NÁDORY ASOCIOVANÉ S EPILEPSIÍ

Neoplastické léze představují 20–30 % nálezů v mozkové tkáni resekované pro refrakterní epilepsii. Nádory asociované s epilepsií vykazují několik společných charakteristik. Jedná se obvykle o dobře diferencované, pomalu rostoucí nádory s nízkou proliferační aktivitou, s nízkým maligním potenciálem, povrchově, kortikálně či subkortiálně lokalizované, nejčastěji charakteru smíšených glioneuronálních nádorů, často se vyskytující současně s poruchami kortikálního vývoje.

1.

Popis: Smíšený glioneuronální tumor tvořený četnými neuronálními elementy s cytonukleární variabilitou, ojediněle s přítomností dvojjaderných buněk, s marginací Nisslovy substance a elementy gliálními s mírnými cytonukleárními atypiemi, fokálně četnými eozinofilními granulárními tělísky a mikrokalcifikacemi, bez mitotické aktivity. Na pozadí v rozsahu léze jemná vaskulární síť, perivaskulárně s lymfoplazmocelulárními plášťovými infiltráty a depozity hemosiderinu. Ložiskově je patrná CD34 imunoreaktivita neuronálních elementů. Proliferační index Ki-67 nepřesahuje 1 %.

Diagnóza: Gangliogliom, WHO grade I. 

Gangliogliomy představují nejčastější nádory asociované s epilepsií, obvykle lokalizované v temporálním laloku a diagnostikované u dětí a mladých dospělých. Jedná se o solidní či cystické neuroepiteliální nádory, dobře diferencované, pomalu rostoucí, složené z neoplastických zralých gangliových buněk samostatně (velmi vzácné gangliocytomy) či častěji v kombinaci s neoplastickými gliálními buňkami (gangliogliomy). Gangliocytomy a většina gangliogliomů jsou klasifikovány jako grade I nádory. Velmi vzácně se mohou vyskytnout gangliogliomy s anaplastickými rysy v gliové komponentě odpovídající grade III neoplazii. Kritéria pro grade II gangliogliomy nejsou dosud jednoznačně stanovena, takto klasifikovány jsou gangliogliomy s cytonukleárními atypiemi a zvýšenou proliferační aktivitou v gliové komponentě. Neuronální elementy obvykle vykazují atypickou morfologii buněčného těla, vyskytují se buňky dvoj- i vícejaderné a buňky s marginací Nisslovy substance. Neuronální komponenta gangliogliomu exprimuje markery neuronální diferenciace (např. neurofilamenta, NeuN, synaptofyzin) a současně je v 70–80 % gangliogliomů pozitivní CD34. Variabilní je vzhled GFAP pozitivní gliové komponenty, která obvykle připomíná fibrilární astrocytom či pilocytární astrocytom, ale může mít i oligondendrogliální morfologii. Pro gangliogliomy je dále typická nápadná kapilární síť a kolem cév lokalizované perivaskulární kulatobuněčné zánětlivé infiltráty. Ložiskově se vyskytují i kalcifikace a ve většině případů bývají identifikována i Rosenthalova vlákna a granulární eozinofilní tělíska. Prominující fibrilární matrix může být mikrocysticky transformovaná a obsahovat mukoidní substance. Mitózy jsou vzácné a proliferační index Ki-67 obvykle nepřesahuje 2 %.

2.

Popis: v povrchové části kortexu zachycena low grade neoplazie naznačeně nodulární struktury, tvořená monomorfními elemety oligodendroglia-like typu. Architektonika zčásti kompaktní, zčásti mikrocystická, s příměsí neuronálních buněk v mikrocystách. V menším rozsahu zastiženy sloupcovité formace tzv. specifických glioneuronálních elementů. V rozsahu tumoru jemná kapilární síť a v okolí mikrokalcifikace. Neuronální elementy exprimují NeuN. Proliferační index Ki-67 nedosahuje 1 %.

Diagnóza: Dysembryoplastický neuroepiteliální tumor (DNET), WHO grade I. 

