Biologická nerovnováha – súčasť ekonomickej krízy

Kongres biologickej psychiatrie má tradičnú štruktúru. S najväčším záujmom sú vždy vyhľadávané plenárne prednášky, lebo sú vždy prezentované poprednými odborníkmi v danej téme a vždy prinášajú najnovšie informácie.

Plenárne prednášky

Prvou plenárnou prednáškou v nedeľu 28. 6. bola prednáška prof. H. J. Möllera (Mníchov, BRD). Názov znel apelatívne: „Od klinických štúdií k návodom na liečbu založenej na dôkazoch“. Podal prehľad najdôležitejších väčších štúdií zaoberajúcich sa liečbou schizofrénie a depresie. Uviedol, že dvojito-slepé randomizované multicentrické predregistračné štúdie neodzrkadľujú celkom klinickú realitu. Na druhej strane tzv. pragmatické klinické štúdie majú často metodologické nedostatky. Rečník uviedol, že obe štúdie sú potrebné, avšak v návodoch na terapiu (guidelines) je potrebné viac zohľadniť aj individuálnu klinickú skúsenosť pacientov aj psychiatrov. Möller navrhol aj spresniť a sprísniť jednotlivé úrovne evidencie.

Druhú plenárnu prednášku v pondelok 29. 6. predniesol prof. Peter Whybrow (USA). Bola to veľmi podnetná a originálna prednáška. Hneď v úvode mal zvolanie „Homo economicus is not homo sapiens“ Uviedol, že človek, čím rýchlejšie dostane odmenu (a dokonca bez väčšej námahy), tým má následne menej racionálne rozhodnutia. Teda odmena a limbický systém prevažujú nad kortexom. Okrem iného poznamenal, že tento rozpor je aj podkladom dnešnej ekonomickej krízy. Citoval Adama Smitha, jedného zo zakladateľov modernej ekonomickej teórie: „Sebaregulácia trhu je na jednej strane závislá od individuí (tí sú motivovaní sebaláskou) a na druhej strane sociálnymi faktormi (najmä sociálnym sentimentom). Sebaláska čerpá podnety z pudov a inštinktov, je determinovaná pocitom odmeny a vlastne limbickým systémom. Tu je hlavná dopamínergická inervácia. Sociálny sentiment vzniká na pozadí observácie, imitácie, je to už naučené chovanie. Rozhodujúci je tu frontálny kortex a teda serotonínergická inervácia. V posledných desaťročiach sme svedkami opätovného narušenia rovnováhy v prospech sebalásky (dopamínu a limbického systému) a v neprospech sociálnych faktorov (teda serotonínu a kortexu). Tieto biologické nerovnováhy sú v pozadí ekonomických kríz. Človek totiž chce byť stále viac a viac odmeňovaný (žiť nad pomery, zadlžovať sa, nadmerne konzumovať...).

Nové technológie vytvárajú tzv. „rýchly nový svet“ (internet, mobilné spojenie....). V tomto rýchlom svete rýchlo narastá ponuka zbytočností. Tak napríklad v USA je na trhu 1260 druhov šampónov, 2000 druhov krémov, ale len 175 druhov športových topánok. Sebaláska vedie k pseudostarostlivosti o seba, k obezite, k zvýšeným výdavkom na zdravie.

Ľudia pritom nemajú čas spať. V roku 1960 spalo 40,8 % občanov USA 8 a viac hodín denne, v roku 2001 už len 23,5 %. Tým sa zvyšuje hladina ghrelinu, čo vedie k zvýšenému apetítu. Mení sa aj produkcia interleukínov, čo má proinflamačný vplyv. Podľa Whybrowa je potrebné nielen z ekonomických dôvodov dostať do rovnováhy sebareguláciu a sociálnu reguláciu. Je to totiž aj výsostná biologická a medicínska potreba človeka.

Tretiu plenárnu prednášku mala Nora Wolkow (USA). Zaoberala sa neurobiológiou voľby a sebakontroly z hľadiska adiktológie. Jej prednáška čiastočne nadväzovala na prednášku Whybrowa, len mala špecifickejšie zameranie.

Štvrtá plenárna prednáška v stredu 1. 7. bola značne teoretická. Ray Dolan (UK) v názve viac sľuboval, než reálne poskytol: „Emócia, rozhodovanie a psychopatológia“. Poučil poslucháčov, že existuje Pavlovove podmieňovanie, potom inštrumentálne podmieňovanie, ale aj kombinácia oboch, teda pavlovovského a inštrumentálneho podmieňovania. Tieto mechanizmy sa zúčastňujú aj na formovaní a vyhasínaní symptómov. Mňa osobne táto prednáška ničím nezaujala.

