Vyjádření ke zpětné vazbě na program adresného zvaní ke kolorektálnímu screeningu

Vážený pane primáři,

děkujeme za Vaše kritické zhodnocení každodenní klinické praxe ve screeningu kolorektálního karcinomu (KRK), na které si dovolujeme zareagovat. Národní program screeningu KRK v ČR probíhá téměř 14 let a od roku 2006 jsou k dispozici zcela přesná data o jeho průběhu a organizaci. Efektivitu programu lze také nepřímo hodnotit z dat Národního onkologického registru. Na základě těchto informací je možné dokladovat nesporný pozitivní přínos programu, a to jak z hlediska ovlivnění individuálních osudů našich spoluobčanů, tak i z pohledu populačního.

Od ledna 2006 do března letošního roku bylo provedeno 134 834 preventivních kolonoskopií (screeningová a primární screeningová kolonoskopie), u 45 353 vyšetřených (33,6 %) byl odstraněn adenom a u 5 118 pacientů (3,8 %) byl diagnostikován karcinom (64 % ve stadiu I a II). Zároveň došlo ke snížení mortality na KRK v roce 2010 (nejaktuálnější údaj) v porovnání s rokem 2000 (začátek programu) o 517 úmrtí (4 508 vs 3 991).

To vše v podmínkách oportunního nastavení programu, bez výraznější podpory ze strany státní exekutivy. I tak bylo docíleno účasti 25,8 % (rok 2012) cílové populace. Aby byl dopad programu ještě vyšší, byl nutný přechod na populační screening, tak jak je uvedeno v evropských doporučeních (minimální pokrytí programem 45 %, ideální však 65 %).

Proto byl připraven projekt adresného zvaní organizovaný Ministerstvem zdravotnictví ČR (MZ) a financovaný ze zdrojů Evropské unie. Tento projekt jsme podporovali, nicméně od počátku jeho přípravy (od roku 2010) jsme upozorňovali zástupce MZ na možný kapacitní problém. Navrhovali jsme také jeho řešení, tedy zavedení odbornosti Screening kolorektálního karcinomu (screeningová odbornost), jejímž obsahem by byly kolonoskopické výkony včetně následných výkonů a jejich proplácení nad rámec regulace. Šlo o stejné podmínky, které byly uznány pro další dva populačně významné screeningové programy, screening karcinomu prsu a screening karcinomu děložního čípku, které jsou také zahrnuty do adresného zvaní. Šlo tedy pouze o vyrovnání podmínek tak, aby byly shodné s těmito screeningovými programy.

Tyto naše návrhy však byly opakovaně, bez jasného vysvětlení ze strany MZ odmítány. Po mnoha jednáních se podařilo docílit úhrady mimo regulaci u screeningové kolonoskopie (SK) a primární screeningové kolonoskopie (PSK). Místo screeningové odbornosti byly z rozhodnutí MZ od počátku tohoto toku realizovány dva nové výkony: 15032 (polypektomie u SK a PSK) a 15034 (biopsie u SK a PSK), ovšem hrazené v rámci regulace.

Toto alternativní řešení jsme však nemohli akceptovat. Proto jsme v úsilí o získání screeningové odbornosti vytrvali a se změnou ve vedení MZ došlo k pozitivnímu vývoji.

Na jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ dne 15. května 2014 byl i díky osobní podpoře náměstka ministra zdravotnictví, prof. MUDr. J. Vymazala, DrSc., odsouhlasen vznik nových výkonů v rámci odbornosti Screening kolorektálního karcinomu, která dostala číslo 195.

Vznikly tedy čtyři nové výkony (došlo ke změnám názvů tak, aby odpovídaly realitě, a dále k rozštěpení původní SK a PSK na negativní a pozitivní):

• 15101 – TOKS – pozitivní screeningové kolonoskopie – nález negativní (úprava 15101, dříve SK),
• 15103 – TOKS – pozitivní screeningová kolonoskopie – nález pozitivní (nový výkon),
• 15105 – screeningová kolonoskopie – nález negativní (úprava 15105, dříve PSK),
• 15107 – screeningová kolonoskopie – nález pozitivní (nový výkon).

Výkony následné po preventivních kolonoskopiích byly nasdíleny tak, aby se mohly vykazovat pod novou odborností 195:

• 15440 – odběr bioptického mate­riálu při endoskopii,
• 15950 – polypektomie endoskopická,
• 15475 – endoskopická mukózní resekce (EMR) a odstranění přisedlých polypů,
• 15445 – použití videoendoskopu při endoskopickém výkonu à 10 min.

