NEUROPATOLOGIE, ENDOKRINOPATOLOGIE, PATOLOGIE ORL OBLASTI...

NEUROPATOLOGIE

... pri diferenciácii malígneho gliómu od monofokálnej akútnej demyelinizácie je nápomocná aj MR spektroskopia a PET s (11)C metionínom a cholínom

Pri súčasnom trende rozhodovať o manažmente pacientov s mozgovými nádormi v medziodborových komisiách sa od nás patológov očakáva, že sa budeme orientovať v moderných rádiodiagnostických metódach, ktoré častokrát môžu výrazne uľahčiť niektoré veľmi obtiažne histopatologické diferenciálne diagnózy. Za určitých okolností môže byť oddiferencovanie malígneho gliómu od demyelinizácie veľmi problematické. Demyelinizácia občas na MR glióm verne napodobňuje, po čom býva bioptovaná a histologický obraz môže byť rovnako veľmi zradný. Reaktívne astrocyty sú niekedy “atypickejšie” ako nádorové. Makrofágy pohlcujúce materiál z rozpadnutých glií môžu byť GFAP pozitívne. Na druhej strane gliómy občas obsahujú veľké množstvo makrofágov a iných zápalových buniek, a tiež mikroglie sú CD68 pozitívne bunky. Okrem toho existujú tzv. granulárne neoplastické astrocyty, morfologický veľmi podobné makrofágom. Intratumorálne axóny v infiltrujúcich gliómoch môžu byť pomerne dobre zachované a z vlastných pozorovaní vieme, že pozitivita farbení na myelín sa v tumoroch stráca. Histopatologický obraz demyelinizácie a gliómu sa teda môže významne prekrývať, pričom nesprávna diagnóza a následné ožarovanie ložiska demyelinizácie je závažnou chybou. Odlíšenie tumoriformenej demyelinizácie a malígneho gliómu je klinicky významné a občas môže byť veľmi problematické, preto je vítaná každá modalita nápomocná v tejto diferenciálnej diagnostike.

Autori práce porovnávali metabolickú aktivitu monofokálnej akútnej demyelinizácie a malígnych gliómov s využitím MR spektroskopie, metionín PET, cholín PET a FDG PET. V súbore bolo zahrnutých 6 pacientov s tumoriformnou demyelinizáciou, 19 pacientov s anaplastickým astrocytómom a 21 pacientov s glioblastómom. 5 pacienti s demyelinizáciou boli histologizovaní, u jedného bola diagnóza stanovená na základe klinického priebehu a laboratórnych vyšetrení. Autori pozorovali v demyelinizácii signifikantne nižší pomer cholínu ku kreatínu na MR spektroskopii. Rovnako bolo v demyelinizácii na PET zachytené signifikantne nižšie vychytávanie metionínu a cholínu v patologickom ložisku oproti normálnej kontralaterálnej frontálnej kôre. PET vyšetrenie s glukózou (FDG PET) nevykazovalo významné rozdiely. Zo záverov práce vyplýva, že tumoriformná demyelinizácia a malígny glióm vykazujú signifikantné rozdiely v metabolickej aktivite. PET a MR spektroskopia môžu byť nápomocné vyšetrenia pri tejto diferenciálnej diagnóze. Autori sa v práci nezaoberajú ďalšími jednotkami, ktoré môžu histopatologicky demyelinizáciu napodobňovať, ako je ischémia či primárny lymfóm mozgu preliečený kortikoidmi.

Zdroj:

Takenaka S et al. Metabolic assessment of monofocal acute inflammatory demyelination using MR spectroscopy and (11)C-methionine-, (11)C-choline-, and (18)F-fluorodeoxyglucose-PET. Brain Tumor Pathol 2011; 28(3): 229–238.