Inak to bolo v posledný deň, vo štvrtok 2. 7. prednášal Lars Farde (Štokholm). Farde poznamenal, že človek má 20 500 proteínov, ktoré kódujú gény. Polovina z nich je v mozgu. V portfóliu firiem je 473 proteínov, len 120 je však na trhu. Len 10 % z nich má tak malé proteíny (300-500), že sa dajú dať do použiteľnej farmakologickej podoby. Karolinska institutet, kde prednášateľ pôsobí, vyvinula 13-15 použiteľných ligánd (t.j. 1/3 použiteľných ligandov vo svete). Autor sa podieľal na výskume napríklad proteínov sérotonínových receptorov (5HT 1B, 2A...).

V závere svojej prednášky informoval o ligande, s ktorým teraz experimentujú. Viaže sa na D1 receptor. Podľa ich PET štúdie sa u tejto látky zvýšila väzba na D1 receptor pri kognitívnom tréningu.

Ako vidno zo stručného prehľadu, organizátorom sa podarilo vybrať veľmi vhodných prednášateľov pre plenárne prednášky. Boli podnetné, preto boli aj hojne navštevované. Niektorí prednášatelia vzbudili ozaj veľmi živú diskusiu.

Nefiremné sympóziá

V nedeľu 28. 6. sa sympózium pod vedením Pletnikova a van Osa (obaja boli aj prednášatelia) zaoberalo interakciami medzi génmi a okolím. Sympózium bolo zaujímavé, ale pre negenetika menej zrozumiteľné. Zdá sa však, že interakcie medzi génmi a okolím sú komplikovanejšie, než sa to zdalo ešte pred krátkou dobou.

29. 6. som bol na zaujímavom sympóziu o behaviorálnych závislostiach (addictive gambling, buying, computing,...). Referovať budem o ňom na inom mieste (časopis Alkoholizmus a drogová závislosť).

Veľmi zaujímavé bolo sympózium o psychopatológii v stredu 1. 7., presnejšie o vzťahu neurobiológie a psychopatológie. Musalek (Viedeň) hovoril všeobecne o vzťahu neurovied a humanitných disciplín a mieste psychopatológie v tomto vzťahu. Zdôraznil potrebu interdisciplinárnej kooperácie. Gaebel (BRD) sa v prednáške zaoberal tzv. funkčnou psychopatológiou. Aké dáta sa dajú použiť na diagnostiku v psychiatrii? Sú to znaky (markery), symptómy, priebehové charakteristiky a potom aj laboratórne, psychologické a psychofyziologické nálezy. V závere sa zaoberal kategoriálnym a dimenzionálnym prístupom v psychopatológii. Zielasek (BRD) sa zaoberal tzv. modulmi mozgu. V roku 1983 Američan Jerry Fodor vydal monografiu s názvom „The modularity of mind“. Podľa neho moduly sú funkčné (nie anatomické) časti mozgu. Neskôr sa táto teória potvrdila funkčnými vyšetrovacími metódami (napr. fMRI). Mozog má 5 modulov. Každý z nich má svoje charakteristiky- dĺžku „cesty“ (signálu?) a vytvorenie klastrov.

Dĺžka „cesty“ s dĺžkou prebiehajúcej choroby sa zvyšuje, a tým sa vysvetľuje prítomnosť negatívnych symptómov u schizofrénie. Druhý faktor (klastre) s dĺžkou choroby klesá, napr. u schizofrénie aj v dôsledku liečby neuroleptikami. Podobné práce sa už objavili aj o Alzheimerovej demencii a ADHD. V poslednej prednáške Larach (Santiago de Chile) hovorila o poruche sociálnej kognície u schizofrénie, čo je podľa nej jadrový príznak schizofrénie. To vedie k sociálnej izolácii, sociálnym deficitom, stigmatizácii. Potvrdilo sa to aj experimentálne - schizofrenici majú deficit v poznávaní tvárí a emócií. Tento deficit sa dá zlepšiť tréningom, čo dokázal Gaebel s kolektívom.

Špeciálne sympózium sa zaoberalo auditívnymi halucináciami. Woodruff (UK) poukázal na to, že pri auditívnych halucináciách, ako aj pri reálnom vnímaní hlasu, sa aktivujú rovnaké oblasti temporálneho kortexu. Podľa prednášateľa pri auditívnych halucináciách sa môže temporálny kortex aktivovať sám. Zoznámil publikum s vlastnými experimentmi. Aplikoval raz pokojný podnet (zvuk pláže) a raz nepokojný podnet (hluk diaľnice). Napriek tomu, že oba podnety mali rovnakú hlučnosť 65 dB, tak nepokojný podnet sa vnímal subjektívne intenzívnejšie a aktivoval aj väčšiu oblasť v temporálnom kortexe aj u zdravých dobrovoľníkov aj u schizofrenikov. Potom pustil tie isté zábery (pláž, diaľnica), ale bez zvuku. Halucinujúci schizofrenici počuli diaľnicu, ale nie pláž. Teda pokojný podnet je protektívny, potláča halucinácie! Diederen (NL) porovnávala cerebrálnu aktivitu pred a počas halucinácií. Pri akustických halucináciách je aktivovaný postupne stredný a vrchný temporálny gyrus bilaterálne, spodný frontálny gyrus bilaterálne, ale aj talamus a inzula. U pravákov je viac vyznačená aktivácia v pravej hemisfére. Plaze (F) zase poukázala, že pri auditívnych verbálnych halucináciách, ktoré majú aj priestorové charakteristiky, sa okrem temporálneho kortexu aktivuje aj spodná časť parietálneho kortexu.

