho s lehkou difuzní palpační bolestivostí, bez hmatné rezistence či jiných patologických změn. Laboratorní parametry potvrzovaly aktivitu zánětu (CRP 115 mg/l), hodnoty krevního obrazu a základních biochemických parametrů (urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, GMT) byly normální. CT břicha potvrdilo zánětlivé změny na pravé i levé polovině tračníku se ztluštěním stěny vzestupného tračníku a mírným zesílením stěny terminálního ilea. Nebylo patrno pneumo­peritoneum, nebyly žádné známky svědčící pro přítomnost abscesu.

Pacientka byla léčena kombinací metylprednizolonu 60 mg i.v. a antibiotik (ciprofloxacin a metronidazol, rovněž i.v.). Počáteční mírné zlepšení bylo po deseti dnech komplikováno významným krvácením ze střeva, pacientka proto podstoupila koloskopické vyšetření. V jeho průběhu byly nalezeny mnohočetné vředy, místy hluboké a plazivé, v terminálním ileu, vzestupném a také příčném tračníku, krvácení během výkonu přítomno nebylo (obr. 1). Nicméně po další atace masivní enterorhagie s prekolapsovým stavem o pět dnů později a při současném poklesu hladiny hemoglobinu na 73 g/l byl indikován urgentní chirurgický výkon. Při operaci bylo nalezeno tlusté střevo vyplněné krví, na příčném tračníku a terminálním ileu byly chirurgem popsány mírné změny typické pro Crohnovu chorobu – přerůstání tuku na serózu střeva a mírné ztluštění stěny. ­Perioperační koloskopií byl potvrzen rozsah vředových lézí zjištěný předchozí koloskopií a byla provedena subtotální kolektomie s ponecháním pahýlu rekta a vyvedením terminální ileostomie.

V pooperačním období byl stav nemocné komplikován protrahovanou pooperační atonií střeva a plicním infektem. Po intenzivní metabolické a nutriční terapii byla dimitována v dobrém stavu v polovině května 2013 domů. Překvapující nález ukázalo histologické vyšetření resekátu tlustého střeva a terminálního ilea, které nepotvrdilo domněnku o akutním relapsu Crohnovy choroby.

Otázka: Jaká byla příčina akutního zhoršení stavu nemocné, které si vyžádalo chirurgické řešení?

Správná odpověď a komentář na str. 227