Dále byly zrušeny tyto výkony:

• 15032 – polypektomie u screeningové či primární screeningové kolonoskopie (bude vykazováno sdíleným kódem 15950 – polypektomie endoskopická),
• 15034 – odběr biologického materiálu při screeningové a primární screeningové kolonoskopii (bude vykazováno sdíleným kódem 15440 – biopsie).

V elektronické databázi výkonů MZ byly vytvořeny registrační listy (RL) nových výkonů, byla přidána odbornost 195 do RL následných výkonů a byl zanesen návrh na zrušení RL dvou nadbytečných výkonů.

RL nových výkonů jsme vytvořili z parametrů stávající kolonoskopie (15404), nicméně jsme prosadili navýšení jak času výkonu, tak i nositele výkonu, obojí o 10 minut. Argumentem byla administrativní zátěž spojená se zadáváním informací do Registru preventivních kolonoskopií. Tím došlo k navýšení ocenění jak výkonu (na 880 bodů, nárůst o 126 bodů), tak i režie (na 245 bodů, nárůst o 51 bodů), celkově jde tedy o 1 124 bodů (navýšení o 177 bodů).

Je nutné si však uvědomit, že závěry pracovní skupiny mají doporučující charakter a že screeningová odbornost musí být schválena ve veřejném zájmu ministrem zdravotnictví a v dohodovacím řízení úhrada výkonů mimo paušální platbu. V této záležitosti probíhají jednání s čelními představiteli MZ.

Zároveň proběhlo dne 11. 6. 2014 jednání s náměstkem ředitele pro zdravotní péči Všeobecné zdravotní pojišťovny MUDr. JUDr. Petrem Hoňkem, který přislíbil proplacení všech endoskopických výkonů spojených se screeningem kolorektálního karcinomu provedených v roce 2014 mimo paušální platbu.

Tato platba (a stejně tak i screeningová odbornost) se týká pouze Center pro screeningovou kolonoskopii (Centra). Centra musí vykazovat adekvátní kvalitu poskytované péče. To je určeno parametry, které jsou uvedeny ve Věstníku MZ a zahrnují mimo jiné vykázání minimálně 50 preventivních kolonoskopií za kalendářní rok. Při splnění podmínek obdrží Centra akreditaci od MZ, která je potvrzena certifikátem zaslaným z MZ a na základě kterého je uzavřena smlouva se zdravotními pojišťovnami. Akreditaci je nutné v pravidelných intervalech obnovovat (reakreditace).

Právě reakreditace způsobila některým Centrům obtíže s proplácením výkonů v roce 2014. Většina Center měla akreditaci do 31. 12. 2012. Během roku 2013 bylo přechodové období, kdy bylo možné zažádat o reakreditaci (celý rok). To však učinil jen zlomek Center. Od 1. 1. 2014 začala být akreditace striktně vyžadována zdravotními pojišťovnami. Tento problém se eskaloval v březnu letošního roku, proto byl na zasedání Komise pro screening KRK aktualizován seznam Center a byly vytvořeny příslušné certifikáty, které však byly ministrem zdravotnictví podepsány a následně rozeslány z MZ až koncem května 2014. Seznam Center je uveřejněn na webových stránkách MZ (http://www.mzcr.cz/Odbornik//dokumenty/seznam-poskytovatelu-doporucenych-k-provadeni-screeningove-kolonoskopie_9155_3.html).

Věříme, že naše úsilí o získání screeningové odbornosti (a tedy důstojného ohodnocení práce všech zapojených gastroenterologů) bylo maximální, jak jen to je ve stávajících podmínkách českého zdravotnictví možné.

Tento krok považujeme za historicky významný, podobně jako když po spuštění Národního programu screeningu KRK bylo obnoveno a posíleno přístrojové vybavení 120 endoskopických pracovišť zúčastněných v programu účelovými investicemi v celkové hodnotě 240 milionů Kč, což byl jeden z faktorů celkového zvýšení úrovně digestivní endoskopie v ČR.

Při kalkulování registračních listů výkonů v rámci nové screeningové odbornosti jsme byli nuceni vycházet z podmínek pro diagnostickou kolonoskopii. Ukazuje se však, že endoskopické výkony jako takové jsou podhodnoceny. Věříme, že vznik screeningové odbornosti bude novým impulzem k přehodnocení ocenění endoskopických výkonů v celé šíři.

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

předseda Komise pro screening KRK MZ ČR

místopředseda Výboru ČGS ČLS JEP

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

předseda Výboru ČGS ČLS JEP

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.

člen Komise pro screening KRK MZ ČR