– B. Rychlý –

ENDOKRINOPATOLOGIE

... v subjektivní klasifikaci folikulárních nádorů štítné žlázy se možná blýská na lepší časy

Je jen málo oblastí v patologii (napadají mne snad jen melanocytární afekce kůže), kde se stanovení histopatologické diagnózy zakládá v tak velké míře na arbitrárním hodnocení diagnostika. Rozlišení nádorů benigní (folikulární či onkocytární adenom), nejisté/hraniční (atypický folikulární adenom, nádory nejistého maligního potenciálu) a maligní povahy (folikulární karcinom, onkocytární karcinom, folikulární varianta papilokarcinomu) se opírá o hodnocení typických mikroskopických kritérií, jaderných rysů (pro odlišení folikulární varianty papilokarcinomu) a vztahu nádoru k pouzdru a kapsulárním cévám (pro stanovení diagnózy folikulárního/onkocytárního karcinomu).

V přehledovém článku o folikulárních tumorech štítné žlázy (1) shrnují autoři dosavadní kontroverze a ukazují, že klasické morfologické hodnocení narazilo na hranice svých možností. Nejen, že neexistuje jednota v kritériích, která by měla být uplatňována pro stanovení diagnózy (např. zatímco někteří autoři vyžadují pro stanovení diagnózy minimálně invazivního folikulárního karcinomu transkapsulární invazi, jiným postačuje i částečná invaze pouzdra), ale kritéria jsou stanovena zcela arbitrárně. Hlavním problémem u nádorů štítné žlázy je totiž absence prospektivních studií s dlouhou dobou klinického sledování, které by umožnilo posoudit, které znaky jsou skutečně spojeny s biologicky maligním průběhem onemocnění.

Vzhledem k zásadním změnám v hodnocení nádorů štítné žlázy v minulých desetiletích nelze použít retrospektivní data – změnila se nejen klasifikace nádorů (např. zavedení kategorie folikulární varianty papilokarcinomu v 90. letech 20. století), ale rovněž způsob histologického zpracování nádorů, kdy počet tkáňových bloků odebraných z nádoru se dramaticky zvýšil a u nádorů vyšetřených v minulosti tak nelze s jistotou rozhodnout, zda invaze nebyla přítomna, či zda pouze nebyla v limitovaném množství řezů zastižena.

Po přečtení výše citovaného přehledového článku shrnujícího hlavní kontroverze musí kriticky uvažujícího čtenáře nutně přepadnou pocit totálního zmaru a nihilismu. Naštěstí sami autoři zmiňují, že nové moderní metody by mohly vyřešit alespoň část diagnostických dilemat.

Jednou z takových možností je využití detekce exprese mikroRNA (miRNA). Jedná se o krátké molekuly jednovláknové RNA, která se váže na mRNA během přepisu jejích genů a tím může ovlivnit proces translace genu do cílového proteinu – funguje tedy jako regulátor exprese genů a ovlivňuje celou řadu komplexních biologických dějů, jako jsou buněčný růst, diferenciace či apoptóza. Již dříve bylo prokázáno, že některé molekuly miRNA se mohou podílet na procesu karcinogeneze. V práci Vriense a spol. (2) byly pomocí metody miRNA array identifikovány celkem 4 molekuly miRNA (miR-100, miR-125b, miR-138 a miR-768-3p), jejichž exprese byla alespoň o 5 řádů nižší v histologických vzorcích maligních thyreoidálních nádorů ve srovnání s normální tkání a/nebo benigními nádory (analyzováno bylo celkem 104 tkáňových vzorků zahrnujících celé spektrum benigních i maligních lézí štítné žlázy). miR-125b byla jedinou, jejíž exprese se lišila mezi histologickými vzorky folikulárního karcinomu a folikulárního adenomu. miR-768-3p naopak dokázala odlišit folikulární variantu papilokarcinomu od všech ostatních lézí. Diagnostická přesnost jednotlivých molekul se pohybovala v rozmezí 71 % (miR-125b při rozlišení folikulárních nádorů) až po 98 % (miR-138 a miR-768-3p pro rozlišení onkocytárních tumorů).

Při následném ověření na 125 případech histologicky konfirmovaných aspiračních cytologií s hraniční morfologií byl prokázán statisticky vysoce významný rozdíl v expresi miR-138 mezi benigními a maligními lézemi (diagnostická přesnost dosahovala 75 %, celková negativní prediktivní hodnota byla 81 %, pro podskupinu folikulárních nádorů však dosahovala 100 %).