Večer 1. 7. sympózium venovalo pozornosť katatónii. Pierre Thomas (F) v úvode pripomenul, že pohľad na katatóniu sa mení od 70. rokov minulého storočia. Klasicky sa chápala katatónia len ako súčasť schizofrénie, pritom katatonické symptómy sa vyskytujú pomerne často u afektívnych aj u organických porúch. Liečba neuroleptikami sa opúšťa. Väčšinou sú liekom voľby benzodiazepíny a potom ECT. Terapeutický efekt sa v poslednej dobe preukázal aj u zolpidemu. David Cohen (F) na svojom pracovisku za 10 rokov (1993 - 2004) nazbieral 35 prípadov katatonických pacientov v detskom a adolescentnom veku (12 - 18 rokov). Sledoval ich potom priemerne 4 roky. 19 pacientov bolo pôvodne diagnostikovaných ako katatónna schizofrénia, 8 ako depresívna porucha s katatónnym syndrómom, 5 ako bipolárna porucha s katatónnym syndrómom, ako organické katatónie boli hodnotené 3 prípady. Pri druhom sledovaní narástol počet katatónych schizofrénií na 20, z 13 afektívnych porúch zostalo pri pôvodnej diagnóze len 9, z 3 organických len 2. Zaznamenal 3 úmrtia ( z toho 2 suicídiá) a 4 pacienti sa stratili. Mortalita bola 60násobne vyššia ako v rovnako starej populácii! Olivier Cottencin (F) podal prehľad súboru konzílií s katatónnym syndrómom. V jeho súbore konzílií sa katatónny syndróm vyskytoval u 1,82 %. Najčastejšie v súvise s nejakým neurologickým ochorením a potom metabolickým ochorením. Posledný prednášateľ Northoff (BRD) poukázal na to, že pri katatónii ide o zníženie denzity GABA-A receptorov. Preto sú účinné benzodiazepíny a zolpidem.

Samozrejme na podujatí, ktoré mapuje hranice biologickej psychiatrie,nemohlo chýbať sympózium o transkraniálnej magnetickej stimulácii (TMS). Bolo v posledný deň kongresu 2. 7. Úvodnú prednášku mal Abraham Zangen (Izrael), držiteľ patentu pre hlbokú TMS z Weizmannovho inštitútu. Referoval o úspešných pilotných štúdiách s použitím hlbokej TMS u pacientov s rezistentnou depresiou ako aj s posttraumatickou stresovou poruchou. V príprave je veľká multicentrická štúdia (súbor má byť vyše 250 pacientov s rezistentnou depresiou). Má prebehnúť v USA, Izraeli, Nemecku a Kanade. V nasledujúcej prednáške sa Rado (USA) zaoberal markermi pozitívnej terapeutickej odpovede u TMS (nižšia anxieta, nižší vek, ženy v premenopauzálnom veku a pod.). Khedr ( Egypt) skúšala s pomerným úspechom TMS u pacientov s tinitom alebo neuropatickou bolesťou. Janicak (USA) v závere zhrnul doterajšie skúsenosti s TMS.

Zámerne som vynechal referovanie o psychofarmakologických sympóziách. O jednom by som sa však zmienil (tiež bolo posledný deň 2. 7.). Frank Tarazi (USA) referoval o novinkách. Uviedol, že pred niekoľkými týždňami FDA registrovala prekvapivo iloperidon pre schizofréniu a v registračnom pokračovaní je asenapin, antipsychotikum s účinkom na 5HT 2C a 2A receptory. Riva (Taliansko) prezentoval dôkazy smerujúce k podpore názoru, že atypické antipsychotiká majú pozitívny vplyv na neuroplasticitu cez neurotrofické faktory (BDNF a P-CREB). Shahid (Glasgow, UK) priniesol najnovšie poznatky o tom, že nové antipsychotikum asenapin podnecuje neuroplasticitu pomocou väzby na 5HT7 receptory.

Firemné sympóziá

Drobným prejavom ekonomickej krízy je aj menší záujem firiem o kongresy. Na tomto kongrese sa to prejavilo tým, že len 3 firmy mali svoj stánok, ako aj tým, že bolo naplánovaných na 5 dní kongresu len 7 firemných sympózií.