DNET představuje benigní, typicky v supratentoriálním kortexu lokalizovaný glioneuronální nádor se zřejmým predilekčním postižením temporálního laloku. Bývá diagnostikován u dětí a mladých dospělých a je obvykle provázen farmakorezistentní epilepsií. Charakteristická je multinodulární stavba tumoru. V nádorových uzlech bývají identifikovány tzv. specifické glioneuronální elementy, v nichž se buňky vzhledu oligodendroglie (většinou S100 pozitivní při současné negativitě GFAP) staví podél dlouhých axonů postavených kolmo k povrchu mozku. Mezi těmito sloupci jsou v mukoidní matrix zastiženy volně uložené neuronální elementy téměř normální morfologie (tzv. floating neurons). Kromě výše uvedených komponent lze identifikovat i disperzně uložené hvězdicovité astrocyty vykazující GFAP pozitivitu. Subklasifikace na jednoduché a komplexní formy DNETu nemá klinický ani terapeutický dopad, znalost variabilní morfologie tzv. komplexních forem DNETu je však důležitá diagnosticky. Mohou být nodulárně formované i spíše difúzní, imitující konvenční gliomy. Morfologicky obvykle napodobují low grade gliomy, ale mohou vykazovat i jaderné atypie, vzácně mitózy, ischemické nekrózy či obraz imitující mikrovaskulární proliferáty. Při extenzivním blokování bývá až 80 % DNETů provázeno dysplastickou dezorganizací kortexu.

3.

Popis: převážně subkortikálně rostoucí glioneuronální nádor se dvěma zřetelně odlišnými strukturálními komponentami. Verifikována přítomnost mikrocysticky uspořádaných oblastí s tzv. specifickými glioneuronálními elementy odpovídající typické morfologii DNETu, v okrajích s četnými mikrokalcifikacemi. Současně zachyceny struktury odpovídající morfologií gangliogliomu, složeného dominantně z nádorových neuronů s bizarní morfologií jader i cytoplazmy, s marginací Nisslovy, s přítomností elementů vícejaderných, nepravidelně rozmístěných v denzní eozinofilní matrix s jemnou kapilární sítí a přítomností gliálních elementů.

Diagnóza: Kompozitní glioneuronální nádor se strukturami DNETu a gangliogliomu, WHO grade I. 

Gangliogliom i DNET představují známé výše specifikované glioneuronální nádory asociované s chronickou epilepsií a poruchami kortikálního vývoje. Raritně jsou v literatuře popsány případy kompozitních glioneuronálních tumorů, v nichž nejčastějšími komponentami jsou právě struktury DNETu a gangliogliomu, jak bylo prokázáno i v demonstrovaném případu. Výskyt těchto kompozitních glioneuronálních tumorů ukazuje na blízký histogenetický vztah těchto nozologických jednotek a možnou roli multipotentních prekurzorových buněk se schopností divergentní glioneuronální diferenciace.

4.

Popis: cystický gliální tumor s patrnou bifazickou strukturou. Kompaktnější partie s bipolárními buňkami a fokálně i Rosenthalovými vlákny alterují s myxoidními až mikrocystickými úseky tvořenými polygonálními a ojediněle i oligodendroglia-like buňkami s početnými granulárními eozinofilními tělísky. Místy výraznější nukleární pleomorfie, bez mitotické aktivity. Ve stěně cystické části tumoru agregované proliferující kapiláry a lymfoidní infiltrace. Nádorový infiltrát difúzně exprimuje GFAP při negativitě ostatních markerů (CD34, NeuN, synaptofyzinu, chromograninu, NF). Proliferační index Ki-67 nepřesahuje 1 %.

Diagnóza: Pilocytární astrocytom, WHO grade I. 

Pilocytární astrocytom je relativně dobře ohraničeným, pomalu rostoucím, často cystickým astrocytomem vyskytujícím se u dětí a mladých dospělých. Nejčastěji je lokalizován v mozečku, v blízkosti mozkového kmene, v hypothalamické oblasti a při optickém chiazmatu; může však postihovat i mozkové hemisféry a míchu. Histologicky tumor charakterizuje bifazická stavba s variabilním zastoupením oblastí kompaktně uložených bipolárních nádorových astrocytů s eozinofilními Rosenthalovými vlákny a mikrocysticky uspořádaných řídce celulárních oblastí tvořených multipolárními nádorovými buňkami provázenými granulárními eozinofilními tělísky a eozinofilními globulemi. Přítomnost zjevně degenerativních atypií a kalcifikací je v pilocytárních astrocytomech obvyklá. S diagnózou pilocytárního astrocytomu je kompatibilní i výskyt nepočetných mitóz, jaderné pleomorfie a hyperchromazie, glomeruloidních vaskulárních proliferátů, drobných nepalisádujících nekróz a dokonce i infiltrace měkké pleny. V cerebelárně lokalizovaných pilocytárních astrocytomech je častý výskyt buněk vzhledu oligodendroglie. Grade I pilocytární astrocytomy jsou stabilní i bez léčby po řadu let až desetiletí, jsou však popsány vzácné případy maligně transformovaných pilocytárních astrocytomů, které by měly být klasifikovány jako anaplastické pilocytární astrocytomy.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D.

I. patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53, 656 91 Brno

Email: marketa.hermanova@fnusa.cz