Závěrem lze tedy konstatovat, že hledání svatého grálu v patologii štítné žlázy jistě není u konce, ale zdá se, že nové molekulárně genetické přístupy by mohly alespoň o něco objektivizovat hodnocení folikulárních tumorů, opírající se zatím o čistě subjektivní stanovisko jednotlivých expertů vycházející z jejich zkušeností.

Zdroje:

1. Livolsi VA, Baloch ZW. Follicular-patterned tumors of the thyroid: the battle of benign vs. malignant vs. so-called uncertain. Endocr Pathol 2011; 22: 184–189.

2. Vriens MR et al. MicroRNA expression profiling is a potential diagnostic tool for thyroid cancer. Cancer 2011: doi: 10.1002/cncr.26587. [Epub ahead of print]

– A. Ryška –

PATOLOGIE ORL OBLASTI

... kribriformní adenokarcinom jazyka byl rozpoznán jako nádor (malých) slinných žláz

Kribriformní adenokarcinom (KA) byl poprvé popsán plzeňskými autory (Michal et al., 1999) na souboru 8 případů v roce 1999 jako „kribriformní adenokarcinom jazyka“ a jeho původ byl s jistými výhradami odvozován od tkáně štítné žlázy v oblasti foramen coecum. V roce 2011 byla publikována další práce z pera plzeňských autorů (Skálová et al., 2011) popisující 23 nových případů tohoto nádoru, na jejímž základě je možné KA považovat za nádor (malých) slinných žláz. V minulosti byl KA nejčastěji diagnostikován jako polymorfní low-grade adenokarcinom (PLGA).

Kribriformní adenokarcinom je vzácně se vyskytující maligní nádor, který postihuje pacienty bez predilekce pohlaví v širokém věkovém rozmezí. Ačkoli se nádor vyskytuje nejčastěji na jazyku, byl popsán rovněž na patře, na tvářové sliznici a na rtu. Ve velkých slinných žlázách jeho výskyt dosud zaznamenán nebyl. Přestože u většiny pacientů bývají již v době diagnózy přítomny metastázy v krčních lymfatických uzlinách, je prognóza KA příznivá.

Nejnápadnějším mikroskopickým znakem KA je vzhled jader nádorových buněk, která výrazně připomínají jádra buněk papilárního karcinomu štítné žlázy (PTC). Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují široké spektrum markerů, zčásti odpovídajících myoepiteliálnímu fenotypu. Zvláštností je exprese proteinu p16 při negativním průkazu lidských papilomavirů (téměř ve všech případech). Negativní je v nádorových buňkách mj. průkaz thyreoglobulinu a TTF-1, což je důležité pro diferenciální diagnostiku. Ultrastrukturálně mají nádorové buňky znaky „sekrečních myoepitelií“.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba při hodnocení primárního nádorového ložiska odlišit PLGA a při hodnocení metastázy v lymfatické uzlině pak metastázu PTC. PLGA je na rozdíl od KA více architektonicky polymorfní, může obsahovat mucinózní buňky, jádra jeho nádorových buněk nepřipomínají svým vzhledem jádra buněk PTC a metastazuje pouze vzácně. Odlišení metastázy KA od metastázy PTC je vzhledem k nápadné podobnosti jader nádorových buněk v obou nádorech velmi obtížné. Podobně jako v PTC je navíc v KA prokazatelná i variabilní exprese cytokeratinu 19 a dle našich zkušeností i HBME-1. Klíčový je proto průkaz thyreoglobulinu a TTF-1, který je v PTC pozitivní, zatímco v KA zcela negativní.

Zdroje:

1. Skálová A et al. Cribriform adenocarcinoma of minor salivary gland origin principally affecting the tongue: characterization of new entity. Am J Surg Pathol 2011; 35(8): 1168–1176.

2. Michal M et al. Cribriform adenocarcinoma of the tongue: a hitherto unrecognized type of adenocarcinoma characteristically occurring in the tongue. Histopathology 1999; 35(6): 495–501.