Firma Sanofi-Aventis mala sympózium o farmakologii spánkových pomalých vĺn. Luppi (Lyon, Francúzsko) referoval o fyziológii a biochémii pomalých spánkových vĺn. Pomalé vlny, ktoré sú charakteristické pre non-REM fázy spánku, sú generované v malom jadre nad optickou chiazmou (nucl. ventrolateral preopticus). Z jadra vychádzajú spoje s inhbičným GABA trannsmitérom. Pokračoval Maquet (Liege, Belgicko), ktorý je riaditeľom cyklotrónového výskumného strediska. Podľa neho sa donedávna non-REM fázy považovali za fázy mozgového pokoja. Svedčí preto pokles cerebrálneho metabolizmu, ako aj pokles cievneho prekrvenia. Súčasne ale v tom čase sa dá zachytiť na mozgu rytmická oscilácia nízkej frekvencie a vysokej amplitúdy. Predovšetkým na báze mozgu, v hipokampe a vo frontálnom kortexe. Pomocou pokusu s priestorovým učením človeka jeho skupina preukázala následne vysokú aktivitu v oblasti hipokampu. Podľa neho fáza hlbokého spánku s pomalými vlnami v niektorých oblastiach je sprevádzaná zvýšenou aktivitou, čo svedčí pre spracovanie čerstvých infomácií v hipokampe. Podľa ďalšieho prednášateľa Borna (Lubeck, Nemecko), ktorý realizoval pokusy so zdravými dobrovoľníkmi, v spánku s pomalými osciláciami dochádza k dlhodobému ukladaniu stôp, tzv. deklaratívnej pamäte. Dijk (Guildford, UK) potom toto sympózium uzavrel poznámkami viac zameranými na kliniku. Podľa doterajších zistení zníženie zastúpenia spánku s pomalými vlnami je časté u depresie. Redukcia tohto typu spánku (napr. hypnotikami skupiny Z) vedie k zníženej aktivite a výkonnosti cez deň. Niektoré novšie látky ako GABA-A modulátory (gaboxadol) alebo 5HT2A antagonisty (seganserin, eplivanserin) podporujú spánok s pomalými vlnami. Skúšajú sa u insomnie.

Sympózium Lundbecku sa venovalo depresii. Leonard (Írsko) pripomenul, že antidepresíva sú úspešné v liečbe depresie, ale nie u všetkých pacientov. Existujú aj ďalšie mechanizmy ovplyvnenia depresie než len zmeny hladiny monoamínov. U pacientov s depresiou a po suicídiu sa zistilo, že v mozgu je pokles proteínu p11. SSRI (aj escitalopram) zvyšujú koncentráciu p11 v kortexe. Podľa neho ide o ďalší mechanizmus antidepresívneho pôsobenia (p11 sa viaže na kalcium a spôsobuje neznáme celulárne zmeny). Katona (Londýn, UK) poukázal na to, že je málo randomizovaných klinických štúdií s SSRI u starších ľudí (viac ako 65 rokov). Gorwood a spol. (2007) nedávno dokázali efekt escitalopramu u starších pacientov aj v kontinuačnej liečbe a prevencii relapsu. Posledný rečník Mc Intyre (Toronto, Kanada) hovoril o optimalizácii liečby depresie.

Vývesky

Na konferencii program zapĺňali aj vývesky. Bolo ich hodne v 51 blokoch, odhadom išlo podľa programu asi o 1000 vývesiek. Avšak nie všetky aj boli skutočne vyvesené, podľa môjho odhadu 20 % vývesiek sa neprezentovalo. Chcel by som sa zmieniť len o dvoch zo Slovenska a z Česka. Nábělek, Jenčová a Demiánová (Banská Bystrica) sa venovali subjektívnemu hodnoteniu antipsychotickej liečby. Kvalita života bola lepšia u pacientov s nižším skóre v PANSS a SARS, taktiež u pacientov liečených atypickými antipsychotikami. Vohlídka, Anders a Pecen (Basingstoke, Praha) v súbore 251 pacientov s mániou porovnávali parametre liečby olanzapínom v monoterapii a v kombinácii s antikonvulzívami alebo lítiom. V oboch skupinách došlo k poklesu CGI. V druhej skupine sa vyskytovala častejšie komedikácia anxiolytikami a hypnotikami.

Ako vidno, 9. svetový kongres biologickej psychiatrie priniesol veľa zaujímavých tém a niekedy aj nových poznatkov. Výhodou bolo aj výrazné potlačenie komerčných a úzko firemných záujmov v inak bohatom programe. Kongres dokázal, že hodnotný program sa dá aj urobiť pri malej angažovanosti farmaceutických firiem.

Prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc.

Psychiatrická klinika LF UK a FN, Bratislava