– J. Laco –

PATOLOGIE GIT

… imunodetekce CD10 sice znázorňuje sliznici tenkého střeva, ale v terénu zánětlivých změn nemusí být tento průkaz validní

Stanovení, zda daný vzorek pochází ze sliznice tlustého či tenkého střeva, představuje rutinní a pro patologa obvykle nepříliš obtížný úkol. Situace se však může změnit v situaci, kdy hodnotíme vzorky odebrané z oblasti ileo-anální anastomózy, představující definitivní terapeutické řešení pro pacienty s ulcerózní kolitidou, kteří jsou refrakterní na ostatní způsoby léčby, či u kterých došlo k resekci tlustého střeva z důvodu rozvoje nádorových změn v rámci této nemoci. Ileo-anální anastomóza představuje napojení terminálního ilea a tvorbu ileálního rezervoáru (tzv. J-pouch) do oblasti zbytku rekta/anu. Postoperačně dochází i ke změně histologického obrazu sliznice v oblasti anastomózy, někdy až s tvorbou tzv. „hybridní“ sliznice. Záchyt zánětlivých změn této oblasti při endoskopických kontrolách může klinicky i mikroskopicky imitovat obraz ulcerózní kolitidy. Mikroskopické odlišení toho, zda zánět postihuje sliznici tenkého střeva, či zda dochází k jeho rozvoji v reziduích rektální sliznice, je klíčové pro odlišení reaktivních změn sliznice rezervoáru (tzv. „pouchitis“) od progrese ulcerózní kolitidy ve zbytku rekta; výsledek bioptického vyšetření v těchto případech ovlivňuje i způsob následné léčby.

Molekula CD10 je, kromě jiného, exprimována též v kartáčovém lemu sliznice tenkého střeva. Pozitivní detekce CD10 má potvrzovat tenkostřevní (ileální) původ částky, negativita reakce původ materiálu v tlustém střevě. Situace není bohužel takto jednoduchá, jak dokazuje citovaná práce dvou amerických patologů. Autoři studovali expresi CD10 ve 103 vzorcích (35 vzorků z oblasti tlustého střeva a 68 tenkostřevních vzorků; materiál zahrnoval celou škálu vzorků od normální tkáně, přes kolonostomie, ileostomie, různé anastomózy i vzorky od pacientů s IBD). Výše uvedený předpoklad se autorům podařilo potvrdit v tenkém střevě pouze v nezánětlivě změněné tkáni. V podmínkách zánětu autoři pozorovali fokální ztrátu exprese CD10 ve sliznici v různé míře u 20 % případů bez IBD; u IBD byla tato frekvence ještě vyšší, dosahovala až 65 %. Ztráta zbarvení byla hodnocena jako fokální, v menším počtu případů pak rozsáhlá (až 90 % epitelu se neznázornilo v průkazu CD10). Všechny studované vzorky (100 %) z oblasti tlustého střeva byly CD10 negativní.

Podle autorů detekuje CD10 normální sliznici tenkého střeva ve 100 % případů, negativní barvení v terénu aktivního zánětu však automaticky nevylučuje možnost původu bioptických vzorků z oblasti tenkého střeva, zvláště to platí pro oblast ileo-anální anastomózy.

Zdroj:

Lloyd JM, Owens SR. CD10 immunohistochemistry stains enteric mucosa, but negative staining is unreliable in the setting of active enteritis. Mod Pathol 2011; 24(12): 1627–1632.

– T. Jirásek –

PULMOPATOLOGIE

... k odlišení primárního plicního adenokarcinomu od karcinomu dlaždicobuněčného stačí jen dvě protilátky

Vzhledem k rozšiřujícím se poznatkům o nádorové biologii plicních karcinomů a zejména vzhledem k možnostem nových biologických léčiv, jejichž účinek je rozdílný pro adenokarcinomy a dlaždicobuněčné karcinomy, naléhavě stoupá potřeba zpřesnění diagnostiky těchto lézí z malých bioptických vzorků a cytologických vyšetření. Různé kombinace protilátek a histochemických vyšetření sice zpřesní diagnostiku, ovšem za cenu výrazného úbytku tkáně, které je potřeba pro další molekulárně biologická vyšetření. Tomu, že se jedná opravdu o žhavé téma, odpovídá i počet publikací na toto téma – jen za poslední rok je to přes dvacet méně či více objevných pozorování.

Na začátku roku referovali autoři z University New York (1) o vysoké míře senzitivity a specificity diagnostiky malých vzorků v porovnání s definitivním vyšetřením z resekátů při kombinaci čtyř protilátek – proti CK5/6, p63, TTF-1 a recentně objevené proteináze z rodiny pepsinových molekul napsinu A s impozantní pouze 5% diskrepancí imunohistochemické pozitivity malých vzorků u odpovídajících resekátů.

Jen o 10 měsíců později autoři z Memorial Sloan-Ketterning Cancer Center v říjnovém čísle Modern Pathology (2) referují o vysoké míře senzitivity a specificity v rozlišení podtypů karcinomu při užití kombinace pouze dvou protilátek – proti TTF-1 a p63. Své pozorování opírají o dobře statisticky provedenou analýzu 315 případů plicních karcinomů, kdy byly k dispozici jak biopsie z malého vzorku, tak i resekáty. Součástí sdělení je i algoritmus vyšetřování malých bioptických vzorků s užitím markeru TTF-1 v první linii a použitím protilátky proti p63 až v druhém kroku u případů nemalobuněčných plicních karcinomů bez možnosti rozlišení primární histogeneze. Autoři tvrdí, že na skupině 38 preoperačních malých bioptických vzorků dosáhli 100% přesnost v prediktivním určení histologického subtypu, což je ohromující, byť krajně podezřelé, ostatně stejně jako všechny absolutní výsledky...

Stejní autoři navíc porovnali soubor 101 případu plicních karcinomů, kde měli k dispozici kromě malého vzorku rovněž cytologický materiál odebraný z nádoru ve stejné době. Velmi podnětné pozorování bylo publikováno v listopadovém čísle Journal of Thoracic Oncology (3) a autoři v něm došli k 93% shodě při určení subtypu nemalobuněčného plicního karcinomu z cytologie a bioptického vzorku opět při užití podpůrného vyšetření s dvojicí protilátek právě proti TTF-1 a p63. Navíc, použití protilátek při cytologickém vyšetření bylo potřeba v méně případech než u bioptických vzorků a je tedy vyzdvihována cytomorfologická přesnost tohoto typu vyšetření. Ve čtivé diskusi obou článků autoři samozřejmě připouštějí, že užití dalších protilátek (najmě koktejlu vysokomolekulárních cytokeratinů 34ßE12, napsinu A či CK7) ještě zvýší diagnostickou jistotu a jako klíčový závěr pozorování staví kombinované vyšetření cytologické a histomorfologické.

Pro každodenní praxi pulmopatologa potýkajícího se s povětšinou minimálními vzorky často rozměrů vhodných spíše pro vyšetřování elektronmikroskopické jde o pozitivní zprávu. Redukce imunohistochemických metod na dvě výrazně spoří náklady a zejména šetří cenný materiál pro následné molekulárně biologické analýzy. Rovněž je zřejmé, že těsná spolupráce mezi plicním cytologem a diagnostikujícím histopatologem je čím dál zásadnější pro stanovení správné diagnózy. Z doporučení pro diagnózu plicních adenokarcinomů dle ATS/ERS nicméně jednoznačně plyne individualizace přístupu na každém pracovišti, proto jde jen a jen o konsenzuální multidisciplinární optimalizaci vyšetřovacích postupů na každém pracovišti tak, aby výtěžnost byla co nejvyšší a náklady co nejnižší. K radosti manažerů nemocnic tedy i zde platí, že přirozenou snahou je naplnit úsloví o málu peněz za hodně muziky…

Zdroje:

1. Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologic differentiation on biopsy specimens: Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1, napsin A, p63, and CK5/6. Am J Surg Pathol 2011; 35(1): 15–25.

2. Rekhtman N et al. Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on large series of whole-tissue sections with validation in small specimens. Mod Pathol 2011; 24(10):1348–1359.

3. Sigel CS et al. Subtyping of non-small cell lung carcinoma: a comparison of small biopsy and cytology specimens. J Thorac Oncol 2011; 6(11):1849–1856.

– R. Matěj –